DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN PIDIE
Alamat : Jln Sigli Garot. Kampong Pukat Kode Pos. 24151

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PKM-P/II/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Pidie selaku Dokter
Pemerintah di Wilayah Kerja Puskesmas Pidie, mengingat sumpah jabatannya menerangkan :

Nama : Rahmat
Tempat / Tgl. Lahir : Sigli, 08-07-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Gampong Mesjid Runtoh Kec. Pidie. Kab. Pidie

Setelah dilakukan pemeriksaan medis / Phisik terhadap nama yang tersebut di atas, adalah benar
dalam keadaan : ======= SEHAT =======
Surat keterangan sehat ini diperbuat untuk :
====== Kelengkapan Adm. Untuk Calon Anggota PPS =====
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Keterangan
TB : 164, 5 Cm
BB : 50 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol darah : (O)

Pidie, 28 Juni 2016

Dokter Puskesmas Kec. Pidie

dr.Siti Maryam
Nip 198211082010012026
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PIDIE
Alamat : Jln Sigli Garot. Kampong Pukat Kode Pos. 24151

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PKM-P/II/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Pidie selaku Dokter
Pemerintah di Wilayah Kerja Puskesmas Pidie, mengingat sumpah jabatannya menerangkan :

Nama : Wahidin Ismail

Tempat / Tgl. Lahir : Mesjid Runtoh, 25-05-1978
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Mesjid Runtoh Kec. Pidie. Kab. Pidie

Setelah dilakukan pemeriksaan medis / Phisik terhadap nama yang tersebut di atas, adalah benar
dalam keadaan : ======= SEHAT =======
Surat keterangan sehat ini diperbuat untuk :
====== Kelengkapan Adm. Untuk Calon Anggota PPS =====
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Keterangan
TB : 165 Cm
BB : 60 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol darah : (AB)

Pidie, 28 Juni 2016

Dokter Puskesmas Kec. Pidie

dr.Siti Maryam
Nip 198211082010012026
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PIDIE
Alamat : Jln Sigli Garot. Kampong Pukat Kode Pos. 24151

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PKM-P/II/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Pidie selaku Dokter
Pemerintah di Wilayah Kerja Puskesmas Pidie, mengingat sumpah jabatannya menerangkan :

Nama : Ibnu Yasir

Tempat / Tgl. Lahir : Tijue, 29-05-1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Eks-Mahasiswa
Alamat : Gampong Mesjid Runtoh Kec. Pidie. Kab. Pidie

Setelah dilakukan pemeriksaan medis / Phisik terhadap nama yang tersebut di atas, adalah benar
dalam keadaan : ======= SEHAT =======
Surat keterangan sehat ini diperbuat untuk :
====== Kelengkapan Adm. Untuk Calon Anggota PPS =====
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Keterangan
TB : 165 Cm
BB : 55 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol darah : (A)

Pidie, 28 Juni 2016

Dokter Puskesmas Kec. Pidie

dr.Siti Maryam
Nip 198211082010012026
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PIDIE
Alamat : Jln Sigli Garot. Kampong Pukat Kode Pos. 24151

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PKM-P/II/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Pidie selaku Dokter
Pemerintah di Wilayah Kerja Puskesmas Pidie, mengingat sumpah jabatannya menerangkan :

Nama : Muhammad Taufik

Tempat / Tgl. Lahir : Mesjid Runtoh, 01-07-1975
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Tukang Kayu
Alamat : Gampong Mesjid Runtoh Kec. Pidie. Kab. Pidie

Setelah dilakukan pemeriksaan medis / Phisik terhadap nama yang tersebut di atas, adalah benar
dalam keadaan : ======= SEHAT =======
Surat keterangan sehat ini diperbuat untuk :
====== Kelengkapan Adm. Untuk Calon Anggota PPS =====
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Keterangan
TB : 165 Cm
BB : 60 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol darah : (AB)

Pidie, 28 Juni 2016

Dokter Puskesmas Kec. Pidie

dr.Siti Maryam
Nip 198211082010012026
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PIDIE
Alamat : Jln Sigli Garot. Kampong Pukat Kode Pos. 24151

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PKM-P/II/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Pidie selaku Dokter
Pemerintah di Wilayah Kerja Puskesmas Pidie, mengingat sumpah jabatannya menerangkan :

Nama : Humairah
Tempat / Tgl. Lahir : Mesjid Runtoh, 25-08-1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Eks-Mahasiswa
Alamat : Gampong Mesjid Runtoh Kec. Pidie. Kab. Pidie

Setelah dilakukan pemeriksaan medis / Phisik terhadap nama yang tersebut di atas, adalah benar
dalam keadaan : ======= SEHAT =======
Surat keterangan sehat ini diperbuat untuk :
====== Kelengkapan Adm. Untuk Calon Anggota PPS =====
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Keterangan
TB : 165 Cm
BB : 55 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol darah : (A)

Pidie, 28 Juni 2016

Dokter Puskesmas Kec. Pidie

dr.Siti Maryam
Nip 198211082010012026
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PIDIE
Alamat : Jln Sigli Garot. Kampong Pukat Kode Pos. 24151

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PKM-P/II/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Pidie selaku Dokter
Pemerintah di Wilayah Kerja Puskesmas Pidie, mengingat sumpah jabatannya menerangkan :

Nama : Safrina
Tempat / Tgl. Lahir : Mesjid Runtoh, 16-12-1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Gampong Mesjid Runtoh Kec. Pidie. Kab. Pidie

Setelah dilakukan pemeriksaan medis / Phisik terhadap nama yang tersebut di atas, adalah benar
dalam keadaan : ======= SEHAT =======
Surat keterangan sehat ini diperbuat untuk :
====== Kelengkapan Adm. Untuk Calon Anggota PPS =====
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Keterangan
TB : 165 Cm
BB : 65 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol darah : (AB)

Pidie, 28 Juni 2016

Dokter Puskesmas Kec. Pidie

dr.Siti Maryam
Nip 198211082010012026
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PIDIE
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN PIDIE
Alamat : Jln Sigli Garot. Kampong Pukat Kode Pos. 24151

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : /PKM-P/II/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kecamatan Pidie selaku Dokter
Pemerintah di Wilayah Kerja Puskesmas Pidie, mengingat sumpah jabatannya menerangkan :

Nama : Salman
Tempat / Tgl. Lahir : Sigli, 31-03-1991
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Gampong Baroh Kec. Pidie. Kab. Pidie

Setelah dilakukan pemeriksaan medis / Phisik terhadap nama yang tersebut di atas, adalah benar
dalam keadaan : ======= SEHAT =======
Surat keterangan sehat ini diperbuat untuk :
====== Kelengkapan Adm. Untuk Calon Anggota PPS =====
Demikianlah surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana perlunya.
Keterangan
TB : 167 Cm
BB : 55 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol darah : (B)

Pidie, 28 Juni 2016

Dokter Puskesmas Kec. Pidie

dr.Siti Maryam
Nip 198211082010012026