Nama Pasien : ____________________ No.

RM :
Umur : ____________________ th./bl. : ____________________
Alamat : ____________________ Laki-laki/Perempuan
Poliklinik/Zaal : ____________________ Kelas : ____________________
Pemeriksaan Dokter : ____________________ Tanggal : ____________________
Diagnosa : ____________________

Beri tanda (X) pada pemeriksaan yang diminta coret yang tidak perlu

URINALISA HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

Makroskopis Kadar Hb Protein Total

pH Hematokrit Albumin
BJ Hitung Leukosit Globulin
Glukosa Hitung Eritrosit Bilirubin
Protein Hitung Eosinofil SGPT /SGOT
Urobilinogen Hitung Retikulosit Ureum
Darah Samar Hitung Trombosit Kreatinin
Bilirubin LED Asam Urat
Benda Keton Pemeriksaan Sediaan Trigliserida
Sedimen Apus Kolesterol Total
Glukosa

MIKROBIOLOGI HEMOSTASIS TINJA

Mikroskopis : Filaris, Masa Perdarahan Makroskopis

Malaria, Jamur, BTA Masa Pembekuan Mikroskopis : Telur
Corynebacterium sp, Percobaan cacing, amoeba, dll
Pengecatan gram. Pembendungan Darah Samar
Golongan Darah ABO,
Rh

IMUNOLOGI-
SEROLOGI

Tes Kehamilan