PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT H.L. MANAMBAI ABDULKADIR

Jl. Lintas Sumbawa-Bima Km.5 Telp. (0371)2628077 Fax (0371)2628099
Sumbawa Besar

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : / / /2019

Berhubung dengan surat Saudara: ROMY OCTAVIAN MUNIR pangkat AJUN

INSPEKTUR POLISI SATU, NRP tujuh enam satu nol nol lima satu enam, Nomor VER garis
miring tiga tiga dua garis miring romawi sembilan garis miring dua nol satu sembilan, tertanggal dua
puluh lima september dua ribu sembilan belas, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini dokter
FATHONA MADIANA, dokter pemerintah pada Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Haji Lalu
Manambai Abdul Kadir, menerangkan bahwa kami pada tanggal Dua puluh September Dua ribu
sembilan belas pukul Delapan belas lewat lima puluh tiga menit Waktu Indonesia Tengah, telah
melakukan pemeriksaan terhadap korban dengan nomor rekam medis nol tiga satu dua enam delapan,
yang berdasarkan surat tersebut-------------------------------------------------------------------------------
Nama : ABDUL HAMID-------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------------
Umur : Enam puluh tiga tahun--------------------------------------------------------
Agama : Islam----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia-----------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pedagang-----------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan nuri gang walet nomer tiga puluh delapan, RT. Nol nol satu RW.
Nol nol tiga Kelurahan Brang bara, Kecamatan Sumbawa, Kabupaten
Sumbawa-----------------------
Hasil pemeriksaan:
a. Korban dibawa dengan penurunan kesadaran cenderung gelisah, tidak kooperatif saat ditanya
mengenai keluhan, hanya mengerang dan meronta-ronta-------------------------------------------
b. Pada korban dilakukan pemeriksaan:-------------------------------------------------------------------
 Pemeriksaan fisik: Pada pemeriksaan awal tingkat kesadaran GCS sebelas, pemeriksaan
tekanan darah, denyut nadi, dan pernapasan tidak dapat dilakukan dikarenakan kondisi pasien
yang tidak kooperatif ------------------------------------------------------------------------------
  Dalam upaya pemeriksaan tanda vital pasien, kesadaran pasien menurun menjadi GCS tiga
(koma) dan denyut nadi tidak teraba (henti jantung)---------------------------------------------
 Pemeriksaan luka-luka:-------------------------------------------------------------------------------
1) Tidak ditemukan luka luar pada pasien--------------------------------------------------------------
c. Pada korban dilakukan tindakan:----------------------------------------------------------------------------
 Resusitasi Jantung Paru------------------------------------------------------------------------------------
 Pemberian pemasangan infus, dan pemberian obat-obatan-------------------------------------------
d. Korban dinyatakan meninggal dunia pada tanggal dua puluh september dua ribu sembilan belas
pada pukul sembilan belas lewat empat puluh menit------------------------------------------------------

KESIMPULAN
Pada korban laki-laki koma berusia enam puluh tiga tahun ini koma ditemukan adanya penurunan
kesadaran yang cepat pada korban koma sehingga dicurigai adanya cedera kepala berat yang
menyebabkan kematian---------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan

Sumbawa Besar, Dua belas Oktober Dua ribu sembilan belas

Yang membuat Visum et Repertum,

dr. Fathona Madiana, MMR

NIP.19880108 201402 1 001