PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Teuku Umar Cibitung- Bekasi
Telp.(021) 88370449, 8830152, Fax. 021 8830152

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 11/VER/RSUD/IV/2022
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Metro Jaya Resort
Metro Bekasi Sektor Sukatani, melalui suratnya tanggal 15 April 2022 Nomor Polisi: B / 06 / Ver
/ IV / 2022 / Sek.Skt yang ditandatangani oleh SUTRISNO pangkat AIPTU NRP 67090239 dan
diterima tanggal 15 April 2022 pukul 23.25 WIB, maka dengan ini saya dr. Jaka Krisna
SIP.503/595/Dinkes/DU/2017 sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Bekasi menerangkan bahwa pada tanggal 15 April 2022, pukul 23.25 WIB di Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bekasi telah memeriksa seorang korban
hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas, nama RAHMA DHANI, Jenis Kelamin
Perempuan, Pekerjaan -, Warganegara Indonesia, Alamat Kp. Cabang Lio Rt 004/004 Ds
Karangasih Kec Cikarang Utara Kab. Bekasi Prov Jawa Barat, Tempat Tgl Lahir Bekasi, 15-10-
2006, Agama Islam. Orang tersebut di duga telah Mengalami Perkosaan yang terjadi pada hari Rabu
tanggal 13 April 2022 sekitar pukul 22.00 Wib, Dilaporkan ke Polsek Sukatani hari jumat tanggal
15 April 2022, pukul 21.00 Wib. Mohon untuk dilakukan pemeriksaan medis terhadap orang
tersebut, serta dibuatkan Visum Et Revertum.---------------------------------------------------------------
KRONOLOGIS:------------------------------------------------------------------------------------------------
Pasien datang diantar sepupunya dan polisi ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Kabupaten Bekasi
untuk dilakukan pemeriksaan guna kepentingan Visum et Repertum. Menurut keterangan pasien,
pada hari Rabu, 13 April 2022 pukul 08.00 WIB pasien diajak main di rumah temannya Adi
(pelaku), pada jam 09.00 WIB lalu pasien diajak jalan-jalan naik motor bersama Adi dan satu
temannya. Pasien dibawa ke pinggir sawah di daerah Sukakarya dan saat tiba pasien melihat sudah
ada lima orang laki-laki lainnya yg menunggu di tempat tersebut. Pasien mengaku di ajak ke
pojokan tapi pasien menolak dan pergi, namun baju pasien ditarik, kemudian dipaksa membuka
celananya, mulut pasien di bekap oleh tangan pelaku. Leher, tangan dan kaki pasien di pegangi oleh
Adi dan teman temannya. Tujuh orang laki-laki yang berada di tempat tersebut bergantian
memasuki alat kelaminnya ke vagina pasien, payudara pasien diremas tanpa membuka baju pasien.
Setelah selesai melakukan hubungan seksual pasien menangis, kemudian 6 orang laki-laki pergi
meninggalkan pasien dan adi mengantar pasien pulang ke rumah pasien. Ketika pasien sampai di
rumah, pasien menangis dan bercerita kepada abangnya namun pasien di marahi. Saat melakukan
hubungan seksual pasien masih dalam keadaan haid. Sebelumnya pasien pernah berhubungan
seksual dengan pacarnya 1 tahun lalu.------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN:------------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh korban tersebut di atas di dapatkan temuan-temuan sebagai
berikut:------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:---------------------------
1. Identitas Umum korban:---------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Perempuan.----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih enam belas tahun.--------------------------------------------------------------
c. Warna kulit : Sawo Matang.----------------------------------------------------------------------------
d. Warna pelangi mata : Cokelat.--------------------------------------------------------------------------
e. Berat badan : Empat puluh lima kilogram.-----------------------------------------------------------
f. Panjang badan : Seratus lima puluh sentimeter.----------------------------------------------------
g. Kesan Gizi : Kesan gizi baik (Berdasarkan Indeks Masa Tubuh didapatkan dua puluh

permeter persegi... 1
Halaman ke-1 dari 4 halaman
 Lanjutan Visum et Repertum No. 11/VER/RSUD/IV/2022
Halaman ke-2 dari 4 halaman
permeter persegi).----------------------------------------------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Korban:--------------------------------------------------------------------------------
1. Tato : Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------
2. Jaringan parut : Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------
3. Tahi lalat : Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------
4. Cacat fisik : Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------
5. Perhiasan : Tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------
6. Lain-lain : Tidak ada.---------------------------------------------------------------------------------
B. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------
Keadaan Umum / Tanda-tanda Vital:----------------------------------------------------------------------
1. Tekanan Darah : Seratus per tujuh puluh lima milimeter air raksa.------------------------------------
2. Nadi : Seratus satu kali per menit.--------------------------------------------------------------------------
3. Suhu : Tiga puluh tujuh derajat celcius.-------------------------------------------------------------------
4. Pernafasan : Dua puluh dua kali per menit.---------------------------------------------------------------
5. Saturasi oksigen : Sembilan puluh sembilan persen.-----------------------------------------------------
6. Kesadaran : Sadar Penuh.------------------------------------------------------------------------------------
1.Permukaan Kulit Tubuh:----------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
• Daerah berambut : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
Wajah:--------------------------------------------------------------------------------------------------
o Mata:---------------------------------------------------------------------------------------------
• Alis mata : Warna hitam, tumbuh merata.---------------------------------------------
• Bulu mata : Warna hitam, tumbuh merata.--------------------------------------------
• Kelopak mata : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------
• Selaput kelopak mata : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------
• Selaput biji mata : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------
• Selaput bening mata : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------
• Pupil mata : Bentuk bundar dengan ukuran diameter tiga milimeter kanan dan
kiri.------------------------------------------------------------------------------------------
• Pelangi mata : Warna cokelat, tidak ada kelainan.------------------------------------
o Hidung:-------------------------------------------------------------------------------------------
§ Bentuk hidung : Simetris.----------------------------------------------------------------
§ Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan.----------------------------------------
§ Lubang hidung : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------
o Pipi : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------
o Telinga:-------------------------------------------------------------------------------------------
§ Bentuk telinga : Oval, tidak ada kelainan.---------------------------------------------
§ Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan.----------------------------------------
§ Lubang telinga : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------
o Mulut:---------------------------------------------------------------------------------------------
§ Bibir : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
§ Lidah : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
§ Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------
§ Gigi-geligi: Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
Ø Gigi rahang atas kanan dan kiri : Tidak ada kelainan.-------------------------------
Ø Gigi rahang bawah kanan dan kiri : Tidak ada kelainan.----------------------------
b. Leher :-------------------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah memar tepat pada leher kanan, titik pusat enam sentimeter di atas
puncak bahu, ukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu sentimeter, bentuk tidak
teratur, batas tidak tegas, warna merah kebiruan.------------------------------------------
- Terdapat sebuah memar tepat pada leher kiri, batas teratas delapan sentimeter di atas

puncak bahu dan...

Halaman ke-2 dari 4 halaman
 Lanjutan Visum et Repertum No. 11 /VER/RSUD/IV/2022
Halaman ke-3 dari 4 halaman

puncak bahu dan lima sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh, batas terbawah lima
sentimeter di atas puncak bahu dan tujuh sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh,
batas terkanan tiga sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh, batas terkiri enam
sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh, ukuran panjang enam belas sentimeter dan
lebar sebelas sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, warna hijau
kekuningan.--------------------------------------------------------------------------------------
c. Bahu kanan : Terdapat sebuah memar tepat pada puncak bahu kanan, bentuk tidak teratur,
ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar tiga sentimeter, batas tidak tegas, warna merah
kebiruan.----------------------------------------------------------------------------------------------
d. Bahu kiri : Terdapat sebuah memar tepat pada puncak bahu kiri, bentuk tidak teratur,
ukuran panjang tiga sentimeter dan lebar dua koma lima sentimeter, batas tidak tegas,
warna merah kebiruan.------------------------------------------------------------------------------
e. Dada :.-------------------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah memar pada payudara kiri, batas teratas lima sentimeter di bawah
tonjolan tulang selangka dan sepuluh sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh, batas
terbawah sembilan sentimeter dan sepuluh sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh,
batas terkanan tujuh sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh, batas terkiri sepuluh
sentimeter sebelah kiri garis tengah tubuh, ukuran panjang empat sentimeter dan lebar
tiga sentimeter, bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, warna merah kebiruan.--------
f. Punggung :.-------------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah luka lecet pada punggung tengah, titik pusat lima belas sentimeter
di bawah puncak bahu dan tepat pada garis tengah tubuh, ukuran panjang satu
sentimeter dan lebar nol koma tiga sentimeter, bentuk tidak teratur, tepi tidak rata,
batas tidak tegas, warna merah kecokelatan.-------------------------------------------------
g. Pinggang : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------
h. Perut : Tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------------
i. Bokong : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
i. Dubur :-------------------------------------------------------------------------------------------------
ü Lingkaran dubur : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.--------------------------------------
ü Liang dubur : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.-------------------------------------------
h. Anggota gerak:----------------------------------------------------------------------------------------
ü Anggota gerak atas : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.----------------------------------
ü Anggota gerak bawah : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.-------------------------------
i. Alat kelamin : Perempuan.----------------------------------------------------------------------------
ü Bibir besar alat kelamin perempuan bagian luar : Tidak ada tanda-tanda kekerasan
pada bibir besar alat kelamin perempuan bagian luar.------------------------------------
ü Bibir kecil alat kelamin perempuan bagian luar : Tampak memar pada bibir kecil
alat kelamin perempuan bagian luar sisi dalam.-------------------------------------------
ü Kelentit : Tidak ada tanda-tanda kekerasan pada kelentit.--------------------------------
ü Selaput dara : Tampak robekan lama selaput dara arah jam tiga, jam sembilan dan
jam sebelas, robekan sampai dasar. Robekan baru arah jam enam, robekan sampai
dasar.--------------------------------------------------------------------------------------------
ü Dinding vagina (liang senggama) : Tampak memar pada dinding vagina (liang
senggama).--------------------------------------------------------------------------------------
ü Saluran keluar air kemih : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.----------------------------
ü Kerampang : Tampak memar pada kerampang.-------------------------------------------
2. Tulang – Tulang:---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak: Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang: Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
c. Tulang dada: Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------
d. Tulang punggung: Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------

e. Tulang panggul...
Halaman ke-3 dari 4 halaman
 Lanjutan Visum et Repertum No. 11 /VER/RSUD/IV/2022
Halaman ke-4 dari 4 halaman
e. Tulang panggul: Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak: Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
3. Temuan dari Pemeriksaan Penunjang:-----------------------------------------------------------------
KESIMPULAN:------------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang anak perempuan, umur kurang lebih enam belas tahun,
warna kulit sawo matang, kesan gizi baik. Dari hasil pemeriksaan luar tubuh didapatkan tanda-
tanda kekerasan tumpul berupa memar pada leher kanan, leher kiri, bahu kanan, bahu kiri, payudara
payudara kiri dan punggung. Dari hasil pemeriksaan alat kelamin perempuan bagian luar
didapatkan tanda-tanda kekerasan tumpul berupa robekan baru pada selaput dara arah jam tiga, jam
enam, jam sembilan dan jam sebelas, robekan sampai dasar. Memar pada bibir kecil alat kelamin
perempuan bagian luar, dinding vagina (liang senggama) dan kerampang. Dari hasil pemeriksaan
laboratorium.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.-------------------------------------------------------------------
Bekasi, 15 April 2022
Mengetahui Dokter yang memeriksa

dr.Suryo Wijoyo.Sp.KF.,MH dr. Jaka Krisna

SIP.503/181/DPMPTSP/Sp/2020 SIP.503/595/Dinkes/DU/2017