Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---

Halaman 1 dari 3 halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“KABELOTA”
Jln. Trans Palu-Donggala No. 1 Telp.(0457) 71892-71893 Kabonga

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

Nomor VeR ---/----/----/--/---

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa dr. Budi Hartono, dokter
umum Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan Visum dari
Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala sektor Banawa dengan Nomor
Surat Permintaan Visum: .../…/.../.../.... tertanggal sembilan belas bulan November
tahun dua ribu sembilan belas, maka berdasarkan surat tersebut dengan ini telah
dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum dibawah ini
pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota Donggala pada
pasien yang tercatat dengan nomor rekam medis 030760 dengan identitas
berdasarkan surat permintaan visum tersebut sebagai berikut: -----------------------------
Nama : Tn. F---------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------------------
Umur : tiga puluh lima tahun --------------------------------------------------
Agama : Islam ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Malonda, Kel Watusampu, Kec Ulujadi, Kota Palu ---------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor

Surat Permintaan Visum : .../ …/ XI/ 2019/ Res Sek Banawa pasien diduga
mengalami penganiayaan yang terjadi pada hari Selasa tertanggal sembilan belas
bulan November tahun dua ribu sembilan belas, sekitar pukul dua puluh satu lewat
tiga puluh menit waktu Indonesia bagian tengah.-----------------------------------------------

--------------------------------------------- PEMERIKSAAN ------------------------------------------

Berdasarkan rekam medis dengan nomor rekam medis 030760 pemeriksaan

tertanggal dua puluh bulan November tahun dua ribu sembilan belas, pukul sepuluh
nol-nol waktu Indonesia bagian tengah. -----------------------------------------------------------

Ke Hal. 2 dari 3 Hal. Anamnesis.......

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 2 dari 3 halaman

Anamnesis (menurut pengakuan pasien) : Pasien datang dibawa oleh dua

orang polisi dengan permohonan visum. Pasien mengeluh nyeri pada sudut kelopak
mata kiri akibat dipukul oleh seseorang yang tidak dikenal oleh pasien (kakak dari
ayah yang dituduh mencuri). Awalnya pasien datang dengan ibu pasien ke rumah
orang yang dianggap telah mengambil uang pasien (menurut keterangan dari anak
pasien). Karena tidak terima terkait tuduhan terhadap anaknya (yang mengambil
uang pasien), maka ayah orang yang di tuduh mencuri yang saat itu dalam keadaan
mabuk, serentak hendak memukul pasien namun pasien dapat terhindar dari
pukulan tersebut. Saat pasien keluar dari rumah orang yang di tuduh mencuri,
pasien dipukul oleh kakak dari ayah yang di tuduh mencuri sebanyak satu kali
menggunakan kepalan. pasien tidak memiliki keluhan di bagian tubuh lain. -------------

---------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------

Hasil pemeriksaan berdasakan rekam medis dengan nomor 030760
tertanggal dua puluh bulan November tahun dua ribu sembilan belas di ruang
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota pukul nol satu nol nol
waktu Indonesia bagian tengah.---------------------------------------------------------------------
1. Pemeriksaan Umum : -----------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran : Sadar penuh, Glasglow Coma Scale lima belas (Eye
response empat, Motoric response enam, Verbal response lima.) --------------
- Keadaan umum : Ekspresi wajah tampak kesakitan------------------------------
- Tanda-Tanda Vital : ---------------------------------------------------------------------------
Tekanan Darah : Seratus dua puluh per enam puluh milimeter air raksa---
Nadi : Enam puluh delapan kali per menit kuat angkat------------
Pernafasan : Dua puluh kali per menit ------------------------------------------
Suhu : Tiga puluh enam derajat selsius ------------------------------
2. Pemeriksaan luka : ------------------------------------------------------------------- ----
a. Mata: Tampak satu luka lecet pada bagian sudut luar kelopak mata sebelah
kiri dengan ukuran panjang nol koma sembilan sentimeter dan lebar nol koma
dua sentimeter. Berwarna kemerahan, bentuk tidak beraturan. Diameter pupil
kanan tiga millimeter dan diameter pupil pada mata kiri tiga millimeter.
Pemeriksaan tajam pengelihatan pada mata kanan normal (enam per enam)
dan mata kiri normal (enam per enam). Pergerakan kedua bola mata tidak
terbatas. Pemeriksaan lapangan pandang pada mata kanan dan kiri normal

Ke Hal. 3 dari 3 Hal. lapangan.......

 Visum Et Repertum: ---/----/----/--/---
Halaman 3 dari 3 halaman

pada semua kuadran pengelihatan. --------------------------------------------------------

-------
b. Bagian tubuh lainnya selain yang disebutkan diatas, tidak ditemukan adanya
tanda-tanda kelainan (normal) atau tidak ditemukan adanya kelainan
(kemerahan, pembengkakan dan jenis luka lainnya) dan tidak ditemukan
adanya gemeretak tulang, fraktur terbuka ataupun fraktur tertutup-----------------
3. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan pemeriksaan----------------------------------
4. Penanganan dan tindakan : --------------------------------------------------------------------
- Bersihkan luka dengan cairan fisiologis Natrium Klorida nol koma Sembilan
persen.-------------------------------------------------------------------------------------------
- Berikan salep gentamicyn secara tipis pada luka. --------------------------------------
- Anti nyeri asam mefenamat lima ratus milligram sebanyak tiga kali sehari. -----
- Edukasi perawatan luka dan perawatan --------------------------------------------------
5. Anjuran------------------------------------------------------------------------------------------------
- Konsultasikan ke dokter ahli forensik dan medikolegal--------------------------------
-------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar berdasarkan rekam medis dengan nomor
030760 tertanggal dua puluh tahun dua ribu sembilan belas pukul nol satu nol nol
waktu Indonesia bagian tengah pada seorang laki-laki dengan berdasarkan surat
permintaan visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala sektor
Banawa Nomor Surat Permintaan Visum: .../…/ XI/2019/ Sek Banawa, bernama Tn.
F, berumur tiga puluh lima tahun. --------------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar dari rekam medis dengan nomor 030760
tertanggal pemeriksaan tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa terdapat luka lecet
pada bagian sudut luar kelopak mata sebelah kiri yang diakibatkan trauma tumpul
(bukti point 2a) -------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------PENUTUP------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya
menggunakan keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.--

Mengetahui Donggala, 20 November 2019

Tim Konsul Pembuatan VeR Dokter Pemeriksa

Dr. dr. Annisa Anwar Mutaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Budi Hartono

NIP. 197903092008042001