PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Alamat : Jl. B. Aceh-Medan KM. 158 Telp. 0653-51244 Fax. 0653-51260 Meureudu Kode Pos 24186

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445/ / II / RSUD-PJ/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Darmawan
N I P : 19840529 201503 1 001
Pangkat /Gol. Ruang : Penata Muda TK I (III/b)
Jabatan : Dokter RSUD Pidie Jaya

Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Pidie Jaya dengan ini menerangkan bahwa :

N a m a : Alkadri
Tempat /Tgl. Lahir : Lhokseumawe, 18 September 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Honorer
Agama : Islam
Alamat : Gampong Meuko Kuthang, Kec.Bandar Dua, Kab.Pidie Jaya
Berat Badan : 70 Kg
Tinggi Badan : 170 Cm
Gol. Darah : -O-
Nomor RM : 049225
Telah diperiksa dengan teliti kesehatan badannya dan ternyata yang namanya tersebut diatas
berbadan “ SEHAT“.
Surat keterangan kesehatan ini diberikan untuk keperluan :

“KELENGKAPAN ADMINISTRASI PPS”

Demikianlah surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Meureudu, 07 Februari 2018

Dokter RSUD Pidie Jaya

dr. Darmawan
NIP: 19840529 201503 1 001