DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GEDANGAN
Jl. Raya Gedangan No. 330 Telp. ( 031 ) 8533726
GEDANGAN
Bersama ini saya mengajukan dispensasi untuk menjalankan tugas sebagai Tenaga
Kesehatan Haji Indonesia ( TKHI ) tahun 2015 atas nama yang tersebut dibawah ini :
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin atas :
N a m a : YUSLAEKSMI, A.md.Far
N I P : 19800825 200902 2 008
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
TMT Cuti : 01 Juni 2015 s.d 01 September 2015
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Porong
Dengan ini kami mengajukan permohonan dispensasi untuk menjalankan tugas sebagai
Tenaga Kesehatan Haji Indonesia ( TKHI ) tahun 2015.
LAMPIRAN II SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977
N a m a : MAISAROH, SE
N I P : 19680112 198903 2 010
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk.I / III.D
Jabatan : Kasubag TU
Unit Kerja : Puskesmas Gedangan
Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti Tahunan tahun 2016 selama 6 ( enam )
hari, terhitung mulai tanggal 02 September 2017 s.d 08 September 2017.
Selama menjalankan cuti alamat kami di Desa Karangtanjung Rt. 04 Rw. I
Kecamatan Candi Kab. Sidoarjo
Hormat Saya,
MAISAROH, SE
Nip. 19680112 198903 2 010
N a m a :
N I P :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti Sakit tahun 2014 selama 3 (tiga )
bulan , terhitung mulai tanggal ........................... s.d .......................................
Selama menjalankan cuti alamat kami di ...............................................................
Hormat Saya,
_______________
_________________________
N a m a : SAIFUDIN ZUHRI
N I P : 19640523 199103 1 004
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Pengadministrasi Umum
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti Sakit tahun 2014 selama 3 (tiga )
bulan , terhitung mulai tanggal 02 Januari 2014 s.d 30 Maret 2014.
Selama menjalankan cuti alamat kami di Desa Gading Kecamatan Krembung Kab.
Sidoarjo.
Hormat Saya,
SAIFUDIN ZUHRI
NIP.19640523 199103 1 004
Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2015 selama 5
( lima ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 17 Maret 2015 s.d 23 Maret 2015.
Selama menjalankan cuti alamat kami di Jl. Manggis Perum Sekardangan Sidoarjo
Hormat Saya,
N a m a : KARTINI, SE
N I P : 19630718 198603 2 013
Pangkat/Gol. Ruang : Penata ( III/c )
Jabatan : Kasubag. Tata Usaha Puskesmas Buduran
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo
Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2013 selama 3
(tiga) hari terhitung mulai tanggal 18 Desember 2013 s.d 20 Desember 2013.
Selama menjalankan cuti alamat kami di Perum Bluru Permai Blok AB 22 Sidoarjo.
Hormat Saya,
KARTINI, SE
NIP 19630718 198603 2 013
Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2014 selama 4
(empat) hari kerja, terhitung mulai tanggal 24 Desember 2014 s.d 31 Desember 2014
Selama menjalankan cuti alamat kami di Perum magersari Permai Blok.13J/23 Sidoarjo
Hormat Saya,
Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2014 selama 4
( empat ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 17 Maret 2014 s.d 20 Maret 2014.
Selama menjalankan cuti alamat kami di Sekardangan Kab. Sidoarjo.
Hormat Saya,
Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2015 selama 3
(tiga) hari kerja, terhitung mulai tanggal 24 April 2015 s.d 28 April 2015.
Selama menjalankan cuti alamat kami di Sidoarjo
Hormat Saya,
KULIYAH NURCHASANAH,S.Sos.MM
NIP.19631017 198703 2 006
SEKRETARIS
Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO
N a m a : Sunarto
N I P : 19640401 198703 1 016
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Pelaksana Administrasi
Unit Kerja : Puskesmas Sidoarjo
Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2015 selama 9
( sembilan ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 11 Juni 2015 s/d 20 Juni 2015.
Selama menjalankan cuti alamat kami di desa Suko Sidoarjo.
Hormat Saya,
Sunarto
NIP. 196404011987031016
Dr. P R U F I A N A
NIP. 197609222007012006
LAMPIRAN II SURAT EDARAN
KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977
Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sidoarjo
di
SIDOARJO
Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2014 selama 4
(empat) hari kerja, terhitung mulai tanggal 24 Desember s.d 31 Desember 2014.
Selama menjalankan cuti alamat kami di Jl. Tebel Rt.3/Rw.2 Gedangan Sidoarjo
Hormat Saya,
Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti bersalin untuk persalinan yang ( 1 )
Pertama untuk persalinan selama 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal 11 Februari
2013 s.d 10 Mei 2013
Selama menjalankan cuti alamat kami di Jl. Kenongosari No. 30 A Pepelegi
Hormat Saya,
Dengan ini kami mengajukan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2015 selama
3 ( tiga) hari kerja, terhitung mulai tanggal 24 April 2015 sampai dengan
tanggal 27 April 2015 Selama menjalankan cuti alamat kami di Jl. Panjaitan Gang 12 No.
151,
Jember .
Hormat Saya,
ROCHATI, SKM
NIP 19591215 198312 2 001
Hormat Saya
___________________________
N a m a :
N I P :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar tahun 2013 selama ........... hari kerja
terhitung mulai tanggal ...................... sampai dengan ..................... yang dipergunakan
untuk melaksanakan Ibadah Umroh
Hormat Saya
__________________
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar tahun 2014 yang dipergunakan untuk
melaksanakan Ibadah Haji tahun 2014
Hormat Saya
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar tahun 2014 yang dipergunakan untuk
melaksanakan Ibadah Haji tahun 2014
Hormat Saya
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar tahun 2014 yang dipergunakan untuk
melaksanakan Ibadah Haji tahun 2014
Hormat Saya
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar tahun 2013 selama 12 (dua belas) hari
kerja terhitung mulai tanggal 8 Maret 2013 sampai dengan 26 Maret 2013 yang
dipergunakan untuk melaksanakan Ibadah Umroh.
Hormat Saya
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar tahun 2014 yang dipergunakan untuk
melaksanakan Ibadah Haji.
Hormat Saya
Sidoarjo,
Hormat Saya
________________
N a m a : LILIK ZULAILIYAH
N I P : 19581220 197904 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kera : UPTD Puskesmas Wonoayu
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Besar selama 12 ( dua belas ) hari kerja terhitung
mulai tanggal 7 April 2012 s.d 20 April 2012 yang dipergunakan untuk
melaksanakan Ibadah Umroh .
2. Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertumbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat Saya
LILIK ZULAILIYAH
NIP. 19581220 107904 2 001
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Karena Alasan Penting selama 12 ( dua
belas ) hari kerja terhitung mulai tanggal 04 Maret 2011 sampai dengan 19 Maret
2011 yang dipergunakan untuk Ibadah Umroh
2. Demikian permintaanini saya buat untuk dapat dipertumbangkan sebaimana
mestinya
Hormat Saya
Drg. INDRATI
NIP. 19590223 198612 2 001
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Karena Alasan Penting selama 12 (Dua
belas) hari kerja terhitung mulai tanggal 19 April 2014 sampai dengan 03 Mei 2014
yang dipergunakan untuk mengunjungi orang tua , dengan alamat Jl. Tgk Teupin
Raya no. 5 Lampineung Banda Aceh.
dr. ZUHAIDA
Pembina
NIP.19670502 200112 2 001
dr. ZUHAIDA
Pembina
NIP.19670502 200112 2 001
Hormat Saya
drg. INDRATI
Pembina Tk. I
NIP.19590223 198612 2 001
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti Karena Alasan
Penting dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo atas :
N a m a : dr. ZUHAIDA, M.Kes
N I P : 19670502 200123 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV ( IV/a )
Jabatan : Kepala Puskesmas Taman
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Taman
Yang akan dipergunakan untuk mengunjungi orang tua dengan alamat di Jl. Tgk
Teupin Raya no 5 Lampineung Banda Aceh, selama 12 (dua belas) hari, terhitung mulai
tanggal 19 April 2014 s.d 3 Mei 2014.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti Tahunan atas :
N a m a : dr. IKA HARNASTI
N I P : 19600227 199001 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I ( IV/b )
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
TMT Cuti : 21 Agustus s.d 26 Agustus 2014
Sehubungan dengan hal tersebut mohon pengajuan cuti dimaksud untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti Karena Alasan
Penting atas :
N a m a : drg. INDRATI
N I P : 19590223 198612 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I ( IV/b)
Jabatan : Sekretaris
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
Yang akan dipergunakan untuk melaksanakan Ibadah Umroh, terhitung mulai tanggal
17 April 2013 s.d 19 April 2013.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti Karena Alasan
Penting atas :
N a m a : NUR FADILAH, SKM
N I P : 19631028 198702 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Kasub bag. Umum & Kepegawaian
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
TMT Cuti : 24 Oktober 2013 s.d 29 Oktober 2013.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin atas :
1. N a m a : NURIL QIROATUL M.
N I P : 19881009 201001 2 013
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Perawat
TMT Cuti : 15 Juli 2014 s.d 15 Oktober 2014
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Balongbendo
2. N a m a : IMAMATU RODIYAH
N I P : 19771015 200801 2 017
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk. I ( II/b )
Jabatan : Bidan pelaksana
TMT Cuti : 15 Agustus 2014 s.d 15 Oktober 2014
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kedungsolo
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin atas :
N a m a : dr. Noer Amalis Sholeha
N I P : 19720401 200601 2 025
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I (III/d)
Jabatan : Dokter Muda
TMT Cuti : 11 Mei 2015 s.d 10 Agustus 2015
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Barengkrajan
N a m a : SRI LESTARININGSIH
N I P : 19591005 198207 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata ( III/c )
Jabatan : Bidan Penyelia
Unit Kerja : Uptd Puskesmas Krian
Yang akan dipergunakan untuk merawat keluarga ( anaknya ) yang sakit selama 3 (tiga)
bulan terhitung mulai tanggal 17 Nopember 2012 s.d 16 Pebruari 2012, dan
yang bersangkutan pernah mengambil cuti besar ( cuti haji ) tahun 2000 .
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan Cuti Besar atas :
N a m a : MARDIYAH
N I P : 19630911 198501 2 003
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I ( III/d )
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Trosobo
Yang akan dipergunakan untuk melaksanakan Ibadah Umroh selama 12 (dua belas)
hari terhitung nulai tanggal 28 Januari 2014 s.d 11 Pebruari 2014.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan Cuti Besar atas :
N a m a : LAILY KHUSNIATI
N I P : 19751224 200801 2 009
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk.I (II/b)
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sedati
Yang akan dipergunakan untuk melaksanakan Ibadah Umroh selama 10 (sepuluh hari)
hari terhitung nulai tanggal 20 Mei 2014 s.d 31 Mei 2014.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan Cuti Besar atas :
N a m a : NI MADE RATNASIH, A.Md.Keeb
N I P : 19590311 198309 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : Uptd Puskesmas Trosobo
Yang akan dipergunakan untuk melaksanakan ziarah religi ke India selama 14 (empat
belas) hari terhitung nulai tanggal 2 Juli 2014 s.d 17 Juli 2014.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti besar atas
:
N a m a : drg. INA HERINI FEDYASTUTY
N I P : 19580205 198403 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Madya ( IV/d )
Jabatan : Dokter Gigi Utama
TMT Cuti : 23 April 2012 s.d 03 Mei 2012
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sekardangan
Yang akan dipergunakan untuk melaksanakan Ibadah Umroh
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti besar atas
:
N a m a : PUJI ASTUTIK
N I P : 19650705 198501 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata ( III/c )
Jabatan : Bidan Penyelia
TMT Cuti : 11 Maret 2013 s.d 28 Maret 2013
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Waru
Yang akan dipergunakan untuk melaksanakan Ibadah Umroh
Mendasari surat Kepala Uptd Puskesmas Buduran tanggal 10 Juni 2013 nomor :
870/217/404.3.2.3/2013, perihal sebagaimana pokok surat bersama ini kami sampaikan
permohonan cuti besar atas :
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Bersama ini kami sampaikan permohonan Cuti karena Alasan Penting atas :
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Karena Alasan Penting selama 4 (empat) hari
kerja terhitung mulai tanggal 30 Agustus 2012 sampai dengan 4 September 2012
yang dipergunakan untuk mendampingi putri dalam acara ngunduh mantu di
Pekanbaru, selama cuti dengan alamat di Jln. Garuda Gang Telpon No. 3A Pekanbaru -
Riau
Hormat Saya
drg. INDRATI
19590223 198612 2 001
Sehubungan dengan hal tersebut maka, kami mengharap agar saudara segera
melaporkan dan mengirim rekap absensi.
N a m a : SUGITO,BSc,S.Sos
N I P : 19610721 198503 1 014
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Kasi Pemberantasan Ppenyakit
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
yang bersangkutan mengajukan cuti karena sakit selama 1 ( satu ) bulan
kerja terhitung mulai tanggal 23 Agustus s.d 23 September 2010
( surat keterangan istirahat dokter terlampir )
Selama menjalankan cuti beralamat di Jln. Park Royal Regency D1 : 2
Sidoarjo.
Hormat Saya
Drg. I N D R A T I
19590223 198612 2 001
1. Diberikan cuti tahunan untuk tahun 2015 kepada Pegawai Negeri Sipil :
N a m a : dr. WIDIYASTUTI
N I P / NRPTT : 19751106 200604 2 015
Pangkat/Gol.ruang : Penata Tk.I ( III/d )
Jabatan : Dokter Muda
Satuan Organisasi : Uptd. Puskesmas Tanggulangin
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa
2. Demikian surat izin cuti tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya
1. Diberikan cuti tahunan untuk tahun 2015 kepada Pegawai Negeri Sipil :
N a m a : SAHRIYAH
N I P / NRPTT : 19600305 198403 2 005
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Trosobo
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa
2. Demikian surat izin cuti tahuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya
a.n. BUPATI SIDOARJO
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO
1. Diberikan cuti tahunan untuk tahun 2014 kepada Pegawai Negeri Sipil :
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa
2. Demikian surat izin cuti tahuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti tahunan atas :
2. Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
a.n. BUPATI SIDOARJO
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO
N a m a : SITI CHOIYUM.
N I P / NRPTT : 19810224 200801 2 011
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Perawat Puskesmas Taman
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
2. Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
a.n. BUPATI SIDOARJO
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SIDOARJO
N a m a : SITI MULYANA.
N I P / NRPTT : 134047136268
Pangkat/Gol.Ruang : PTT
Jabatan : Bidan Puskesmas Buduran
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
2. Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
terhitung mulai tanggal 14 Mei 2014 sampai dengan 02 Juli 2014 setelah persalinan
dengan ketentuan sebagai berikut :
2. Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
terhitung mulai tanggal 19 Mei 2014 sampai dengan 30 Juni 2014 setelah
persalinan dengan ketentuan sebagai berikut :
2. Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
N a m a : LISA ROSALINA
N I P / NRPTT : -
Pangkat/Gol.Ruang : -
Jabatan : Perawat Ponkesdes Puskesmas Sidoarjo
Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
2. Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Terhitung mulai tanggal 20 Agustus 2013 sampai dengan 2 ( dua ) bulan setelah
setelah persalinan, dengan ketentuan sebagai berikut :
2. Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti tahunan atas :
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti tahunan atas :
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
N a m a : FETTY KARTIKAWENI
N I P : 19871221 201001 2 013
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur (II/c)
Jabatan : Perawat Puskesmas Tulangan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
selama 12 (dua belas) hari kerja terhitung mulai tanggal 21 Mei 2012 s.d
2 Juni 2012 untuk mengunjungi suami dan keluarga, selama menjalankan
cuti beralamat di Komplek perkantoran Bukit Hibul Nanga Bulik Kec.Bulik
Kabupaten Lamandau Kalimatan Tengah.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang
bersangkutan mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
N a m a : SUMIATUN
N I P : 19630126 198903 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Administrasi Umum
Unit Kerja : Uptd Puskesmas Gedangan
selama 15 ( lima belas ) hari kerja terhitung mulai tanggal 11 Maret 2014
s.d 27 Maret 2014 untuk melaksanakan ibadah Umroh.
N a m a : drg. INDRATI
N I P : 19590223 198612 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk. I ( IV/b )
Jabatan : Sekretaris
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Sidoarjo
selama 4 (empat) hari kerja terhitung mulai tanggal 30 Agustus 2012 s.d 4
September 2012 untuk mendampingi putri acara ngunduh mantu, selama
menjalankan cuti beralamat di Jln. Garuda Gang Telpon No 3A Pekanbaru –
Riau.
N a m a : E R L A, A. Md. Kep
N I P : 19830221 200902 2 009
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk. I ( II/d )
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Kerja : Uptd Puskesmas Barengkrajan
Yang akan dipergunakan untuk melaksanakan Ibadah Umroh terhitung mulai
tanggal 30 Maret 2013 s.d 12 April 2013.
N a m a : HARIYANTO, A. Md.Kep
N I P : 19630409 199303 1 005
Pangkat/Gol.Ruang : Penata ( III/c )
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Uptd Puskesmas Prambon
Yang akan dipergunakan untuk melaksanakan Ibadah Umroh terhitung mulai
tanggal 04 Maret 2013 s.d 19 Maret 2013.
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Karena Alasan Penting selama 12 (dua
belas) hari kerja terhitung mulai tanggal 23 Januari 2014 sampai dengan 10
Februari 2014 yang dipergunakan untuk melangsungkan pernikahan pertama selama
menjalankan cuti dengan alamat di Kebonagung RT 046 Desa Gondang Kec. Gondang
Kab. Sragen Jawa Tengah
Hormat Saya
KEPALA BIDANG
SUMBER DAYA KESEHATAN
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Karena Alasan Penting selama 6 (enam)
hari kerja terhitung mulai tanggal 19 Juni 2014 sampai dengan 26 Juni 2014
yang dipergunakan untuk melangsungkan pernikahan pertama, selama
menjalankan cuti dengan alamat di Jl. Plampitan 10 no.61 Surabaya atau Jl. M.H.
Tamrin no 116 Jember.
Hormat Saya
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977
Hormat Saya
dr. ZUHAIDA
Pembina
NIP.19670502 200112 2 001
Sidoarjo,
Dengan ini mengajukan permintaan cuti Tahunan selama ............ hari kerja terhitung
mulai tanggal 30 Agustus 2012 sampai dengan 4 September 2012 yang
dipergunakan untuk .........................., selama cuti dengan alamat di .....................
Hormat Saya
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang bersangkutan
mengajukan permohonan cuti dimaksud untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
N a m a : dr. PRUFIANA
N I P : 19760922 200701 2 006
Pangkat/Gol.Ruang : Penata ( III/c )
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Uptd Puskesmas Kepadangan
dengan adanya kegiatan rapat dinas ke Dinas Kesehatan Karang Anyar tanggal 16-
17 April 2014 serta penilaian Kinerja tanggal 21 April 2014, yang pelaksanaan cuti
selama 3 (hari) terhitung tanggal 15 s.d 17 April 2014 mohon ditunda tanggal 16 s.d
19 Mei 2014.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami tidak keberatan yang
bersangkutan mengajukan permohonan penundaan cuti dimaksud untuk dapat
dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Bersama ini kami sampaikan denagn hormat permohonan cuti tahunan atas :
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin atas :
N a m a : DIAN ANGGRAINI
N I P : 19820408 200604 2 019
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Asisten Apoteker
TMT Cuti : 14 Januari s.d 13 April 2015
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sukodono
N a m a : ANIK NURCHAMIDAH
N I P : 19811006 201001 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk. I (II/d)
Jabatan : Pengadministrasi
TMT Cuti : 6 Desember 2014 s.d 5 Maret 2015
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Krembung
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin atas :
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin atas :
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat permohonan cuti bersalin atas :
N a m a : NUR ASIYAH
N I P : 19721214 199403 2 006
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I (III/b)
Jabatan : Perawat Gigi
TMT Cuti : 13 November 2014 s.d 12 Februari 2015
Unit Kerja : Uptd Puskemas Kedungsolo
N a m a : ERLIPAH MINGKURIYATIN
N I P : 19720111 200604 2 008
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda Tk.I (II/b)
Jabatan : Bidan
TMT Cuti : 11 November 2014 s.d 10 Januari 2015
Unit Kerja : Uptd Puskemas Krian
N a m a : RATIH MAULUDIYAWATI
N I P : 19770302 201101 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk.I (II/d)
Jabatan : Asisten Apoteker Perawat Pelaksana
TMT Cuti : 04 Juni 2015 s.d 04 September 2015
Unit Kerja : Uptd Puskemas Krian
N a m a : SITI CHOIYUM
N I P : 19810224 200801 2 011
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Perawat
TMT Cuti : 12 Juni 2015 s.d 12 September 2015
Unit Kerja : Uptd Puskemas Taman
N a m a : ROIDA ULYA
N I P / NRPTT : 13.4.047136291
Pangkat/Gol.Ruang : -
Jabatan : Bidan PTT
Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Wonoayu
Terhitung mulai tanggal 10 Maret 2015 sampai dengan 27 April 2015 selama
40 (empat puluh), dengan ketentuan sebagai berikut :
2. Demikian surat izin cuti bersalin ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.