LAPORAN KASUS

(Close Fraktur Proksimal Os Tibia Dextra )

Diajukan Untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Bedah Di RSUD K.R.M.T
WONGSONEGORO KOTA SEMARANG

Pembimbing:
dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT

Disusun oleh:
Muhamad shodiqul Amin 406221025

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PERIODE 09 JANUARI 2023 – 18 MARET 2023
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG
2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat
menempuh Program Studi Profesi Dokter di Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Daerah
K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang periode 09 januari 2023 – 18 maret 2023

Laporan Kasus

Close Fraktur proksimal Os Tibia

Disusun Oleh

Muhamad Shodiqul Amin 406221025

Telah diperiksa dan disahkan tanggal:

Semarang, 30 Januari 2023

Mengetahui

dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT

 STATUS ILMU BEDAH
SMF BEDAH
RSD K.R.M.T WONGSONEGORO

Nama Mahasiswa : Muhamad Shodiqul Amin

NIM : 406221025
Dokter Pembimbing : dr. Tanto Edy Heru Nugroho, Sp. OT
Periode : 09 JANUARI 2023 – 18 MARET 2023

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. W
 Usia : 36 Tahun
 Status Perkawinan : Sudah Menikah
 Pekerjaan : Pekerja Swasta
 Alamat : Perum BPD 3-4 No 6
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Suku Bangsa : Jawa
 CM : 583XXX
II. ANAMNESA
Dilakukan autoanamesis pada tanggal 30 Januari 2023 di Klinik Orthopedi
RSUD K.R.M.T Wongsonegoro pukul 10.00 WIB, serta didukung dengan data
rekam medik pasien.
A. Keluhan Utama
Nyeri pada genu Dextra
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dibawa ke IGD RSD KRMT Wongsonegoro Kota Semarang
pada tanggal 05 Desember 2022 pukul 09.00 WIB dengan keluhan nyeri
pada tungkai bawah kaki kanan , keluhan didapatkan setelah pasien
ditabrak oleh sepeda motor lain dari arah sebelah kanan pasien. Saat
ditabrak pasien jatuh ke arah kanan, pasien mengatakan bahwa saat jatuh
kaki kirinya tertindih oleh motor. Nyeri yang dirasakan seperti nyut-nyutan
 dan lutut kanan pasien tidak dapat digerakan karna nyeri. pasien tidak
mengalami pusing(-), mual (-), dan muntah (-). Pasien mengatakan selain
keluhan tersebut seluruh badan pasien merasa sakit, tetapi yang paling
mengganggu yaitu di lutut kananya. Pasien juga merasakan bahwa lutut
kanannya membengkak. Riwayat pendarahan disangkal, hipertensi (-),
diabetes militus (-), dan penyakit jantung (-).
C. Riwayat Pengobatan
Pasien dirawat inap beberapa hari, dan dilakukan tindakan operativ
yaitu pro ORIF Platting Tibia plateau dextra dengan C-arm pada tanggal 08
Desember 2022.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami keluhan dan kejadian yang
serupa sebelumnya, riwayat penyakit alergi, hipertensi, diabete militus, dan
penyakit jantung disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit alergi,
hipertensi, diabetes militus, dan penyakit jantung
F. Riwayat Asupan Nutrisi
Pasien mengatakan bahwa sudah memenuhi asupan nutrisi sesuai
dengan kebutuhan tubuhnya dan pasien sering mengkomsusi sayur-sayuran
dan buah-buahan.
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama istrinya dan 1 anak nya, pasien tidak merokok
dan meminum alkohol, biaya pengobatan menggunakan Jasaraharja.
III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
 Keadaan umum : Sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : 15 (E 4 V 5 M 6)
Tanda Vital
 Tekanan Darah : 153/90 mmHg
 Nadi : 102 x/menit
 Suhu : 36,3 0C
 Pernafasan : 20x/menit
Antopometri
 Berat badan : 71 kg
 Tinggi badan : 167 cm
 IMT: (normal)

A. STATUS GENERALIS
Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, dan tidak
Kepala
tampak ada kelainan
Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, sklera ikterik (+/+),
Mata konjungtiva anemis (-/-), refleks cahaya langsung dan tidak
langsung (+/+)
• Deformitas (-)
• Nafas cuping hidung (-/-)
Hidung
• Tidak tampak adanya secret atau perdarahan
• Deviasi septum (-)
Bentuk normal, secret (-/-), nyeri tarik auricula (-/-), nyeri tekan
Telinga
tragus (-/-), perdarahan (-/-)
Mulut • Bibir : tidak ada kalainan kongenital, sianosis(-), oedem (-)
pursed lip breathing
• Lidah : ukuran normal tidak kotor
• Gigi : perwatan gigi baik
 • Mukosa : hiperemis (-), stomatitis (-)
Pembesaran KGB (-), trakea terdapat di tengah, tiroid : terdapat
Leher massa sebesar biji kacang dengan konsistensi lunak, dan
mengikuti gerakan menelan
1) Inspeksi : bentuk dada simetris, laju nafas 20 x/menit, pola
nafas regular, simetris, ketertinggalan gerak -/-, retraksi -/-.
2) Palpasi : nyeri tekan (-), focal fremitus kanan dan kiri
Pulmo simetris.
3) Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
4) Auskultasi : Suara normal vesikular, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
1) Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea
midclavicularis sinistra
3) Perkusi : redup, batas jantung dalam batas normal
 batas jantung bagian kanan ICS IV linea parasternalis
dextra
Jantung  batas jantung bagian kiri ICS V 2 cm lateral linea
midklavikula sinistra
 batas jantung bagian atas ICS II linea parastrenalis
sinistra
 pinggang jantung semikonkaf
4) Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-),
gallop (-), Takikardi
1) Inspeksi : perut tampak datar, striae (-), siaktriks (-),
massa (-), jejas (-)
2) Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, hepar
Abdomen dan lien tidak tampak membesar, tidak ada nyeri ketok pada
organ ginjal
3) Perkusi : seluruh lapang abdomen timpani
4) Auskultasi : bising usus tidak memanjang
Anus dan
tidak dilakukan pemeriksaan
Genetalia
Ekstremitas
edema (-/-), akral hangat sianosis (-/-), CRT <2 detik
Superior
Ekstremitas
edema (-/-), akral hangat sianosis (-/-), CRT <2 detik
Superior
 B. STATUS LOKALIS (OS cruris dextra)
Swelling (+), deformitas (+), penonjolan tulang (-), kulit
LOOK utuh, cedera terbuka (-), warna kulit sama dengan warna kulit
sekitarnya
Arteri Poplitea teraba, nyeri tekan (+), krepitasi (+),
FEEL
sensibilitas baik, suhu sama dengan bagian yang lain.
MOVE Range of movement terbatas pada knee joint

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Radiologi
 X foto Os cruris dextra AP-Lateral (05 Desember 2022 Pre Operasi)
 Struktur Tulang Tampak Baik
 Tampak diskontiunitas komplit pada
proksimal os. Tibia Dextra
 Tak tampak lesi litik dan sklerotik
maupun dektruksi
 Tak tampak penyempitan
femorotibia maupun femoropatella
joint serta ankle joint dextra
 Tampak soft tissue swelling minimal
pada regio genu dextra
Kesan :
Fraktur pada proksimal os. Tibia
Dextra, aposisi dan alligment tidak
baik
Soft tissue swelling minimal pada
regio genu dextra
  X Foto Ankle Joint dextra AP (08 Desember 2022 Post Operasi)
 Tampak terpasang 4 screw dan 1
plat pada os tibia proksimal dextra.
 Struktur tulang tampak baik
 Tampak celah fraktur komplit pada
distal os. Tibia Dextra, aposisi dan
aligment lebih baik
 Tak tampak dislokasi maupun
sublokasi sendi
 Tak tampak lusensi soft tissue
Kesan :
Perbaikan

V. RESUME
Telah diperiksa seorang Laki-laki 36 tahun di Poli Orthopedi RSD K.R.M.T
Wongsonegoro pada tanggal 30 Januari 2023 pukul 09.45 WIB dengan keluhan
nyeri pada lutut kanan setelah ditabrak oleh sepeda motor lain.
Didapatkan hasil dari anamnesa pasien saat bahwa pasien memiliki keluhan
lutut kanan terasa nyeri dan knee joint tidak dapat digerakan karna nyeri. Dari
pemerikasaan fisik pada lutut kanan, didapatkan pada look (Swelling (+),
deformitas (+)), Feel (nyeri tekan (+), krepitasi (+)) , Move (Range of movement
terbatas pada knee joint). Dari pemeriksaan penunjang radiologi didapatkan
adanya diskontiunitas komplit pada os. tibia plateu Dextra, aposisi dan alligment
tidak baik.

Pasien datang ke IGD RSWN pada tanggal 5 Januari 2023 post kll. Pasien terjatuh ke
sebelah kanan setelah ditabrak oleh pengendara motor lain. Setelah terjatuh pasien
langsung dibawa ke IGD RSD Wongsonegoro. Pasien mengatakan setelah jatuh pasien
merasa sangat nyeri dan lutut kanan tidak bisa digerakkan. Keluhan nyeri pinggul,
pusing, pandangan kabur, mimisan, sesak nafas, mual dan muntah setelah jatuh disangkal
 oleh pasien. Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tanda-tanda
vital dalam batas normal.

Pada pemeriksaan status lokalis luka didapatkan:

● Look: Luka tertutup , deformitas (+), perdarahan (-), pembengkakan(+)

● Feel: Nyeri tekan (+) pada luka,
a. Pulsasi A Poplitea (+)
b. Pulsasi A dorsalis pedis (+)
c. Pulsasi A tibalis posterior (+)
d. hipoestesi (-), teraba hangat, CRT <2 detik
● Move: Nyeri gerak (+), ROM terbatas

VI. DIAGNOSIS
Closed Fracture Os Tibia Plateau Dextra
VII. PENATALAKSANAAN
 Terapi Operatif
 Pro ORIF Platting Os Tibia Plateau Dextra
 Terapi Farmakologi
 Infus Ringer Laktat 20 tpm
 Inj Ketorolak 1x 30 mg
 Rencana Evaluasi
 Pemantauan luka post operasi
 Pemantau keadaan umum pasien
 Evaluasi hasil post operasi
VIII. EDUKASI
 Edukasi pasien dan keluarga mengenai keadaan pasien , rencana tatalaksana
lanjutan dan perawatan selama dirumah
 Latihan menggerakkan knee joint
 Hindari aktivitas berat atau berolahraga terlebih dahulu
 Mengonsumsi makanan tinggi protein dan kalsium: daging, ikan, susu dan
vitamin B3
 Edukasi mengenai perawatan luka pasca operasi
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam