Visum Et Repertum: .../..../...../.....

/
Halaman1dari4Halaman

PEMERINTAH KABUPATEN DONGGALA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
“ KABELOTA ”
Jln. TRANS PALU–DONGGALA telp.(0457) 71892-71893 KABONGA

PRO JUSTITIA

KETERANGAN VISUM et REPERTUM

NomorVeR: .../.../..../..../...

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa dr. Rivka Anggreani Amin Dokter
umum, Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, dengan Surat Permintaan Visum dari Kepolisian
Daerah Sulawesi Tengah Resor Donggala Nomor Surat Permintaan Visum: B/35/VI/2019/SPKT-
III RES-DGL, tertanggal satu bulan Juni tahun dua ribu sembilan belas, maka berdasarkan surat
tersebut dengan ini telah dilakukan pemeriksaan dengan tanggal dan jam sesuai yang tercantum
dibawah ini pada hasil pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota pada pasien hidup
yang tercatat dengan nomor rekam medis 028924 dengan identitas berdasarkan surat permintaan
visum tersebut sebagai berikut: ------------------------------------------------------------------------------
Nama : Ny. X--------------------------------------------------------------------------------
Jeniskelamin : Perempuan --------------------------------------------------------------------------
Umur : Dua puluh delapan tahun ---------------------------------------------------------
Agama : ----------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : ----------------------------------------------------------------------------------------

Berdasarkan keterangan yang tertera pada Surat Permintaan Visum, Nomor Surat
Permintaan Visum : B/35/VI/2019/SPKT-IIIRES-DGL. pasien mengalami penganiayaan
(Kekerasan Dalam Rumah Tangga) yang terjadi pada hari Sabtu tertanggal satu bulan Juni tahun
dua ribu sembilan belas, sekitar pukul sembilan waktu Indonesia bagian tengah.--------------------
----------------------------------------------PEMERIKSAAN------------------------------------------------
Tanggal pemeriksaan tanggal satu bulan Juni tahun dua ribu sembilan belas, pukul sebelas lewat
dua puluh lima menit waktu Indonesia bagian tengah ----------------------------------------------------

Anamnesis(menurut pengakuan pasien):Pasien perempuan datang ke Rumah Sakit Umum

Daerah Kabelota pukul sebelas belas lewat dua puluh menit diantar oleh penyidik membawa
Surat Permintaan Visum dengan NomorB/35/VI/2019/SPKT-III RES-DGL tertanggal satu bulan
Junitahun dua ribu sembilan belas atas tindakan penganiayaan (Kekerasan Dalam Rumah
Tangga) sekitar pukul delapan lewat dua puluh lima menit waktu Indonesia bagian tengah dan
pasien tiba di Instalasi Gawat Darurat serta dilakukan pemeriksaan pada pukul sebelas lewat dua
puluh lima menit. Pasien datang dengan keluhan sakit pada pipi kiri. Pasien mengaku dipukuli
oleh suaminya menggunakan kepalan tangan yang terjadi kurang lebih tiga jam sebelum datang
ke rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan kesulitan membuka mulut, merasa sakit ketika
membuka mulut dan ditekan, terutama pada rahang sebelah kiri, namun tidak ada darah yang
keluar saat dipukuli. Nyeri juga dirasakan menjalar sampai ke kedua bola mata ketika
digerakkan, namun tidak terjadi penurunan penglihatan maupun mata kabur. Selain itu, pasien
 Visum Et Repertum: .../..../...../...../
Halaman2dari4Halaman

juga mengeluhkan nyeri pada pergelangan tangan kanan disertai pembengkakan. Pasien
mengatakan tidak mengalami gangguan kesadaran setelah kejadian. Setelah kejadian, pasien
langsung melaporkan kejadian tersebut ke kantor polisi Resor Donggala. Tidak dilakukan
penanganan sebelumnya baik dirumah maupun di kantor polisi, pasien langsung diantarkan ke
rumah sakit oleh penyidik setelah surat pelaporan kejadian dibuat. Keluhan lainnya seperti
pusing, mual, muntah, telinga berdenging tidak dikeluhkan oleh pasien. Pasien mengaku bahwa
baru pertama kalinya mengalami kejadian seperti ini. ----------------------------------------------------
--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------
Hasil pemeriksaan di ruang Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Kabelota, pukul
sebelas lewat dua puluh lima menit waktu Indonesia bagian tengah.----------------------------------
a. PemeriksaanUmum : -------------------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran : Sadar penuh, Glasglow Coma Scale lima belas (Eye response
empat, Motoric response enam, Verbal response lima).------------------------------------------
- Keadaan umum : Sakit ringan dengan ekspresi wajah tampak kesakitan --------------
- Tanda-Tanda Vital : -------------------------------------------------------------------------------
TekananDarah : Seratus sepuluh per enam puluh milimeter air raksa-----------------
Nadi : Seratus tiga kali per menit-----------------------------------------------
Pernafasan : Dua puluh kali per menit-------------------------------------------------
Suhu : Tiga puluh tujuh koma lima derajat selcius----------------------------
b. Pemeriksaan luar :-------------------------------------------------------------------------------
1. Bagian kepala : -------------------------------------------------------------------------------
a. Alis mata kiri : Tidak tampak kelainan. --------------------------------
b. Alis mata kanan : Tidak tampak kelainan. --------------------------------
c. Selaput kelopak kedua mata : Tidak tampak kelainan. --------------------------------
d. Selaput bening kedua mata : Tidak tampak kelainan.--------------------------------
e. Bagian putih mata : Tidak tampak kelainan.--------------------------------
f. Pipi kiri : Tidak terdapat memar, tidak terdapat bengkak,
nyeri bila ditekan. ---------------------------------------------------------------------------------
g. Pipi kanan : Tidak tampak kelainan. --------------------------------
h. Hidung : Tidak tampak kelainan. --------------------------------
i. Bibir : Tidak tampak kelainan. --------------------------------
2. Bagian Leher : Tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------
3. Bagian dada : Tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------
4. Bagian perut : Tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------
5. Bagian punggung : Tidak tampak kelainan. --------------------------------------------------
6. Bagian anggota gerak atas : ----------------------------------------------------------------------
a. Lengan dan tangan kanan : Pada pergelangan tangan kanan terdapat bengkak,
ditemukan kemerahan dan nyeri saat ditekan. Tidak ada gemeratak tulang. -------------
b. Lengan dan tangan kiri : Pada pergelangan tangan kiri terdapat luka lecet berbentuk
garis berwarna merah, berukuran tiga kali nol koma satu sentimeter, tidak ada
bengkak dan tidak ada gemeretak tulang. -----------------------------------------------------
7. Bagian anggota gerak bawah : ----------------------------------------------------------------------
a. Tungkai dan kaki kanan : Tidak tampak kelainan. -----------------------------------------
b. Tungkai dan kaki kiri : Tidak tampak kelainan. -----------------------------------------
8. Pada pemeriksaan luar di daerah tubuh lainnya tidak ditemukan adanya tanda-tanda
kelainan (normal), tidak ditemukan adanya perlukaan baru (kemerahan, pembengkakan,
luka bacok, luka lecet dan jenis luka lainnya) dan tidak ditemukan adanya gemeretak
tulang.---------------------------------------------------------------------------------------------------
c. Pemeriksaan penunjang : Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.--------------------
d. Penanganan dan tindakan : ----------------------------------------------------------------------

KeHalaman4dari 4 Halaman.Kesimpulan
 Visum Et Repertum: .../..../...../...../
Halaman3dari4Halaman

- Setelah pemeriksaan dilakukan, pasien di observasi selama satu jam untuk melihat
perkembangan keluhan pasien serta perbaikan kondisi pasien. ---------------------------------
- Pada luka lecet di bagian pergelangangan tangan kiri dilakukan kompres dingin
menggunakan Natrium Klorida nol koma sembilan persen. ------------------------------------
- Dilakukan konsultasi pembuatan visum pada dokter spesialis Forensik dan Medikolegal. -
------------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan luar pada tanggal satu bulan Juni tahun dua ribu sembilan
belas, pukul sebelas lewat dua puluh lima menit waktu Indonesia bagian tengah pada seorang
perempuan dengan berdasarkan Surat Permintaan Visum dari Kepolisian Daerah Sulawesi
Tengah Resort Donggala Nomor Surat Permintaan Visum : B/35/VI/2019/SPKT-III RES-DGL
bernama Ny. X, berumur dua puluh delapan tahun, bangsa Indonesia, warna kulit sawo matang,
gizi cukup, keadaan umum dan kesadaran baik. -----------------------------------------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tertanggal pemeriksaan tersebut diatas dapat
disimpulkan pada pergelangan tangan kanan terdapat (bukti poin 6.a) akibat . Pada pergelangan
tangan kiri, ditemukan luka lecet, (bukti poin 6.b). Telah dilakukan penanganan awal luka dan
visum dikonsultasikan dengan dokter ahli forensik dan
medikolegal.------------------------------------------

--------------------------------------------------PENUTUP----------------------------------------------------
Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dan sejujurnya menggunakan
keilmuan mengingat sumpah sesuai dengan jabatan sebagai dokter.------------------------------------

Mengetahui Donggala, 1Juni 2019

Tim KonsulPembuatanVeR DokterPemeriksa

Dr. dr. Hj. Annisa Anwar Muthaher, S.H.,M.Kes.,Sp.F dr. Rivka Anggreani Amin
NIP. 197903092008042001