PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. ABDUL MOELOEK

JL. Dr. Rivai No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG 35112

Nomor : R/ / VII. 02 / 2.1 / IX / 2019 Bandar Lampung, Oktober 2019

Lampiran :-
Perihal : Hasil pemeriksaan luka
Atas Nama TINARIA

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor Rekam Medik : 61 13 90

--------------------Yang bertanda tangan di bawah ini, Dr. Agung Lestari, dokter Instalansi Gawat Darurat
RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, atas nama tim, menerangkan bahwa atas permintaan
Visum et Repertum tertulis dari POLRI DAERAH LAMPUNG RESOR KOTA BANDAR LAMPUNG,
tanggal empat bulan Oktober tahun dua ribu sembilan belas, Nomor : R / 185 / IX / 2019 / LPG/ RESTA
BALAM yang ditandatangani oleh DEDI KARMIADI, pangkat IPDA, NRP : 69070035, jabatan KANIT
SPKT III An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR KOTA BANDAR LAMPUNG, maka dengan ini kami
sampaikan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada tanggal empat belas bulan Oktober tahun dua ribu
sembilan belas, di Ruang Instalansi Gawat Darurat RSUD Dr. H. Abdul Moeloek (RSUDAM), terhadap
korban dengan identitas :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : TINARIA--------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan -----------------------------------------------------------------------------------------
Tempat/ Tgl. Lahir : Bumi Aji, 16-10-1999 -----------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam -------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Mahasiswi-----------------------------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Rajabasa Raya Kecamatan Rajabasa Bandar Lampung-----------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keadaan Umum : Baik--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kesadaraan : Sadar penuh--------------------------------------------------------------------------------------------
Emosi : Biasa------------------------------------------------------------------------------------------------------
Luka – Luka :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pada pelipis kanan, delapan sentimeter dari garis tengah ke arah kanan, nol koma enam sentimeter
dari ujung alis bagian luar, terdapat sekumpulan luka lecet, ukuran seluas empat koma tiga
sentimeter kali dua sentimeter, ukuran terbesar satu koma empat sentimeter kali nol koma sembilan
sentimeter, ukuran terkecil nol koma empat sentimeter kali nol koma tiga sentimeter, bentuk tidak
teratur, batas tegas, warna kemerahan.-----------------------------------------------------------------------------------
2. Pada pipi, sembilan sentimeter dari garis tengah ke arah kiri, enam sentimeter di bawah alis, terdapat
luka lecet, ukuran tiga sentimeter kali satu sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tegas, warna
kemerahan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------Pada pemeriksaan seorang korban perempuan, terdapat luka lecet pada pelipis dan pipi
akibat kekerasan tumpul------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas Sumpah Dokter sesuai dengan
Lembaran Negara Nomor 350 tahun 1937-------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui,
Dokter Spesialis Forensik dan Medikolegal, Dokter pemeriksa,

1
Dr. Aberta Karolina, Sp. F.M. Dr. Agung Lestari
S.I.P. 1871/503/00037/446-SIP.F/IV.2019 NIP. 198507142010012012