Lampiran

1. Data Klinik

Nama Klinik : ...........................................................

Alamat : ...........................................................
No Telp./ HP : 1. .........................................................
: 2. .........................................................
Alamat e -ail : ...........................................................
Penanggung Jawab : ...........................................................
No Ijin Klinik (lampiran hard copy) : ...........................................................
Berlaku sampai dengan : ...........................................................
Jenis Klinik : Pratama/ Utama
Status Klinik : Perseorangan/ Badan Usaha (BU)
- Nama Badan Usaha : ...........................................................
- No.Badan Usaha : ...........................................................
Pelayanan Kesehatan : Rawat Jalan/ Rawat Inap
Jenis Pelayanan : 1. Pemeriksaan Umum
: 2. Pemeriksaan Gigi
: 3. Pelayanan Kefarmasian
: 4. Laboratorium
: 5. Kebidanan
: 6. dll.....................................................
Waktu pelayanan : ...........................................................

2. Profil klinik : (Hard copy dan Soft Copy)

contoh sistematika terlampir
Bentuk Huruf` : Arial/ Times New Roman
Besar Hurup : 12
Paper : A4
Margin : Top : 4 Bottom : 3 Left : 4 Right : 3
3. Standar Prosedur Operasional : Pendaftaran, Pelayanan Umum, Gigi, Lab, Obat dan Pelayanan lain yang
dilaksanakan di klinik

CONTOH SISTEMATIKA PROFIL KLINIK

 (NAMA KLINIK )
KLINIK PRATAMA/ UTAMA ...............................

LOGO KLINIK

ALAMAT KLINIK/ SARANA

I. Latar Belakang
(Sejarah Pendirian Klinik)
 II. Pengorganisasian
1. Struktur Organisasi Klinik
2.
III. Lokasi Klinik
Peta lokasi klinik
IV. Bangunan
a. Denah ruangan
V. Prasarana
VI. Ketenagaan
a. Daftar ketenagaan di klinik

No Nama Jenis Tenaga Ket

1. Dr. ...... Dokter
2. Drg. .... Dokter gigi
3. ....... Apoteker
4. dll Perawat
b. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab
VII. Peralatan
Daftar Peralatan medis, non medis, peralatan lain/ penunjang

No Nama Alat Jumlah Keadaan

1
2
3
VIII. Kefarmasian
Sarana Kefarmasian, jenis obat2 yang tersedia, form- form pengelolaan obat
IX. Laboratorium
Sarana laboratorium (bila ada)
X. Serta pelayanan yang diberikan
Kemampuan/ Jenis layanan sesuai kemampuan/ yang dilakukan di klinik