Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP TUNGKAL V
Jl. Lintas SD Kel. Tungkal V Kec.Seberang Kota No.HP 0852-8345-8660 Kode Pos 36551

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Poli Pengirim : Nama Pasien :


Nama Pengirim : Umur : L/P
Tgl. Permintaan : No.Rekmed :
Diagnosa :
Alamat :

PEM ERIKSAAN DARAH URINALISA


Hemoglobin Warna
Leukosit pH
Trombosit Kejernihan
Hematokrit BJ
Golongan Darah Urobilin
Gula Darah Puasa (GDN) Bilirubin
Gula Darah 2 Jam PP Protein
Gula Darah Sewaktu Reduksi
Asam Urat Sedimen
Kolesterol Tes Kehamilan
DDR (Malaria) BAKTERIOLOGI
IM UNOLOGI BTA (Sputum)
HbSag ANTIGEN
Sifilis RDT Antigen
HIV
Tungkal V,.............................20.....
Pengirim

Anda mungkin juga menyukai