PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BELIDA DARAT
Jln. Raya Desa Tanjung Bunut Kec.Belida Darat Kab.Muara Enim
Emaail : puskesmasbelidadarat@gmail.com

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NAMA PASIEN NO. REKAM MEDIS
UMUR/JK NO KTP/ BPJS
ALAMAT POLI PENGIRIM
TANGGAL PETUGAS YANG MERUJUK

DARAH URINE LAIN-LAIN

 Urine rutin
 Warna
 pH  Sputum BTA
 Berat jenis  HIV test
 Glukosa puasa
 Protein  HbsAg Test
 Glukosa 2 jam pp
 Glukosa  Shyfilis Test
 Glukosa sewaktu
 Leukosit  Rapid Test Malaria
 Asam Urat
 Bilirubin  Rapid Test DBD
 Cholesterol
 Urobilinogen  Rapid Test Covid-
 Hb
 Darah 19
 Golongan Darah
 Nitrit  Rapid test Antigen
+Rhesus
 Keton Covid-19
 Sedimen
 HCG
Test/Testpect
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CICANGKANGGIRANG
Jl. Raya Cicangkanggirang RT.02 RW 01 Kec.Sindangkerta KodePos 40563
Email :puskcicangkang@gmail.com
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Pasien : Dokter :
Usia : Tanggal :
Alamat :

HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL METODE
 Darah rutin
 Hemoglobin
 Hematokrit
 Leukosit
 Trombosit
 Hitung jenis leukosit
 LED
 Eritrosit
 Diff Count
 Golongan darah+rhesus
 CT/BT

URINE
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL METODE
 Urine rutin
 Warna
 pH
 Berat jenis
 Protein
 Glukosa
 Leukosit
 Bilirubin
 Urobilinogen
 Darah
 Nitrit
 Keton
 Sedimen
 GULA DARAH
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL METODE
 Glukosa puasa
 Glukosa 2 jam pp
 Glukosa sewaktu

Petugas,