Anda di halaman 1dari 1

Kepada : Yth.

Sdr Dokter ........................................

Di ......................................................
Salam sejawat,
Bersama ini kami kirimkan pasien :
Nama : .......................................................
Umur : .......................................................
Alamat : .......................................................
Diagnosa : .......................................................
Keterangan lain lain : .......................................................
.......................................................
Terapi yang telah diberikan : .......................................................
.......................................................
......................................................
Permohonan :
a. Konsultasi
b. Pemeriksaan / pengobatan / Perawatan spesialistik
Demikian surat rujukan pasien ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
Blitar, ...............................
Dokter pengirim

dr Hadi Siswoyo Pandie

Anda mungkin juga menyukai