SURAT PERNYATAAN
NIP : 198210232010042003
Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, agar surat ini dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
SURAT REKOMENDASI
Nomor:800/ RSUD-Abe/V/2016
NIP : 198210232010042003
Pangkat/Golongan : Penata/IIIc
Kami rekomendasikan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT/KL di
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Tahun 2016/2017, melalui program bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT/KL di Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret Kementrian Kesehatan RI. Selanjutnya yang bersangkutan setelah menyelesaikan
pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Abepura.
Demikian rekomendasi ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka saya ingin merekomendasikan ybs untuk melanjutkan
sekolah di Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan THT-KL di Fakultas
Kedokteran Univ. Sebelas Maret.
Pemberi Rekomendasi
Menerangkan sbb:
Nama : dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI
NIP : 19821023 2010042003
Status kepegawaia : PNS
Unit Kerja : SMF Anak RSUD Abepura
Guna meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM) yang ada, maka dengan
ini kami selaku Direktur RSUD Abepura sangat mendukung dan memberikan ijin untuk staf
Dokter kami guna melanjutkan Dokter Spesialis di Universitas Sebelas Maret Surakarta.
Oleh karena itu kami mengajukan permohonan kiranya bapak dapat memberikan
rekomendasi bagi staf kami untuk mengikuti tes penerimaan pendidikan dokter spesialis
diperguruan tinggi tersebut.
Kepada Yth.:
Rektor
melalui
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Padjadjaran
di tempat
Dengan hormat,
TahunLulus : 2007
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis
di Universitas Padjadjaran pada Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL untuk
Gelombang I / II *) TahunAkademik 2016/2017 (periode Maret / September 2016).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini, saya lampirkan formulir dan persyaratan-
persyaratan yang di butuhkan (terlampir).
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya
ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Tembusan:
1. Koordinator TKP.PPDS-I FK.UNPAD
2. Ketua Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL FK.UNPAD
Abepura, 10 Mei 2016
Kepada Yth.
Perihal : Permohonan melanjutkan Program Direktur RSUD Abepura
Pendidikan Dokter Spesialis di-
Abepura
Dengan Hormat,
Bahwa saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI
NIP : 19821023 2010042003
Unit Kerja : SMF Anak RSUD Abepura
Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
Masa Kerja : 6 Tahun
Mengajukan Permohonan diberikan ijin untuk melanjutkan Pendidikan Program Dokter Spesialis
Ilmu Kesehatan THT-KL di Fakultas Kedokteran Univ. Sebelas Maret Surakarta
Demikianlah surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Tembusan :
1. Kabid. Yanmed RSUD Abepura
2. Kabag. Pengembangan RSUD Abepura
3. Kaur. Kepegawaian RSUD Abepura
4. Komite Medik RSUD Abepura
5. Arsip
PEMERINTAH PROVINSI PAPUA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ABEPURA
Alamat :Jalan Kesehatan I Abepura Jayapura 99351
Telp. (0967) 581064 Fax.(0967) 581 064
Email : rsud.abe@gmail.com
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti surat saudara dr. ENDAH SETIANI TRIASTUTI perihal permohonan
melanjutkan Pendidikan Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu
Kesehatan THT-KL pada Universitas Sebelas Maret Surakarta Tahun Akademik 2016/2017.
Bersama ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami mengizinkan yang bersangkutan
melanjutkan pendidikan.
Berkenaan hal tersebut bersama ini kami kirimkan berkas usulan tugas belajar sebagai berikut.
1. Surat Rekomendasi dari Direktur RSUD Abepura;
2. Fotocopy Ijasah Terakhir dan Transkrip nilai;
3. Daftar Riwayat Hidup;
4. Fotocopy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan;
5. Fotocopy SK Pengangkatan Pertama;
6. Fotocopy SK Terakhir;
7. Surat Pernyataan Mengikuti Pendidikan dari Pimpinan;
8. Surat Pernyataan Tidak Pindah Tugas selama mengikuti pendidikan;
9. Surat Pernyataan;
10. Surat Pernyataan Bersedia Kembali ke Unit Kerja Asal;
11. Fotocopy Kartu Kepegawaian.
Demikian surat permohonan ini disampaikan untuk dapat dipertimbangkan lebih lanjut. Atas
bantuan dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.
SURAT PERSETUJUAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN
SURAT PERSETUJUAN
Untuk mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi
Ilmu Kesehatan THT-KL di Universitas Sebelas Maret Surakarta, Tahun Akademik 2016/2017.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.
SURAT PERSETUJUAN
Untuk mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi
Ilmu Kesehatan THT-KL di Universitas Sebelas Maret Surakarta, Tahun Akademik 2016/2017.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terimakasih.
Mengetahui,
Kepala Seksi Pelayanan Medik
RSUD Abepura
Setelah selesai mengikuti pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)
Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL pada Universitas Sebelas Maret Surakarta Tahun
Akademik 2016/2017, bersedia ditempatkan dan ditugaskan kembali pada unit kerja asal.
Mengetahui,
Mengetahui
Dengan ini menyatakan TIdak Akan Pindah Tugas selama mengikuti Pendidikan pada Program
Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program Studi Ilmu Kesehatan THT-KL pada Universitas
Sebelas Maret Surakarta, Tahun Akademik 2016/2017. Demikian pernyataan ini saya buat untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pemohon
Untuk melanjutkan Pendidikan pada Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Program
Studi Ilmu Kesehatan THT-KL pada Universitas Sebelas Maret Surakarta, Tahun Akademik
2016/2017. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,