KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Nomor : R/466/IX/2022

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Kota Semarang
melalui suratnya tanggal … Oktober 2022, Nomor : … yang ditandatangani oleh …, pangkat …, NRP :
… yang diterima tanggal … Oktober 2022 pukul … , maka dengan ini saya dr. Istiqomah, Sp.KF, M.H.
sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada hari
Sabtu, 1 Oktober 2022, pukul 18.00 WIB di Rumah Sakit Umum Daerah Temanggung telah memeriksa
jenazah, yang berdasarkan surat permintaan visum diatas bernama Nn. S, jenis kelamin perempuan,
berusia enam belas tahun, alamat jalan … No. …. RT/RW …., Kecamatan …, Kelurahan …, Kabupaten
…, Provinsi Jawa Tengah. Berdasarkan surat permintaan diatas, kematian orang tersebut diduga
…------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas, ditemukan fakta - fakta sebagai
berikut:
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH : ----------------------------------------
Tanggal : Satu Oktober dua ribu dua puluh dua. ------------------------------------------------------------------------
1. Identitas Umum :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : perempuan
-------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : enam belas tahun
---------------------------------------------------------------------------------
c. Panjang badan : seratus empat puluh dua sentimeter ------------------------------------------------
d. Warna Kulit : tidak dapat ditentukan -------------------------------------------------------------------
e. Ciri Rambut : lurus, warna hitam, mudah dicabut, panjang empat puluh sembilan sentimeter
2. Identitas Khusus :
1
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tatto : Tidak ada
---------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada ---------------------------------------------------------------------------------
c. Tanda lahir : tidak ada ------------------------------------------------------------------------------------
d. Cacat fisik : tidak ada -------------------------------------------------------------------------------------
e. Tahi lalat : terdapat sebuah tahi lalat ukuran diameter nol koma tujuh sentimeter di dahi
antara kedua alis, perabaan menonjol, warna hitam
----------------------------------------------------------
f. Pakaian : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah bra warna ungu tua, bahan kain, merek “sport bra”, ukuran tiga puluh empat,
panjang tujuh puluh satu sentimeter, lebar delapan belas sentimeter, tidak bermotif -------
 Sebuah tanktop warna biru, bahan kain, berenda, tanpa merek, panjang lima puluh dua
sentimeter, lebar empat puluh delapan sentimeter, tidak bermotif ----------------------------
 Sebuah korset warna hitam, tanpa merek, ukuran “L”, panjang tujuh puluh lima
sentimeter, lebar delapan belas sentimeter, tidak bermotif -------------------------------------
 Sebuah kaos lengan panjang jenis “crewneck” dengan tulisan “SOMEWHERE” di dada
bagian tengah, warna putih tulang, panjang enam puluh sembilan sentimeter, lebar lima
puluh tujuh koma lima sentimeter, panjang lengan empat puluh sembilan sentimeter -----
g. Benda di samping jenazah : ------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah gorden warna biru tua polos, panjang seratus tujuh puluh delapan sentimeter,
lebar seratus enam belas sentimeter, tanpa merek
------------------------------------------------------
h. Penutup jenazah : ------------------------------------------------------------------------------------------
 Sebuah terpal berwarna orange, terdapat resleting di bagian depan, ukuran panjang dua
ratus sentimeter, lebar sembilan puluh sentimeter -----------------------------------------------
i. Alas jenazah : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------
j. Perhiasan : --------------------------------------------------------------------------------------------------
 Dua buah anting-anting pada kedua telinga berwarna kuning keemasan, panjang tiga
sentimeter, lebar satu sentimeter, terdapat mata anting berbentuk hati dan bintang --------
 Sebuah kalung berwarna hitam bahan tali, panjang tujuh puluh sentimeter, lebar nol
koma tiga sentimeter, mata kalung berbentuk wayang berwarna perak dengan ukuran
panjang enam sentimeter dan lebar tiga koma lima sentimeter

2
 -------------------------------------------
 Sebuah gelang pada pergelangan tangan kiri berwarna kuning keemasan, ukuran panjang
delapan belas sentimeter, terdapat empat buah mata gelang berbentuk hati -----------------
k. Lain-lain : Tidak ada --------------------------------------------------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :---------------------
1. Lebam mayat : sulit dinilai karena terjadi proses pembusukan ---------------------------------------------
2. Kaku mayat :
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pembusukan : ------------------------------------------------------------------------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :
----------------------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh : Permukaan kulit tubuh membengkak, kulit terkelupas -----------------------
a. Kepala : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah luka memar pada dagu kanan, bentuk tidak teratur, warna kemerahan,
ukuran tiga sentimeter -----------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat dua buah luka memar pada dagu depan, bentuk tidak teratur, warna kemerahan,
masing-masing berukuran lima sentimeter dan empat sentimeter --------------------------------
b. Leher : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat dua buah luka memar pada leher kiri, bentuk tidak teratur, warna merah kebiruan,
luka pertama berukuran panjang dua sentimeter dan lebar satu sentimer, luka kedua
berukuran panjang dua sentimeter dan lebar tiga sentimeter --------------------------------------
 Terdapat luka memar pada leher, melingkar penuh, ukuran panjang dua puluh enam
sentimeter, lebar dua sentimeter, warna kemerahan batas tegas ----------------------------------
c. Bahu : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------------------
d. Dada :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat sebuah luka memar dari dada hingga perut, berwarna kemerahan, panjang tiga puluh
satu sentimeter, lebar dua puluh tiga sentimeter --------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------------
f. Pinggang : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------------------------
g. Perut :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Terdapat luka memar dari dada hingga perut, berwarna kemerahan, panjang tiga puluh satu

3
 sentimeter, lebar dua puluh tiga sentimeter -------------------------------------------------------------
h. Bokong : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------------------
i. Dubur : tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------------------------------------
j. Anggota gerak: ----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas : -----------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah luka terbuka pada jari tangan kanan ketiga ruas tiga ukuran dua
sentimeter ------------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah luka memar pada kedua pergelangan tangan, melingkar penuh,
warna kemerahan, kanan berukuran panjang tiga belas sentimeter dan lebar dua
sentimeter, kiri berukuran panjang tiga belas sentimeter dan lebar satu koma lima
sentimeter ------
2) Anggota gerak bawah : tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
2. Bagian Tubuh tertentu :
-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Mata : kedua bola mata menonjol ------------------------------------------------------------------------------
1) Alis mata : warna hitam, tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
2) Bulu mata : warna hitam, tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------
3) Kelopak mata : tidak dapat dinilai ------------------------------------------------------------------------
4) Selaput kelopak mata : keruh ------------------------------------------------------------------------------
5) Selaput biji mata : keruh
------------------------------------------------------------------------------------
6) Selaput bening mata : keruh
-------------------------------------------------------------------------------
7) Manik mata : tidak dapat dinilai --------------------------------------------------------------------------
8) Pelangi mata : tidak dapat dinilai -------------------------------------------------------------------------
b. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------
2) Permukaan kulit hidung : terdapat sebuah luka robek pada hidung kanan ukuran panjang dua
koma lima sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter -----------------------------------------
3) Lubang Hidung : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------------
c. Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------
2) Permukaan telinga : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------

4
 3) Lubang telinga : tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------------------------------
d. Mulut : -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir atas : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------
2) Bibir bawah : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------
3) Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------
4) Gigi-geligi : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------------
5) Langit - langit mulut : tidak ada
kelainan.----------------------------------------------------------------
e. Alat kelamin : Perempuan .----------------------------------------------------------------------------------
1) Rambut kelamin : warna hitam, distribusi merata, tidak ada kelainan.-----------------------------
2) Bibir kemaluan : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------------
3) Kelentit : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------------
4) Selaput dara : tidak ada robekan
-------------------------------------------------------------------------
3. Tulang - Tulang : -----------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------------
b. Tulang wajah : tidak ada
kelainan.----------------------------------------------------------------------------
c. Tulang belakang : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------
e. Tulang iga: tidak ada kelainan. -------------------------------------------------------------------------------
f. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
g. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
D. TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM----------------------------------------------
1. Rongga Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit kepala bagian dalam : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------
b. Selaput keras otak: tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------
c. Tulang tengkorak: tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------------------
d. Otak besar : tidak ada kelainan
---------------------------------------------------------------------------------
e. Otak kecil: tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------------------------
f. Batang otak : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------------------

5
2. Leher bagian dalam: --------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit leher bagian dalam : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
b. Otot leher : --------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Terdapat resapan darah pada otot leher bagian atas, warna kemerahan ,ukuran panjang empat
sentimeter dan lebar dua sentimeter ----------------------------------------------------------------------
 Terdapat sebuah resapan darah pada otot leher bagian bawah, warna kemerahan, ukuran
panjang tiga sentimeter dan lebar tiga sentimeter
-----------------------------------------------------------------
c. Lidah : tidak ada
kelainan.---------------------------------------------------------------------------------------
d. Pembuluh darah besar: tidak ada kelainan
--------------------------------------------------------------------
e. Tulang pangkal lidah : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------
f. Tulang rawan gondok : tidak ada kelainan.-------------------------------------------------------------------
g. Tulang rawan cincin : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------
h. Kerongkongan : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------------------
i. Tenggorokan : terdapat resapan darah, warna kehitaman, ukuran panjang enam sentimeter dan
lebar satu koma lima sentimeter.
-------------------------------------------------------------------------------------
3. Rongga Dada : --------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit dada bagian dalam : tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------
b. Otot dinding dada: terdapat resapan darah pada otot dada, resapan darah sampai dalam, warna
kehitaman, ukuran panjang dua puluh sentimeter dan lebar dua belas sentimeter ----------------------
c. Tulang-tulang iga : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------
d. Paru :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Paru kanan: terdiri atas tiga baga, berwarna merah gelap, permukaan licin, perabaan seperti
spons, berat seratus tiga puluh lima gram, ukuran panjang dua belas sentimeter, lebar empat
belas sentimeter, tinggi lima sentimeter, pada pengirisan tampak darah merah gelap
---------------------
2) Paru kiri : terdiri atas dua baga, berwarna merah gelap, permukaan licin, perabaan seperti
spons, berat seratus dua belas gram, ukuran panjang dua belas sentimeter, lebar sebelas
sentimeter, tinggi empat sentimeter, pada pengirisan tampak darah merah gelap
---------------------------------

6
 e. Jantung : berwarna merah gelap, permukaan licin, perabaan kenyal, berat seratus enam puluh
sembilan gram, ukuran panjang sepuluh sentimeter, lebar sepuluh koma lima sentimeter, tinggi
tiga sentimeter
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Jantung kanan : Katup serambi bilik kanan terdiri dari tiga katup , memiliki sepuluh
sentimeter dan tebal otot jantung satu sentimeter. panjang lingkar pembuluh nadi delapan
sentimeter ------------------------------------------------------------------------------------------------
2) Jantung kiri : Katup serambil bilik kiri terdiri dari dua katup memiliki panjang sepuluh
sentimeter dan tebal otot jantung satu milimeter, panjang lingkar pembuluh utama enam
sentimeter, sekat jantung berwarna coklat yang merata -------------------------------------------
4. Rongga Perut : --------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kulit perut bagian dalam : tidak ada
kelainan.----------------------------------------------------------------
b. Tirai usus : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------------------------------
c. Penggantung usus : tidak ada kelainan .-----------------------------------------------------------------------
d. Usus halus: tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------------------
e. Usus besar: tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------------------------
f. Lambung : berwarna merah gelap, permukaan licin, perabaan kenyal, berisi cairan, berat dengan
cairan tujuh puluh tiga gram, ukuran panjang lengkung besar dua puluh delapan sentimeter,
panjang lengkung kecil dua puluh sentimeter
--------------------------------------------------------------------------
g. Hati : berwarna merah gelap, permukaan licin, perabaan kenyal, berat empat ratus sembilan gram,
ukuran panjang lima belas sentimeter, lebar dua puluh tujuh sentimeter, tinggi empat sentimeter,
pada pengirisan tampak darah merah gelap ------------------------------------------------------------------
h. Kelenjar liur perut : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------
i. Limpa : berwarna merah gelap, permukaan licin, perabaan kenyal, berat enam belas gram, ukuran
panjang sepuluh sentimeter, lebar lima sentimeter, tinggi nol koma lima sentimeter, pada
pengirisan tampak darah merah gelap
--------------------------------------------------------------------------------------
j. Ginjal kanan : berwarna merah gelap, permukaan licin, perabaan kenyal, simpai ginjal mudah
dilepas, berat empat puluh delapan gram, ukuran panjang sembilan sentimeter, lebar enam
sentimeter, tinggi satu koma lima sentimeter, pada pengirisan tampak darah merah gelap -----------
k. Ginjal kiri : berwarna merah gelap, permukaan licin, perabaan kenyal, simpai ginjal mudah
dilepas, berat empat puluh satu gram, ukuran panjang sembilan sentimeter, lebar tujuh sentimeter,

7
 tinggi satu koma lima sentimeter, pada pengirisan tampak darah merah gelap
---------------------------------
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG : ------------------------------------------------------
a. Telah dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa patologi anatomi dari sampel beberapa organ
tubuh jenazah, yaitu : ---------------------------------------------------------------------------------------
1. Tenggorokan --------------------------------------------------------------------------------------------
2. Hati -------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Limpa ----------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Ginjal kanan
---------------------------------------------------------------------------------------------
5. Ginjal kiri
------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Paru kanan
-----------------------------------------------------------------------------------------------
7. Paru kiri
--------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Jantung
---------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Telah dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa pemeriksaan spermatozoa dari sampel swab
kemaluan jenazah dan didapatkan hasil-------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan jenazah tersebut, maka dapat saya simpulkan
bahwa telah diperiksa jenazah seorang perempuan, umur enam belas tahun, kulit sawo matang, panjang
tubuh seratus empat puluh dua sentimeter. Pada pemeriksaan didapatkan luka akibat kekerasan tumpul
berupa luka memar pada dagu, leher dan dada hingga perut. Sebab kematian adalah kekerasan tumpul
pada leher/pembengkapan yang mengakibatkan mati lemas.
--------------------------------------------------------------

PENUTUP : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah sewaktu
menerima jabatan sebagai dokter ---------------------------------------------------------------------------------------
Semarang, 1 Oktober 2022

8
 Dokter pemeriksa,

dr. Istiqomah, SH, MH, Sp.KF