PORTOFOLIO

BENIGN PROSTAT HIPERPLASI dan

VESIKULOTHIASIS

Oleh:

dr. Hening Naluria

dr. Rizki Ana W

PEMBIMBING

dr. Fakhri Surahmad Sp. U

 Portofolio Kasus

No. ID dan Nama Peserta : Rizki Ana W dan Hening Naluria

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Kabupaten Jombang
Topik : BPH dan Vesikulothiasis
Tanggal (kasus): 6 Juli 2015
Nama Pasien: Tn. T No RM: 250586
Tanggal Presentasi: 5 Agustus 2015 Pembimbing: dr. Fakhri Surahmad Sp U

Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi: Tn. T laki-laki usia 63 tahun datang dengan ditemani oleh keluarga, mengeluh
susah kencing sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri saat BAK dan kencing terasa tidak tuntas.
Tujuan: menangani kasus BPH dan vesikulothiasis.
Bahan bahasan Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara membahas Diskusi Presentasi dan E-mail Pos
diskusi

Data pasien Nama: Tn. T No RM: 250586

Nama Klinik: RSUD Telp :- Terdaftar sejak : -
Kabupaten Jombang
Data utama untuk bahan diskusi
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli urologi ditemani bersama keluarga dengan keluhan sulit BAK sejak 2
bulan yang lalu. Saat BAK pasien merasa nyeri dan sering anyang anyangen. BAK terasa
tidak tuntas. BAK menetes disertai mengedan sejak 2 minggu, kemarin pasien datang ke
UGD RSUD PlosoJombang dengan keluhan tidak bisa kencing. Di UGD pasien dipasang
selang kencing dan diperbolehkan pulang dianjurkan kontrol ke poli urologi keesokan
harinya. 2 minggu yang lalu pasien merasa kencingnya berpasir. Warna urin kuning. Pasien
tidak pernah kencing berwarna merah.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit paru (+). Pasien rutin kontrol kepoli paru dengan diagnosa
PPOK
Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal.
 Riwayat penyakit kencing manis sebelumnya disangkal.
Riwayat penyakit darah tinggi sebelumnya disangkal.
Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya disangkal.
Pasien pernah memiliki riwayat opname di RS sebelumnya, yaitu 3 bulan yang
lalu karena sesak napas.
Riwayat operasi sebelumnya disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak didapatkan anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama seperti
pasien.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien pensiunan PNS diJombang
5. Riwayat Perkembangan
Tidak didapatkan data
6. Riwayat Pendidikan
Riwayat pendidikan terakhir pasien adalah lulus SMA
7. Riwayat Psikososial
Pasien dikenal sebagai orang yang aktif, pekerja keras, ramah dan sering komunikasi
dengan warga sekitar rumahnya
8. Anamnesis Sistem
Kulit : Tidak ada keluhan
Kepala : Tidak ada keluhan
Mata : Tidak ada keluhan
Telinga : Tidak ada keluhan
Hidung dan sinus : Tidak ada keluhan
Mulut : Tidak ada keluhan
Leher : Tidak ada keluhan
Jantung : Tidak ada keluhan
Paru : Kadang kadang sesak napas
Alat Pencernaan : Tidak ada keluhan
Saluran Kencing : sulit BAK sejak 2 bulan yang lalu.
Alat Kelamin : Tidak ada keluhan
Alat Gerak : Tidak ada keluhan
 Sistem Saraf : Tidak ada keluhan
Endokrin : Tidak ada keluhan

9. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis:
A. Keadaan Umum
Keadaan : cukup
Kesadaran : GCS 4-5-6
Tek.darah : 140/100 mmHg
Nadi : 88 kali per menit, teratur, kuat angkat
Pernafasan : 18 kali per menit, dalam
Suhu badan : 36oC
Suara bicara : pelan
Gizi : kesan cukup

B. Kepala Leher
Umum
Kulit muka normal

Mata
Alis: normal Sclera: normal
Bola mata: normal Pupil: bulat, isokor, reflex cahaya +
Kelopak: normal Lensa: normal
Konjungtiva: normal

Telinga
Bentuk : normal
Lubang telinga : normal
Can.audit.ext : normal
Pendengaran : normal

Hidung
Penyumbatan : tidak ditemukan penyumbatan
 Daya penciuman : normal

Mulut
Bibir : tidak ada tanda sianosis
Gusi : tidak didapatkan perdarahan
Lidah : tidak didapatkan hipertrofi papil
Mukosa : tidak hiperemia
Palatum : tidak tampak anemi maupun ikter

Leher
Kel.limfe : tidak ada pembesaran
Trakea : di tengah
Tiroid : tidak didapat pembesaran kelenjar
Vena Jugularis : tidak ada distensi
Arteri Carotis : teraba pulsasi

C. Thorax
Umum
Bentuk : normal
Kulit : tidak ditemukan kelainan
Axilla : tidak ditemukan kelainan

Paru
Inspeksi Bentuk: normal
Pergerakan: simetris
Tidak didapatkan retraksi otot-otot pernapasan
Palpasi Pergerakan: simetris
Fremitus raba: ant post
+ + + +
+ + + +
+ + + +
Nyeri: tidak didapatkan
 Perkusi Suara ketok: ant post
sonor sonor sonor sonor
sonor sonor sonor sonor
sonor sonor sonor sonor
Nyeri ketok: tidak didapatkan

Auskultasi Suara nafas: ant post

vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
Suara nafas tambahan: ant post
Rhonki (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-)

Wheezing (-) Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi Iktus: tidak tampak
Palpasi Iktus: teraba, di ICS V Midclavicular line sinistra
Thrill: tidak didapat
Perkusi Batas kanan: di ICS IV, linea parasternal dextra
Batas kiri: ICS V Midclavicular line sinistra
Auskultasi S1, S2: tunggal
Murmur: tidak didapatkan
Gallop : tidak didapatkan

D. Abdomen
Inspeksi Bentuk: flat
Kulit: normal.
Perkusi Timpanik
Palpasi Dinding abdomen: soefel (+) , nyeri tekan (-)
Hepar: tidak teraba
Lien: tidak teraba
Auskultasi Bising usus: positif,normal

E. Extremitas
 Atas Akral hangat kering merah
Tidak didapat deformitas
Sendi: tidak didapat kelainan
Kuku: tidak didapat kelainan
Jari: tidak didapat kelainan
Edema: (-)
Bawah Tidak didapat deformitas.
Sendi: tidak didapat kelainan
Kuku: tidak didapat kelainan
Jari: tidak didapat kelainan
Edema: (-)

F. Status Lokalis
Rectal Tussae (RT) : TSA (+), Nyeri (-), Massa (+) tidak berdungkul dungkul, fix,
diameter 5 cm Mukosa licin, feses (-), darah (-)

10. Pemeriksaan Penunjang

Darah lengkap
Hb : 13,4 g/dl
WBC : 11.700/L
RBC : 4,8 x106/L
Ly : 10 %
Mo: 9 %
Plt : 418.000
Hct : 39,6
LED : 25/58
Waktu perdarahan : 2 menit 15 detik
Waktu pembekuan : 9 menit 35 detik

Kimia klinik
Urea : 43,0
SK : 0,79
Uric Acid : 5,5
Albumin : 3,43
 Glukosa puassa : 83
SGOT : 17
SGPT : 29

Screening HIV : non reaktif

Biakan Urin : tidak ada pertumbuhan

Foto thorax:
Cor tampak kalsifikasi aorta
Pulmo sinus costo phrenicus d/s tampak dbn

BOF :
Tampak BBB diameter 3 x 1,5 cm
Tampak spina bifida L5
Spondilosis lumbalis

USG:
BPH diameter 55 x 41 mm
Organ lainnya tampak normal

EKG :
Irama Sinus teratur dengan Heart Rate 67 x/m, Axis normal, Gelombang P normal,
Gelombang PR Interval normal, QRS duration normal

Daftar Pustaka:
Dasar dasar urologi edisi ketiga oleh Basuki B Purnomo tahun 2012

Hasil pembelajaran:
1. Diagnosis BPH dan vesikulothiasis
2. Mengetahui klasifikasi BPH dan vesikulothiasis
3. Mengetahui manifestasi klinis BPH dan vesikulothiasis
4. Mengetahui penatalaksanaan BPH dan vesikulothiasis
5. Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita
 Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus

1. Subyektif
Pasien datang ke poli urologi ditemani bersama keluarga dengan keluhan sulit BAK sejak 2
bulan yang lalu. Saat BAK pasien merasa nyeri dan sering anyang anyangen. BAK terasa
tidak tuntas. BAK menetes disertai mengedan sejak 2 minggu, kemarin pasien datang ke
UGD RSUD Ploso Jombang dengan keluhan tidak bisa kencing. Di UGD pasien dipasang
selang kencing dan diperbolehkan pulang dianjurkan kontrol ke poli urologi keesokan
harinya. 2 minggu yang lalu pasien merasa kencingnya berpasir. Warna urin kuning. Pasien
tidak pernah kencing berwarna merah.
2. Obyektif

Pada kasus ini diagnosis BPH dan vesikulothiasis ditegakkan berdasarkan:

- Manifestasi klinis
- Pemeriksaan laboratoris
- Pemeriksaan Radiologis
Dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil RT yaitu TSA (+), Nyeri (-), Massa (+) tidak
berdungkul dungkul, fix, diameter 5 cm Mukosa licin, feses (-), darah (-) Dari hasil
laboratorium tidak didapatkan kelainan yang berarti. Dari hasil pemeriksaan radiologis,
foto BOF didapatkan Tampak BBB diameter 3 x 1,5 cm, tampak spina bifida L5, dan
spondilosis lumbalis. Pada pemeriksaan USG tampak adanya BPH.

3. Assesment
Pasien mengeluh sulit BAK sejak 2 bulan yang lalu. Dari berbagai manifestasi klinis
yang ada, keluhan pada pasien ini diduga disebabkan karena penyumbatan mekanik pada
saluran kencing sehingga menutup atau menganggu jalannya urin. Hal ini menyebabkan
proses pengeluaran urin terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi buli - buli yang berupa
urin pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding
buli - buli (distensi).Dari pemeriksaan radiologis, didapatkan gambaran BPH dan batu buli
buli,dapat disimpulkan bahwa obstruksi yang terjadi pada pasien ini tidak total karena
urin masih bisa keluar walaupun menetes. Dari analisis di atas, saya mendiagnosis pasien
ini dengan BPH dan vesikulothiasis Differential Diagnosis ISK, Tumor buli buli dan Ca
prostat.
4. Plan
Diagnosis: DL, LFT, RFT, BT, CT, GDA
Pengobatan:
Puasa
Infus Ringer Laktat
Inj.ceftriaxon 2 gram
Dulcolac supp II

Konsultasi: Konsultasi kepada Dokter Spesialis Urologi

Monitoring: Keluhan, vital sign
Edukasi:
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit ini
- Menjelaskan kepada pasien tindakan-tindakan yang akan dilakukan sebagai terapi
maupun tatalaksana penyakit ini