Mojokerto, 10 Mei 2022

No : lepas
Lamp : 1 (satu) rangkap Kepada
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Yth. Kepala Dinas Kesehatan,
Tenaga Medis selaku Dokter Umum Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana
Kota Mojokerto
di Mojokerto

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. RIZKI ANAWIJAYANTI
Alamat : Griya Permata Meri Bypass Blok E No 33
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri/ 20 Februari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2014
No STR : 3521100220153251
Anggota Organisasi Profesi : Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Cabang Mojokerto

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) pada:

1. Praktek dokter, Griya Permata Meri Bypass Blok E No33

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk;
b. Foto copy Ijazah terakhir;
c. Foto copy NPWP;
d. Foto copy STR.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Yang Memohon,

dr. RIZKI ANAWIJAYANTI

NIP. 19890220 201903 2 008
 Mojokerto, 10 Mei 2022
No : lepas
Lamp : 1 (satu) rangkap Kepada
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Yth. Kepala Dinas Kesehatan,
Tenaga Medis selaku Dokter Umum Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana
Kota Mojokerto
di Mojokerto

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. RIZKI ANAWIJAYANTI
Alamat : Griya Permata Meri Bypass Blok E No 33
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri/ 20 Februari 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2014
No STR : 3521100220153251
Anggota Organisasi Profesi : Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Cabang Mojokerto

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi dari Ketua IDI cabang Kota
Mojokerto, sebagai salah satu syarat untuk pembuatan Surat Ijin Praktik (SIP) dari Dinas kesehatan
Kota Mojokerto. Adapun SIP tersebut akan saya gunakan untuk melakukan praktek sebagai tenaga
medis selaku Dokter Umum pada:

1. Praktek dokter, Griya Permata Meri Bypass Blok E No 33

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat diproses lebih lanjut. Atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Yang Memohon,

dr. RIZKI ANAWIJAYANTI

NIP. 19890220 201903 2 008