LAPORAN KASUS

Closed Fracture Olecranon Sinistra Complete

Disusun oleh:
Mashita Rakhmawati
30101206680

Pembimbing:
dr. Alfian Marthunus, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Mashita Rakhmawati

NIM : 30101206680

Fakultas : Kedokteran Umum

Universitas : Universitas Islam Sultan Agung Semarang

Bidang Pendidikan : Ilmu Bedah

Pembimbing : dr. Alfian Marthunus, Sp.OT

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal Oktober 2017

Pembimbing,

dr. Alfian Marthunus, Sp.OT

2
STATUS ILMU BEDAH
RSUD DR. R. SOEDJATI SOEMODIARDJO PURWODADI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 51 tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang Tgl Masuk RS : 20/09/2017
Alamat : Jangkungharjo 5/3 Brati

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 20 September 2017 pukul
17.00 WIB di IGD RSUD R. Soedjati.

A. Keluhan Utama
Nyeri pada siku kiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang

 Onset
1 jam dari lokasi kejadian sampai ke RS
 Lokasi
Siku kiri
 Kualitas
Nyeri tajam
 Kuantitas
Nyeri dirasakan terus-menerus
 Kronologis
Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien mengendarai
sepeda dan ditabrak oleh motor dari arah belakang. Pasien tidak
bisa menjaga keseimbangannya sehingga terjatuh ke aspal.
Mekanisme jatuh tidak jelas karena pasien tidak mengingat
kejadian.
 Faktor yang memperberat
Saat siku kiri digerakkan, pasien semakin kesakitan.
 Faktor yang memperingan
Keluhan berkurang saat tangan pasien dibuat untuk diam dan tidak
bergerak.
 Keluhan Lain
Terdapat luka lecet pada alis kiri dan tungkai kiri

C. Riwayat Penyakit Dahulu

3
  Riwayat trauma sebelumnya (-)
 Riwayat alergi sebelumnya (-)
 Riwayat operasi sebelumnya (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

 Keluarga tidak memiliki riwayat keluhan serupa
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini adalah seorang pedagang di pasar. Biaya pengobatan
menggunakan BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Primary Survey
- Airway
 Look : Sianosis (-), otot bantu nafas (-), retraksi dinding dada (-)
 Listen : Gurgling (-), snoring (-), hoarsness (-), stridor (-)
 Feel : hembusan nafas (+), deviasi trakea (-)
Interpretasi : Airway clear
- Breathing
 Inspeksi : RR : 22x/menit, dada mengembang simetris, jejas di
dada (-)
 Palpasi : dada mengembang sempurna
 Perkusi : sonor kedua lapang paru
 Auskultasi : SDV (+/+)
 SpO2 : 99%
Interpretasi : Breathing clear
- Circulation
 BP : 129/91 mmHg
 HR : 86x/menit
 Tidak terdapat perdarahan eksternal yang aktif
 Akral hangat, CRT < 2 detik
Interpretasi : tidak terdapat tanda-tanda syok
 Tatalaksana :

4
 Pasang IV line RL
- Disability
 GCS E4V5M6 (15)
 Pupil isokor (+/+)
 Refleks cahaya (+/+)
Interpretasi : tidak ada gangguan disabilitas
- Expossure
Tampak deformitas pada elbow joint kiri.
Pada bagian anggota tubuh lain dalam batas normal.

B. Secondary Survey
Anamnesa
 Alergi: tidak ada
 Medikasi: tidak dalam pengobatan
 Past illness: tidak memiliki riwayat penyakit
 Last meal: terakhir makan sekitar pukul 13.00 WIB dan tidak
sedang mengkonsumsi obat
 Event: pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien
mengendarai sepeda dan ditabrak oleh motor dari arah belakang.
Pasien tidak bisa menjaga keseimbangannya sehingga terjatuh ke
aspal. Mekanisme jatuh tidak jelas karena pasien tidak mengingat
kejadian. Pasien tetap sadar setelah kejadian.
Status Generalis (tanggal 20 September 2017)
 Kesadaran : Compos Mentis
 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan, GCS = E4V5M6
 Tanda Vital
- TD : 129/91 mmHg
- Nadi : 86 kali/menit
- Suhu : 36,8C
- Pernapasan : 22 kali/menit
 Antropometri

5
 Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 160 cm
IMT : 23,43 kg/m2
 Kepala : mesocephal, rambut warna hitam, terdapat luka
lecet pada alis kiri
 Mata : bentuk simetris, konjungtiva anemis -/- , sklera
ikterik -/-, pupil bulat, isokor, reflek cahaya +/+, edema palpebra
-/-
 Hidung : bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-)
 Telinga: normotia, discharge (-/-)
 Mulut : lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring
tidak hiperemis, tonsil T1/T1, mulut tidak tampak kering
 Leher : KGB tidak teraba, trachea di tengah, kelenjar
tiroid tidak membesar

 Thorax
a. Pulmo
o Inspeksi: bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis,
o Palpasi: stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
o Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing
(-/-)
b. Cor
- Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis
- Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
- Perkusi :
Batas atas jantung berada di ICS 2 linea parasternalis dextra
Batas kanan jantung berada di ICS 4 linea parasternalis dextra
Batas bawah jantung berada di ICS 4 linea parasternalis dextra
Batas jantung kiri berada di ICS 5, linea midclavicularis
sinistra
- Auskultasi : bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen :
o Inspeksi : datar
o Auskultasi : bising usus (+) normal
o Palpasi : supel, nyeri tekan(-)
o Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen

6
  Ekstremitas :

Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-
CRT < 2”/< 2” < 2”/< 2”
Gerak Terbatas Dalam batas normal
C.
Status Lokalis
Lokasi: Regio cubiti sinistra
 Look : tampak pembengkakan pada regio cubiti sinistra,
tampak hiperemis, terdapat deformitas, tampak jejas, tidak ada
hematom, tidak ada luka terbuka
 Feel : sensibilitas baik; kulit teraba hangat; pulsasi arteri
radialis, arteri ulnaris, dan arteri brachialis teraba, terdapat nyeri
tekan, krepitasi (-)
 Movement : pergerakan terbatas (gerakan aktif & pasif)
akibat pembengkakan dan nyeri gerak

IV. DIAGNOSA AWAL

Suspek dislokasi elbow joint sinistra

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto Rontgen (20 September 2017)

X-foto elbow joint sinistra :

Tampak diskontinuitas tulang pada olecranon os. ulna sinistra
dengan fragmen fraktur bergeser ke lateral, tidak ada angulasi, dan
dislokasi elbow joint.

7
 Kesan: Closed fraktur olecranon sinistra complete displacement ke
arah lateral.

VI. RESUME
Ny. S datang ke IGD RSUD Purwodadi karena mengalami kecelakaan
lalu lintas. Pasien mengendarai sepeda dan ditabrak oleh motor dari arah
belakang. Pasien tidak bisa menjaga keseimbangannya sehingga pasien
terjatuh ke aspal. Mekanisme jatuh tidak jelas karena pasien tidak
mengingat kejadian. Pasien tetap sadar setelah kejadian, tidak muntah dan
tidak kejang. Pasien merasakan nyeri pada siku kiri setelah kejadian dan
gerakkan terbatas, tidak ditemukan nyeri di tempat lain.
Pemeriksaan fisik status general dalam batas normal. Status lokalis
pada regio cubiti sinistra terdapat adanya pembengkakan, kemerahan,
deformitas, jejas, nyeri tekan, dan nyeri gerak. Hasil pemeriksaan x foto
elbow joint sinistra didapatkan diskontinuitas tulang pada olecranon os.
ulna sinistra dengan fragmen fraktur bergeser ke lateral.

VII. DIAGNOSIS
Closed fraktur olecranon sinistra complete displacement ke arah lateral

VIII. KOMPLIKASI

 Early :
 Shortening ekstremitas superior kiri
 Cedera saraf
 Cedera pembuluh darah
 Compartment syndrome
 Late :
 Kontraktur
 Malunion
 Non-union

IX. TATALAKSANA
 Terapi IGD
 Spalk
 Infus RL 20 tpm
 Inj. Ketorolac 3 x 30 mg (IV)
 Inj. Ceftriaxone 1 x 2 amp (IV)
 Rencana Operative
Program Open Reduction Internal Fixation (ORIF) dengan pemasangan
wire

8
X. PROGNOSIS
- Ad vitam : ad bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : ad bonam