Mojokerto, Agustus 2019

Kepada
Perihal : Pencabutan SIP Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Mojokerto
Di
MOJOKERTO

Sehubungan dengan adanya permindahan dalam jabatan

Dokter Umum menjadi Kepala Puskesmas Gayaman, maka dengan ini
saya mengajukan pencabutan surat izin praktek (SIP) pada :

Alamat tempat Praktek : RSUD Prof. Dr. Soekandar

Kabupaten Mojokerto
Nomor SIP : 445/ 1661/ DU/ 416-103.B/ 2015
Nomor STR : 35.2.1.100.2.15.102303
Nomor Rekom OP : 122/IDI-CM/IV/2015

Demikian atas perhatiannya di sampaikan terima kasih.

Pemohon

dr. N. A. KUSUMA WARDHANI

 Mojokerto, Februari 2017

Kepada
Perihal : Pencabutan SIP Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Mojokerto
Di
MOJOKERTO

Sehubungan dengan adanya praktek kedokteran gigi Spesialis

dalam rangka Tugas Belajar Dokter Gigi Spesialis di Universitas
Airlangga Surabaya yang membutuhkan Surat Tanda Registrasi (STR)
sebagai persyaratan pengurusan Izin Praktek kedokteran Gigi, maka
dengan ini saya mengajukan pencabutan surat izin praktek (SIP) pada :

Alamat tempat Praktek : RSUD Prof. Dr. Soekandar

Kabupaten Mojokerto
Nomor SIP : 445/ 17638/ DG/ 416-103.B/ 2016
Nomor STR : 35.1.2.100.3.16.061306
Nomor Rekom OP : 46/PDGI/SR/XI/2016

Demikian atas perhatiannya di sampaikan terima kasih.

Mengetahui
Direktur RSUD Prof. Dr. Soekandar Pemohon
Kabupaten Mojokerto

dr. SUJATMIKO, MM., M.M.R drg. RIZKY HARRIS SETYAWIBAWA

Pembina Utama Muda NIP. 19810101 201001 1 034
NIP. 19630908 199603 1 002
 Mojokerto, Februari 2017

Kepada
Perihal : Pencabutan SIPA Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Mojokerto
Di
MOJOKERTO

Sehubungan dengan telah berakhirnya mas perjanjian kontrak

kerja pada RSUD Prof. Dr. Soekandar Kabupaten Mojokerto, maka
dengan ini saya mengajukan pencabutan Surat Izin Praktek Apoteker
(SIPA) pada :

Alamat tempat Praktek : Instalasi Farmasi

RSUD Prof. Dr. Soekandar
Kabupaten Mojokerto
Nomor SIP : 19930215/SIPA_35.16/2016/2144
Nomor STRA : 19930215/STRA-UBAYA/2016/247232

Demikian atas perhatiannya di sampaikan terima kasih.

Pemohon

FARIDA KUSUMADEWI, S.Farm, Apt.