PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No.2016138/RM/IKFM/VII/2016
No. Rekam Medik: 0001419802

---------- Yang bertanda tangan di bawah ini, Shalahuddin Galih Pradipta, dr., dokter SMF Ilmu Kedokteran
Forensik & Medikolegal RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung atas nama tim, menerangkan bahwa
sehubungan permintaan tertulis Visum et Repertum dari KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA BARAT RESOR KOTA BESAR BANDUNG tanggal dua puluh delapan Desember tahun
dua ribu empat belas, No.Pol.: R/002/Visum/KLL/XII/2014/Lantas, ditandatangani oleh INDAH
HARTANTININGRUM, S.H pangkat IPTU NRP 88041111 atas nama KEPALA SATUAN LALU LINTAS
KASUBUNIT II - LAKA, yang diserahkan oleh DEDI KUSNADI, pangkat BRIPTU NRP 80080792, maka
pada hari Minggu, tanggal dua puluh delapan bulan Desember tahun dua ribu empat belas, mulai pukul
satu lewat tiga belas menit Waktu Indonesia Barat, di Ruang Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Hasan
Sadikin Bandung, telah dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang terhadap korban yang menurut surat
tersebut:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : ILHAM MUHAMAD K. ----------------------------- Umur: 18 Tahun ---------------
Jenis Kelamin : Laki-laki ----------------------------------------------- Agama:---------------------------
Warga Negara : Indonesia --------------------------------------------- -------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar ---------------------------------------------------------------------------------------
Pendidikan : ------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Sukahaji Gg.Mama Mar’i, RT 03/03 Kota Bandung. --------------------------
---------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN FISIK ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
1.1. Keadaan umum:--------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Kesadaran: tampak sadar penuh (kesadaran lima belas dari skala lima belas). ------------------
- Tanda-tanda vital: -------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tekanan darah: seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air raksa (normal).-----------
 Denyut nadi: delapan puluh delapan kali per menit (normal). -----------------------------------
 Pernafasan: dua puluh kali per menit (normal). -----------------------------------------------------
 Suhu tubuh: tidak demam.--------------------------------------------------------------------------------
1.2. Kulit: tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------------------------------
1.3. Kepala: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Wajah tidak simetris. ------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada bibir atas, terdapat bengkak dan memar. --------------------------------------------------------------
- Pada bibir bawah, terdapat luka terbuka, ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter,
kedalaman nol koma lima sentimeter, tepi tidak rata, dasar otot. ----------------------------------------
- Pada gusi gigi seri pertama rahang atas kanan, terdapat luka terbuka, ukuran nol koma lima
sentimeter kali nol koma tiga sentimeter, kedalaman nol koma tiga sentimeter, tepi tidak rata,
dasar otot. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- Pada permukaan dalam bibir, tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------------
- Pada permukaan dalam pipi, tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------
- Pada atap rongga mulut, tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------------------
- Pada lidah, tidak ada kelainan. -----------------------------------------------------------------------------------
- Pada dasar mulut, tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------------
- Pada kelenjar amandel, tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------------
- Gigi berjumlah 28 buah, seluruh gigi geraham belakang ketiga belum tumbuh. ---------------------
1.4. Leher: tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------------------------------------------
- Tekanan pembuluh balik leher tidak meningkat. -------------------------------------------------------------
- Kelenjar getah bening bawah rahang bawah tidak teraba dan tidak sakit. ----------------------------
1.5. Mata: tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------------------------------------
- Selaput kelopak mata tidak pucat.-------------------------------------------------------------------------------
- Selaput bola mata tidak kuning. ----------------------------------------------------------------------------------
1.6. Dada: tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------------------------------------------
- Bentuk dan pergerakan dada kanan dan kiri sama. ------------------------------------------------------
- Jantung: bunyi jantung normal, tidak ada bunyi jantung tambahan.----------------------------------
- Paru-paru: suara pernapasan normal, tidak ada suara pernapasan tambahan. ------------------
1.7. Perut: datar lembut, bunyi perut normal. -------------------------------------------------------------------------
1.8. Lengan dan tungkai: tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------------------
- Ujung tangan dan kaki hangat. -----------------------------------------------------------------------------------
- Laju pengisian pembuluh darah tepi normal. -----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua

1
 ---------------------------------------------------------------------------------- Lanjutan VeR No.2016138/RM/IKFM/2016
II. PEMERIKSAAN PENUNJANG ---------------------------------------------------------------------------------------------
Dilakukan pemeriksaan darah dan foto sinar tembus dada dan samping leher dengan hasil: -----------
III. PENATALAKSANAAN -------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.1. Korban dirawat di ruang Tindakan Bedah Instalasi Gawat Darurat pada tanggal dua puluh delapan
Desember tahun dua ribu empat belas. Terhadap korban telah dilakukan: -------------------------------
1. Pemberian oksigen -------------------------------------------------------------------------------------------
2. Infus cairan -----------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Penyuntikan antibiotik ----------------------------------------------------------------------------------------
4. Penyuntikan obat pengurang nyeri -----------------------------------------------------------------------
5. Penyuntikan obat penawar asam lambung -------------------------------------------------------------
6. Penjahitan gusi dan bibir atas ------------------------------------------------------------------------------
7. Pemasangan kawat penyambung gigi & gusi ----------------------------------------------------------
3.2. Setelah mendapatkan penanganan dan perawatan luka, kondisi korban membaik dan
diperbolehkan pulang pada tanggal dua puluh delapan Desember tahun dua ribu empat belas,
pukul tujuh lebih lima puluh empat menit Waktu Indonesia Barat.-------------------------------------------
IV. KESIMPULAN ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------- Telah dilakukan pemeriksaan terhadap korban, bangsa Indonesia, laki-laki, berumur sekitar
delapan belas tahun, dalam keadaan tampak sadar penuh. ------------------------------------------------------------
---------- Pada pemeriksaan fisik, terdapat bengkak dan memar pada bibir atas. Terdapat luka terbuka pada
bibir bawah. Terdapat luka terbuka pada gusi gigi seri pertama rahang atas kanan. Seluruh kelainan di atas
akibat kekerasan tumpul. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------- Korban mendapat perawatan pemberian oksigen, infus cairan, penyuntikan antibiotik, penyuntikan
obat pengurang nyeri, penyuntikan obat penawar asam lambung, penjahitan gusi dan bibir atas, dan
pemasangan kawat penyambung gigi & gusi. -------------------------------------------------------------------------------
---------- Setelah mendapatkan penanganan dan perawatan luka, kondisi korban membaik dan
diperbolehkan pulang pada tanggal dua puluh delapan Desember tahun dua ribu empat belas, pukul tujuh
lebih lima puluh empat menit Waktu Indonesia Barat. --------------------------------------------------------------------
--------- Demikianlah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara No. 350 tahun 1937.-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui,
Dokter SMF Ilmu Kedokteran Forensik Dokter tersebut di atas,
dan Medikolegal

Fitri Agustina Huspa, dr., Sp. F. Shalahuddin Galih Pradipta, dr.

NIP 198108042010122001 130112140613