PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
Jalan Dr. Gumbreg No. 01 Telp 0281.632708, Fax 0281.631015
PURWOKERTO.53146
Email : yankes@rsmargono.go.id

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 003/IX/FOR/2015

Atas permintaan tertulis dari xxx melalui suratnya tanggal xxx Nomor xxx yang ditandatangani
oleh xxx, Pangkat xxx, NRP xxx dan diterima tanggal xxx jam xxx WIB, maka dengan ini saya
dr. Anggita Setiadi Nur Rachmat sebagai dokter yang bekerja pada Instalasi Gawat Darurat
Rumah Sakit Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto menerangkan bahwa pada tanggal 7
Desember 2015 jam 14.00 WIB, di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Margono Soekarjo
Purwokerto telah memeriksa seseorang yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama
AZIS SURYAMAN, usia 21 tahun, jenis kelamin Laki-laki, alamat Sukaseneng 07/08 Sindang
Kasih.---------------------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-----------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS KORBAN:---------------------------
Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------
1. Jenis kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------------------
2. Umur : 21 tahun---------------------------------------------------------------------------------------
3. Kronologis : Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas saat hendak berangkat untuk kuliah
di salah satu Universitas di Yogyakarta. Pasien berangkat dari cirebon pada pukul 05.00,
memakai jaket kulit, helm, sarung tangan, kecelakaan terjadi di jalan raya Ciamis. Pasien
bertabrakan dengan sepeda motor dari arah depan saat menyalip sebuah truk. Pasien
tidak sadarkan diri setelah ditabrak, pasien dibawa ke RSUD Ciamis dan dirujuk ke
RSMS Purwokerto. ----------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TANGGAL 7 Desember 2015:------------------------------
Keadaan Umum:------------------------------------------------------------------------------------------
1. Kesadaran : Supor (E2M4V3)---------------------------------------------------------------------
2. Denyut nadi : delapan puluh kali per menit -----------------------------------------------------
3. Pernafasan : Dua puluh enam kali per menit------------------------------------------------------
4. Tekanan darah : Seratus per delapan puluh milimeter air raksa -------------------------------
5. Suhu : Tiga puluh enam koma lima derajat celsius-----------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------
1. Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Daerah berambut : Dalam batas normal----------------------------------------------------------

b. Wajah : -----------------------------------------------------------------------
- Terdapat luka tertutup di dahi kanan atas pasien, 2-3cm diatas alis mata, luka
memanjang spanjang 3-4cm, batas luka tidak jelas, tepi luka tidak jelas, permukaan
luka kasar, berwarna merah kehitaman-----------------------------------------------------
 c. Mata : ----------------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat sebuah luka tertutup pada kelopak mata kanan, ukuran 2x2cm, batas luka
jelas, tepi luka tidak rata, permukaan luka memar, berwarna keunguan----------------
d. Hidung : Dalam batas normal.---------------------------------------------------------------------
e. Telinga : Dalam batas normal---------------------------------------------------------------------
f. Mulut : --------------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat darah kering yang berasal mulut, namun perlu pemeriksaan lebih lanjut
apakah darah yang keluar berasal dari mulut, bibir, ataupun gigi
2. Leher : Dalam batas normal.--------------------------------------------------------------------------
3. Bahu : Dalam batas normal ---------------------------------------------------------------------------
a. Bahu kanan : Dalam batas normal --------------------------------------------------------------
b. Bahu kiri : Dalam batas normal -----------------------------------------------------------------
4. Dada : Dalam batas normal----------------------------------------------------------------------------
5. Punggung : Dalam batas normal ---------------------------------------------------------------------
6. Pinggang : Dalam batas normal.----------------------------------------------------------------------
7. Perut : Dalam batas normal ---------------------------------------------------------------------------
8. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Anggota gerak atas : Dalam batas normal-------------------------------------------------------
b. Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------------------
1) Kanan : Dalam batas normal.-----------------------------------------------------------------
1) Kiri : -----------------------------------------------------------------------------------------
- Terdapat luka tertutup di bawah lutut 5-6cm, luka memanjang 3-4cm batas tidak
tegas, tepi tidak rata, berwarna kemerahan permukaan luka kasar-----------------------
D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN-----------------------------------------------------------------------
Tidak dilakukan pemeriksaan tambahan----------------------------------------------------------------
E. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERAWATAN--------------------------------------------
Telah dilakukan perawatan medis dan pasien disarankan untuk rawat inap.-----------------------
E. KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan orang tersebut dapat kami simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang laki-laki, usia dua puluh satu tahun, terdapat sebuah luka lecet
di dahi kanan atas akibat trauma benda tumpul, sebuah luka memar di kelopak mata akibat
trauma benda tumpul, sebuah luka lecet di bawah lutut kiri akibat trauma tumpul. Luka
tersebut akan dapat menimbulkan halangan menjalankan aktivitas/pekerjaan untuk sementara
waktu.----------------------------------------------------------------------------------------------------

F. PENUTUP:--------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter----------------------------------------------------

Purwokerto, 8 Desember 2015

Dokter Yang Memeriksa,
dr. Anggita Setiadi Nur Rachmat