RUMAH SAKIT

PRIMA SEHAT PEKALONGAN

Jalan Pantura Rembun No. 1,
Kecamatan Siwalan, Kabupaten Pekalongan 51137
Telp : (0285) 8360001 | E-mail : rsprimasehat@gmail.com
BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. RM : Dokter :
Nama : Alamat :

Tanggal lahir : Tanggal :

Jenis Kelamin : Diagnosa Klinis / Diagnosa Jenis Kelamin
Tanggal Sampling :
Jam :
PEMERIKSAAN YANG DIMINTA HARAP DISILANG (X)
HEMATOLOGI FAAL HEMOSTASIS KIMIA DARAH
Hematologi rutin Waktu Perdarahan DIABETES FUNGSI GINJAL
Hematologi Waktu Pembekuan Glukosa sewaktu Ureum
lengkap PIT Glukosa Puasa Creatinin
LED APTT Glukosa 2 jam PP Asam Urat
GDT / Blood film INR HbA1c ............................
Golongan Darah ................................. .................................
ABO
Hemoglobin
Limfosit
URINALISA PROTEIN JANTUNG
ELEKTROLIT Analisa Urin Protein Total Troponin I
Ca Tes Kehamilan Albumin CKMB
K Tes Kehamian Tiffer Globulin BNP
Na 1/10-1/400 ......................
Cl Narkoba
Morfin (MOP) LIPID HEPAR
Apkheramin (AMP)
SEROLOGI Kolesterol Total SGOT
Benzodiapine (BZO)
VDRL Triglisarida SGPT
Cocalne (COC)
ASTO HDL Cholesterol Billirubin Total
Marjuana (THT)
CRP LDL Cholesterol Billirubin Direct
Methamphetamine
RF Billirubin indirect
(MET)
Widal Tes Alkali fosfotase
HbsAg Gamma GT
Anti Hbs FAECES MIKROBIOLOGI
Anti HAV Makroskopis Sekret Vagina
Anti HCV Mikroskopis Sekret uretra LAIN-LAIN
Dengue Blood / Benzidin Test Sekret mata Analisis Sperma
IgG / IgM Sputum BTA LCS
IgM salmonella TIROID ................................. Transudat eksudat
Anti HIV
TSH Malaria
PAP TB/ TB ICT
P T3 Filaria
.............................
T4 ...................................
..................................

RM 01/ LAB