136 Cm

Berat B
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEBAS
Jalan Kesehatan No. 33 Telepon (0562) 371023
TEBAS 79461

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 88 /SKD/PKM/T/VII/2017
110/SKD/PKM/T/II/2016
/ SKD / PKM / T / I / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
382E222013T / I / 2012
Nama : dr. Rini Pujiastuti
Nomor : / SKD / PKM T / VI
NIP : 19840714 201407 2 001
/ 2013 or : 111 / SKD / PKM / T / II /
Jabatan : dokter Pusat Kesehatan
2013 T / IMasyarakat
/ 2012 Tebas

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rizka
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 19 Tahun.
Alamat : Dusun Lestari. Rt .018 / Rw .008
Desa Mensere Kec. Tebas

Kecamatan Tebas

Pada pemeriksaan fisik yang kami lakukan hari ini, yang bersangkutan :
SEHAT
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Melamar Pekerjaan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebas, 16 Februari 2013 Tebas, 8 Juli 2017

Dokter yang memeriksa

dr. Rini Pujiastuti

Keterangan NIP. 19840714 201407 2 001
0 Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 43 kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
etengan
Golongan Darah : O
Tinggi Badan : 136 Cm
Berat Badan : 27 Kg
 Berat B
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEBAS
Jalan Kesehatan No. 33 Telepon (0562) 371023
TEBAS 79461

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : /SKD/PKM/T/III/2017
110/SKD/PKM/T/II/2016
/ SKD / PKM / T / I / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :
382E222013T / I / 2012
Nama : dr. Rini Pujiastuti
Nomor : / SKD / PKM T / VI
NIP : 19840714 201407 2 001
/ 2013 or : 111 / SKD / PKM / T / II /
Jabatan : dokter Pusat Kesehatan
2013 T / IMasyarakat
/ 2012 Tebas

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mirnawati
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 28 Tahun.
Alamat : Dusun Muara Dungun. Rt . 005 / Rw .003
Desa Pangkalan Kongsi Kec. Tebas

Kecamatan Tebas

Pada pemeriksaan fisik yang kami lakukan hari ini, yang bersangkutan :
SEHAT
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : Memperpanjang SIM

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebas, 16 Februari 2013 Tebas, 1 Maret 2017

Dokter yang memeriksa

dr. Rini Pujiastuti

Keterangan NIP. 19840714 201407 2 001
0 Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
etengan
Golongan Darah : B
Tinggi
. Badan : 136 Cm
Berat Badan : 27 Kg