PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT KOTA BANDUNG

Jl. L.L.R.E Martadinata No. 45 Bandung - 40115 - Tlp. (022) 4234058

Perhatian:
* Harap semua penulisan dilakukan dengan keterbacaan yang jelas, benar dan lengkap.
* Berilah tanda centang [√] pada kotak pilihan yang telah disediakan.
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK

NO. RM : ………………………………… Dokter

: …………………………………
Nama : ………………………………… Pengirim
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Ruangan : …………………………………
Tgl. Lahir : …………………………………
Diagnosa : …………………………………
Alamat : …………………………………
Telp./ HP : ………………………………… Tanggal : …………………………………

I. HEMATOLOGI PROFIL LIPID V. IMUNOLOGI

 Darah Lengkap  Cholesterol Total  Widal
(Hb, HT, Lekosit,  LDL Cholesterol  DHF Ig G dan Ig M
Trombosit  HDL Cholesterol  Reumatoid Factor (RF)
Eritrosit, Diff, LED)  Trigliserida  ASTO
 Darah Rutin (Anti Streptoysin O)
(Hb, HT, Lekosit,  HBsAg
FUNGSI JANTUNG
Trombosit, Eritrosit)  Anti HAV
 CK-MB
 Waktu Pendarahan  Anti HIV
 LDH
(BT)  HCG Urine (test pect)
 Waktu Pembekuan
(CT) FUNGSI PANKREAS
 LED  Lipase PEMERIKSAAN LAIN
 Golongan  Amylase  ...........................
Darah+Rhesus  Iron  ...........................
 Hapusan Darah Tepi  TIBC  ...........................
 Retikulosit  ...........................
 PT / INR FUNGSI GINJAL  ...........................
 APTT  Ureum
 Fibrinogen  Kreatinin
 D-Dimer  Uric Acid *
 Hba1c
Dokter Pengirim
ELEKTROLIT
II. KIMIA KLINIK  Calsium
 Phospor
FUNGSI HATI
 Natrium
 Bilirubin
 Kalium
 SGOT
 Klorida (…………………………………….)
 SGPT
 Magnesium tanda tangan dan nama jelas
 Gamma GT
 Total Protein
III. URINALISA
 Albumin
 Urine Lengkap
 Globulin
 Urine 3 parameter (pH,
Protein, Reduksi

DIABETES MELLITUS Sampel datang :

 Glukosa Puasa * Hasil selesai :
IV. TUMOR MARKER
 Glukosa 2 jam PP  CEA
 Glukosa Sewaktu  CA 15-3
 HbA1c  CA 19-9
 CA 125

KETERANGAN : (*) Pasien Wajib Puasa 10 – 12 Jam

Terimakasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini secara lengkap dan jelas