VISUM ET REPERTUM
NO:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 12
Juli 2016 Nomor R/118/IV/Ver/Reskrim yang ditanda tangani oleh Eddy, Pangkat Inpektur Polisi
Dua, NRP 60010510 dan diterima tanggal 12 Juli 2016, jam 09.30WIB, maka dengan ini saya, dr.
Cicilia Asali, Sp. KF, NIP 199202202005011002 sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit
Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 12 Juli 2016, jam 17.10
WIB, di Instalasi Kedokteran Forensik dan Jenazah Rumah Sakit Pusat Dokter Kariadi, telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama Rohman Saefulloh,
umur 42 tahun, jenis kelamin laki-laki, alamat Kampung Sukolilo RT 01 RW 04 Kelurahan
Bangunharjo Kecamatan Semarang Tengah Kota Semarang. Berdasarkan surat permintaan
tersebut, orang tersebut diduga meninggal dunia akibat penganiayaan.-----------------------------------
PENUTUP:--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.--------------------------------------------------------------------------------------