LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

SEORANG LAKI-LAKI 21 TAHUN DENGAN FRAKTUR CALCANUES

SINISTRA EXTRA ARTICULAR DISPLACED TERBUKA NON KOMPLIKATA,
RUPTUR PARSIAL TENDO ACHILLES SINISTRA DAN VULNUS EKSORIASI
CRURIS POSTERIOR SINISTRA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Puspo Palupi Yekti Hangujiwat

Mentor Residen :
dr. Dimas Susilo Waridiarto

Mentor Senior :
dr. Agung Aji Prasetyo, M. Si. Med, Sp. BA

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Puspo Palupi Yekti Hangujiwat

NIM : 22010121220035
Judul Kasus : Seorang Laki-laki 21 Tahun dengan Fraktur Calacaneus
Sinistra Extra Articular Displaced Terbuka Non
Komplikata, Ruptur Tendo Achilles Sinistra dan Vulnus
Eksoriasi cruris posterior sinistra e.c KLL
Mentor Residen : dr. Dimas Susilo Waridiarto
Mentor Senior : dr. Agung Aji Prasetyo, M. Si. Med, Sp. BA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Pasien (KKB-P) Bagian Ilmu
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Semarang, April 2023

Mentor Residen Mentor Senior

dr. Dimas Susilo Waridiarto dr. Agung Aji Prasetyo, M. Si. Med, Sp. BA
 I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. YD
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Semarang
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Masuk RSDK : 2 April 2023
No. CM : C984xxx

II. DAFTAR MASALAH

No Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal

1. Patah tulang terbuka tumit 2 April 2023
kaki kiri ec KLL

2. Luka lecet kaki kiri ec KLL 2 April 2023

III. PRIMARY SURVEY

 Airway and C-Spine Control: Bicara lancar dan jelas, gargling (-), snoring (-),
stridor (-), SpO2 99% → Airway clear
 Breathing and Ventilation: RR 20x/menit, reguler, napas cuping hidung (-),
kedalaman napas cukup, simetris, retraksi (-) → Breathing adekuat
 Circulation and Haemorrhage Control: Nadi : 88 x/menit, isi cukup, reguler,
Perdarahan aktif (-), akral dingin (-), TD 110/70 mmHg, pulsasi a. radialis baik,
CRT <2” → Circulation stabil
 Disability: GCS E4M6V5=15, pupil bulat isokor diameter 3 mm, reflex cahaya
direct dan indirect (+/+), lateralisasi (-)
 Exposure: Diskontinuitas jaringan pada calcaneus sinistra

IV. MECHANISM OF INJURY

Dilakukan pada 20 Maret 2023 pukul 12.00 WIB di IGD RSUP dr. Kariadi
Semarang
  Mechanism of Injury : 5 jam SMRS pasien di tabrak mobil saat pasien
mengecek ban mobil pasien, pasien melihat mobil yang menabrak pasien
dengan kencang menabrak pasien dan mobil pasien, hingga pasien terpental
sekitar 2 meter
 Injury Sustained : Tampak diskontinutas jaringan pada calcaneus
sinistra
 Sign and Symptoms : Luka terbuka, nyeri pergelangan kaki kiri, pergerakan
terbatas, VAS 7
 Treatment : Irigasi dan pemasangan spalk

V. SECONDARY SURVEY
 Allergy : Riwayat alergi disangkal
 Medication : Riwayat pengobatan sebelumnya disangkal
 Past Illness : Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, minum obat
pengencer darah disangkal
 Last Meal : Makan terakhir 7 jam SMRS
 Events : Ditabrak mobil 5 jam SMRS

VI. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pada hari Minggu, 2 April
2023 pukul 06.30 WIB di IGD RSDK
KELUHAN UTAMA
Patah tulang terbuka tumit kaki kiri ec KLL
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan patah tulang terbuka tumit setelah pasien
ditabrak mobil 5 jam SMRS. Pasien di tabrak saat pasien mengecek ban mobil
pasien, pasien melihat mobil yang menabrak pasien dengan kencang menabrak
pasien dan mobil pasien, hingga pasien terpental sekitar 2 meter, dan selama
kejadian pasien sadar. Lalu pasien di pinggirkan oleh warga sekitar dan saat
ambulance datang pasien di pasang infus, dan di bersihkan luka dengan cairan infus
dan di tutup dengan kasa. Selama perjalanan terjadi perdarahan pada telapak kaki
kiri pasien, dimana selama perjalanan ke RS Colombia Asia pasien melihat petugas
ambulance mengganti kasa hingga 8 kali. Saat sampat di RS Columbia Asia pasien
di bersihkan luka, di tutup dengan kasa, disuntik anti nyeri dan di rontgen, dikatakan
terdapat patah tulang di daerah tumit pasien sehingga pasien di rujuk ke RSDK.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
● Riwayat Hipertensi (-)
● Riwayat DM (-)
● Riwayat alergi (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
● Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)
● Riwayat keluarga dengan hipertensi (-)
● Riwayat keluarga dengan DM (-)
● Riwayat keluarga dengan alergi (-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal bersama istri. Pasien merupakan wiraswasta Biaya pengobatan
Tanggungan Pribadi
Kesan : Sosial ekonomi cukup

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di IGD RSDK tanggal 2 April 2023 pukul 07.40
WIB.
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital
 Frekuensi napas : 17 x/menit, regular, simetris, kedalaman cukup
 Tekanan darah : 128/85 mmHg
 Frekuensi nadi   : 87x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
 Suhu tubuh       : 36,6oC (aksial)
 Saturasi Oksigen : 99% room air
 Skala nyeri : VAS 7

Status gizi
 TB : 165 cm 
 BB : 75 kg 
 IMT : 27.5 kg/m2

Status Generalis
Kepala : Mesosefal, rambut kepala tumbuh merata
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-)/(-), Sklera ikterik (-)/(-),
pupil bulat isokor dengan diameter pupil 3 mm, reflex pupil
direk dan indirek +/+
Hidung : Discharge (-), nafas cuping hidung (-), perdarahan (-)
Mulut : Bibir kering, mukosa mulut pucat (-), sianosis (-)
Telinga : Discharge (-)/(-), nyeri tekan mastoid (-)/(-)
Tenggorokan : Tonsil T1-1, mukosa faring hiperemis (-).
Leher : Trakea di tengah, pembesaran KGB (-).
Paru :
o Inspeksi : gerak dinding dada simetris kanan – kiri saat nafas
statis
dan dinamis
o Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri

o Auskultasi : Suara Dasar Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),

wheezing (-/-)
Jantung :
o Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

o Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm linea midclavicularis

sinistra, kuat angkat (-), thrill (-)
o Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal

o Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Abdomen :
o Inspeksi : datar, jejas (-)

o Auskultasi : Bising usus (+) normal

o Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi (+)

normal,
pekak alih (-)
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar dan

lien tidak teraba

 Ekstremitas : Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edem -/- -/-
Capillary refill time <2”/>2” <2”/<2”

Status Lokalis:

Regio Pedis Sinistra

 Look: Tampak diskontinuitas jaringan dengan dasar tulang, deformitas (+).

Perdarahan minimal rembes
 Feel: nyeri tekan (+) Akral dingin (-),
 Movement: ROM terbatas karena nyeri
Regio Cruris Sinistra

 Inspeksi : Tampak diskontinuitas jaringan ukuran 23 cm x 7 cm berwarna merah,

batas tidak tegas, tepi tidak teratur, dengan dasar dermis
 Palpasi : permukaannya tidak rata, suhu sama dengan sekitar

FOTO KLINIS

VIII. DIAGNOSIS KLINIS

Fraktur calcaneus sinistra terbuka Gustillo Anderson grade II
Ruptur parsial tendo achilles sinistra
Vulnus Eksoriasi cruris posterior sinistra

IX. INITIAL PLAN

Ip. Dx: S: -
O: Cek lab darah rutin, Ur/Cr, Elektrolit, GDS, PTT, PPTK, X foto pedis AP Lateral
Ip. Rx:
 Wound toilet
 Infus RL 20 tpm
 Rawat luka dengan kasa lembab-kering
 Pasang spalk
 Ampicillin sulbactam 1.5 g/8 jam IV
 Ketorolac 30 mg./8 jam IV
 Konsul TS Bedah Ortho untuk ORIF + repair tendon elektif
Ip. Mx:
 Keadaan umum, tanda-tanda vital, dan keluhan nyeri (VAS)
 Monitoring perdarahan, perbaikan luka, dan infeksi post operasi
Ip. Ex:
 Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai diagnosis penyakit saat ini.
 Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai tata laksana yang akan diberikan
kepada pasien.
 Menjelaskan kepada  keluarga pasien mengenai rencana konsultasi dengan spesialis
bedah orthopedi untuk perencanaan pemilihan terapi selanjutnya