PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

UPTD RSUD BORONG

Jln. Lehong – Borong, Kode Pos 86571
Email : rsudborong@gmail.com, rsudborong@yahoo.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : RSUD/RM/SKS.1186/IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Edwardus Thander Adar
Nip/SIP : DPMPTSP.576/05/IPD/VI/2022
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : RSUD Borong Lehong, Kecamatan Borong

Dalam menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan pada saat menerima jabatan, dengan
ini menerangkan bahwa :
Nama : Erlina Goreti Habut
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lamba, RT 003/RW 001, Kel/Desa. Lamba Keli,
Kec. Lamba Leda, Kab. Manggarai Timur, Prov.NTT

Hasil Pemeriksaan :

Keadaan Umum :
BB : 57 Kg TB : 143 Cm
TTV : TD : 120/70 mmHg, Suhu : 36℃, Nadi: 70x/menit
RR : 18x/menit, Sp02 : 97%
Laboratorium :-

Maka dari hasil tersebut kami berpendapat bahwa yang bersangkutan SEHAT JASMANI

Untuk keperluan : Mengikuti Caleg DPRD Kabupaten Manggarai Timur

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Borong, 29 April 2023

Dokter Yang Menerangkan

dr. Edwardus Thander Adar

Sip. DPMPTSP.576/05/IPD/VI/2022
 PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BORONG
Jln. Lehong – Borong, Kode Pos 86571
Email : rsudborong@gmail.com, rsudborong@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Nomor : RSUD/RM.SKBN/927/IV/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Edwardus Thander Adar
Nip/SIP : DPMPTSP.576/05/IPD/VI/2022
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : RSUD Borong Lehong, Kecamatan Borong

Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan :

Nama : Erlina Goreti Habut
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Tidak/Belum bekerja
Alamat : Lamba, RT 003/RW 001, Kel/Desa. Lamba Keli,
Kec. Lamba Leda, Kab. Manggarai Timur, Prov.NTT
Benar-benar tidak mengkonsumsi /menggunakan : Narkotika,Psikotropika,Precursor dan
Zat-zat adiktif lainya.
Jenis pemeriksaan Narkoba sebagai berikut :

1. Amphetamine : Negatif
2. Mariyuana : Negatif
3. Morphine : Negatif

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Borong, 29 April 2023

Dokter Yang Memeriksa

dr. Edwardus Thander Adar

Sip. DPMPTSP.576/05/IPD/VI/2022