RUMAH SAKIT MITRA HUSADA  Kepada dokter yang bersangkutan

Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang Kuningan

Telp. (0232) 878560 E-mail : rsumitrahusada@gmail.com dr. .................................
RUMAH SAKIT MITRA HUSADA
Jl. Raya Siliwangi No. 151 Ciawigebang Kuningan
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM Telp. (0232) 878560 E-mail : rsumitrahusada@gmail.com

Nama : No. RM :
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tgl. Lahir/ Umur : L/P Dokter :
Alamat : Tgl. Permintaan : Nama : No. RM :
Diagnosa/ Kesehatan Klinik : Tgl. Lahir/ Umur : L/P Dokter :
Alamat : Tgl. Permintaan :
DARAH KIMIA DARAH SEROLOGI
 Hemoglobin  Alk. Phosphatase  VDRL Diagnosa/ Kesehatan Klinik :
 Lekosit  Bilirubin  Rheuma Faktor
 Hitung jenis  TTT/ Kunkel  ASTO
DARAH KIMIA DARAH SEROLOGI
 LED  Protein Total  CRP  Hemoglobin  Alk. Phosphatase  VDRL
 Malaria  SGOT/ SGPT  Widal/ Gas Cult  Lekosit  Bilirubin  Rheuma Faktor
 Eritrosit  Blood Gas/ Astrop   
Hitung jenis TTT/ Kunkel ASTO
 Trombosit  HBs/ Anti HBs Ag (Elisa) FAECES  LED  Protein Total  CRP
 Hematokrit  HBe/ Anti HBe Ag (Elisa)  Rutin  Malaria  SGOT/ SGPT  Widal/ Gas Cult
 Retikulosit  ANTI HBC (Elisa)  Hematest  
Eritrosit Blood Gas/ Astrop
 Golongan Darah  FSH/ LH (Elisa)  Konsentrasi FE  Trombosit  HBs/ Anti HBs Ag (Elisa) FAECES
 W. Pendarahan  GDN/ GDP  ...................................  Hematokrit  HBe/ Anti HBe Ag (Elisa)  Rutin
 W. Pembekuan  GDS   
Retikulosit ANTI HBC (Elisa) Hematest
 W. Protombine  GTT SECRET  Golongan Darah  FSH/ LH (Elisa)  Konsentrasi FE
 Rumpel Leede  Ureum  Vagina  W. Pendarahan  GDN/ GDP  ...................................
 PPD 5 TU  Creatinine  Uretra  
W. Pembekuan GDS
 Sel LE  Cholesterol  Tenggorokan  W. Protombine  GTT SECRET
 Blood Film  Triglycerids  M. Hansen  Rumpel Leede  Ureum  Vagina
 MCV/MCH/MCHC  Gamma GT   
PPD 5 TU Creatinine Uretra
URINE  LDH/ HBDH SPUTUM  Sel LE  Cholesterol  Tenggorokan
 Rutin  LDL/ HDL  BTA  Blood Film  Triglycerids  M. Hansen
 Tes Kehamilan  Uric Acid  ...................................  
MCV/MCH/MCHC Gamma GT
 Pregosticon PT  CPK/ CK – MB 
URINE LDH/ HBDH SPUTUM
 Titrasi  IBC/ SI ANALISA SPERMA  Rutin  LDL/ HDL  BTA
 4 Porsi  Na/ K  Bengkap  Tes Kehamilan  Uric Acid  ...................................
 Hematest  Ca/ Cl/ P  ...................................  
Pregosticon PT CPK/ CK – MB
 Reaksi  Acid Phosphatase  
Titrasi IBC/ SI ANALISA SPERMA
 Berat Jenis  Total Lipids LIQUOR  4 Porsi  Na/ K  Bengkap
 Aceton  AFP  Rutin  Hematest  Ca/ Cl/ P  ...................................
 Addis Count  Index Icterus LAIN-LAIN  
Reaksi Acid Phosphatase
NB :  ........................................  ...................................  Berat Jenis  Total Lipids LIQUOR
Hasilnya harap diberikan  ........................................  ...................................  Aceton  AFP  Rutin
 Melalui O.S yang bersangkutan  
Addis Count Index Icterus LAIN-LAIN
NB :  ........................................  ...................................
Hasilnya harap diberikan  ........................................  ...................................
 Melalui O.S yang bersangkutan
 Kepada dokter yang bersangkutan

dr. .................................