PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CILANDAK

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN, PEMBINAAN, PENGAWASAN, DAN
PENGENDALIAN PRAKTIK FASYANKES DALAM
PERJANJIAN KERJASAMA DENGAN PUSKESMAS KLINIK
PRATAMA/UTAMA*
Hari / Tanggal : ..................................................
DATA KLINIK
Nama Klinik : ................................................................................................................................
Alamat Klinik : ................................................................................................................................
.................................................................................................................................
No. Telp / Hp / Fax : ................................................................................................................................
Nama Penanggung Jawab : ................................................................................................................................
Penanggung Jawab : ................................................................................................................................
Nama Pemilik : ................................................................................................................................
No. Telp /Hp Pemilik : ................................................................................................................................
Layanan Klinik (Umum/Khusus) : ................................................................................................................................

NO PERSYARATAN KELENGKAPAN KET

A ADMINISTRASI DAN PROFIL ADA TIDAK

1. Identitas Penanggung Jawab

● Fc. KTP ( Kartu Tanda Penduduk )
● Fc. STR dan SIP (wajib tenaga medis dan
memiliki SIP di Klinik)

2. Izin Mendirikan Klinik Pratama/utama

3. Ijin Operasional Klinik Pratama/utama

4. salinan/fotokopi pendirian badan hukum

atau badan usaha, kecuali untuk kepemilikan
perorangan;

5. salinan/fotokopi yang sah sertifikat tanah,

bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh
notaris, atau bukti surat kontrak minimal
untuk jangka waktu 5 (lima) tahun;

6. Dokumen SPPL ( Surat Pernyataan

Pengelolaan Lingkungan ) untuk Klinik
Pratama Rawat Jalan

7. Dokumen UKL ( Upaya kesehatan

Lingkungan ) dan UPL ( Upaya Pemantauan
langsung ) untuk Klinik rawat Inap

8. Dokumen Kerjasama dan Pencatatan

pembuangan limbah medis (Manifest)

● Coret salah satu

 dengan pihak ketiga

9. Dokumen MOU Kerjasama dengan

Puskesmas Kecamatan bermaterai
Rp.10.000,- terkait: Kejadian/Penyakit
Potensi Wabah, Pelayanan Darurat Bencana,
Laporan Kunjungan, 10 Penyakit Terbanyak

10. Profil dan Denah Klinik meliputi

pengorganisasian, lokasi, bangunan,
prasarana, ketenegaan, peralatan,
kefarmasian, laboratorium, pelayanan yang
diberikan

11. Fc. Surat Ijin Operasional Laboratorium bila

Pelayanan melebihi kriteria dan persyaratan
klinik Pratama

12. Surat Perjanjian dari pihak terkait klinik (Bila

Ada) :
- Kerjasama Rujukan
- Kerjasama Laboratorium
- Kerjasama Farmasi

13. Dokumen Pemantauan Mutu Internal dan

Eksternal Laboratorium

14. Kalibrasi Alat Kesehatan (Dokumen dan

Label)

B SARANA DAN PRASARANA

1. Bangunan Bersifat Permanen dan tidak

bergabung fisik bangunannya dengan
tempat tinggal perorangan

2. Instalansi Sanitasi

a. Instalasi pembuangan Limbah Padat

b. Instalasi Pembuangan Limbah Cair

c. Perjanjian Kerjasama pihak Ketiga

3. Instalansi Listrik

4. Pencegahan dan penanggulangan kebakaran

(APAR/Sprinkler)

5. Ambulans ( Klinik rawat Inap )

6. Sistem Gas Medis

7. Sistem Tata Udara

8. Sistem Pencahayaan

9. Peralatan Medis

10. Peralatan Non Medis

● Coret salah satu

 11. Plang Klinik

12. Prasarana Lain Sesuai Kebutuhan

13. Ruangan Minimal Rawat Jalan

a. Ruang Pendaftaran/Ruang Tunggu

b. Ruang Konsultasi

c. Ruang Administrasi

d. Ruang Obat dan Bahan Habis Pakai (Bila

Ada)

e. Ruang Tindakan

f. Ruang/Pojok ASI

g. Kamar Mandi/WC

h. Ruang lainnya sesuai kebutuhan

1)

2)

14. Ruangan Minimal Rawat Inap

a. ruang rawat inap yang memenuhi

persyaratan minimal 5-10 Bed

b. ruang farmasi;

c. ruang laboratorium; dan

d. ruang dapur;

D PELAYANAN

a. Informasi Jenis Pelayanan

b. Hari Pelayanan

c. Daftar Tarif Layanan

d. Jam Operasional

e. Pelayanan Umum

f. Pelayanan Kegawatdaruratan

g. Pelayanan Gigi

h. Pelayanan KIA/ KB

i. Pelayanan Bedah Minor

j. Pelayanan lain (sebutkan)

k. Sistem Rujukan

l. Informasi Jadwal Dokter

● Coret salah satu

 m. SOP Pelayanan

n. Form. Informed Consent

o. Rekam Medis

p. Sistem Sterilisasi Alat Kesehatan

q. Alat Perlindungan Diri (APD)

r. Tempat Cuci Tangan

s. Sistem Pengelolaan Limbah :

i. Tempat sampah medis/ non medis

ii. Tempat Limbah medis berbahaya

iii. Dokumen kerjasama pengelolaan limbah

t. Memberlakukan Kawasan Tanpa Rokok

u. Pelaporan Pasien / Penyakit (Pelaporan Klinik)

v. Akreditasi

E KEFARMASIAN

1. Daftar Obat

2. Kartu Stok Opname

3. Tempat Penyimpanan Obat

4. Obat Kadaluarsa

5. Paket Anaphylactic Shock

6. Prosedur Anaphylactic Shock

F SDM Kesehatan

1. Pencatatan Data SDMK

2. SDMK sudah sesuai dengan kualifikasi

DOKUMEN DOKUMEN STR

SURAT IZIN YANG BERLAKU
NO TENAGA KESEHATAN JUMLAH YANG BERLAKU KETERANGAN

ADA TIDAK ADA TIDAK

Dokter Umum (Surat Ijin

1
Praktek)

Dokter Gigi (Surat Ijin

2
Praktek)

3 Dokter Spesialis

● Coret salah satu

4 Dokter Gigi Spesialis

5 Perawat

6 Bidan

Apoteker ( Surat Ijin

7
Praktek Apoteker )

8 Asisten Apoteker

Analis Laboratorium
9 ( Surat Ijin Kerja Analis
Kesehatan)

10 Nutrisionis

Tenaga Kesehatan
11
Lainnya

Tenaga Non Kesehatan

12
(Surat Izin Kerja)

No Peralatan Medis dan Non Medis Ya Tidak Keterangan

Memenuhi standar Mutu, keamanan dan

1 Keselamatan serta memiliki izin edar sesuai
ketentuan peraturan Perundang-undangan

Alat Medis harus diuji dan dikalibrasi secara

2 berkala oleh Institusi Pengujian Fasilitas
Kesehatan yang berwenang

● Coret salah satu

 BERITA ACARA
PEMERIKSAAN, PEMBINAAN, PENGAWASAN, DAN
PENGENDALIAN PRAKTIK FASYANKES SELAMA PANDEMI COVID-19

NO URAIAN KETERANGAN
1 Data Klinik : …................................................................
Nama Dokter Penanggung Jawab : …................................................................
Alamat : …................................................................
Kelurahan : …................................................................
 
Jenis Layanan : a.  Umum
b.  Gigi
c.  Kulit / Estetik
d. Lainnya …………………………….
   
2 Apakah Klinik bekerjasama dengan BPJS ?
a.    Ya
b.    Tidak

3 Apakah Klinik tetap buka memberikan pelayanan

Kesehatan selama masa pandemi Covid-19 :    

a.    Ya    
b.    Tidak    
     
Bila Ya:    
a.    Perubahan apa yang dilakukan selama pandemic

covid 19? : …................................................................

b.    Jadwal : …................................................................
c.     Kapasitas (Pembatasan Jumlah Pasien) : …................................................................
d.    Jenis Layanan (perubahan jenis layanan) : …................................................................
     
4 Apakah ruangan dalam klinik dilakukan desinfeksi  

● Coret salah satu

 a.    Ya
b.    Tidak

5 Apakah pengelolaan limbah hasil pelayanan

kesehatan dilakukan identifikasi, pemisahan, labelling,
   
pengangkutan, penyimpanan hingga pemusnahan
sesuai prosedur?
a.    Ya    
b.    Tidak    
   
Bila Ya:    
Sebutkan nama pihak ke 3 (tiga) : …................................................................
  …................................................................
   

6 Apakah klinik memiliki ketersediaan APD?    

a.    Coverall (pcs) Ada Tidak
b.    Gown (pcs) Ada Tidak
c.     Apron (pcs) Ada Tidak
d.    (Gogle (pcs) Ada Tidak
e.    Faceshield (pcs) Ada Tidak
f.      Cover Shoes (pcs) Ada Tidak
g.    Sepatu Boot (pasang) Ada Tidak
h.    Masker N95 (pcs) Ada Tidak
i.      Masker Bedah (pcs) Ada Tidak
j.      Gloves strile (pasang) Ada Tidak
k.     Gloves Non strile (pasang) Ada Tidak
l.      Cap (pcs) Ada Tidak
     
7 Apakah petugas klinik telah mendapatkan paparan
materi terkait Covid-19
a.    Ya  
b.    Tidak
 
8 Ketersediaan SDM    
a.    Dokter : …................................................................
b.    Dokter Gigi : …................................................................
c.     Perawat : …................................................................
d.    Analis Laboratorium : …................................................................
e.    Apoteker : …................................................................
f.      Asisten Apoteker : …................................................................
g.    Perawat Gigi : …................................................................
h.    Tenaga Non Kesehatan : …................................................................
     
9 Apakah SDM Klinik dilakukan pemeriksaan Covid-19  
● Coret salah satu
 secara berkala dengan :
a.    Rapid Test
b.    Swab PCR
 
10 Apakah SDM Klinik ada yang terkena infeksi Covid-
19?
a.    Ya
b.    Tidak  
Bila Ya Berapa yang terkena..
 
11 Apakah Klinik memiliki Sistem pendaftaran Online
a.    Ya
 
b.    Tidak
 

12 Apakah Klinik telah melakukan skrining Covid-19

terhadap seluruh pasien ?    

a.    Penyediaan sarana cuci tangan / penyediaan hand

Ya Tidak
sanitizer
b.    Pemeriksaan suhu tubuh (thermal scanner) Ya Tidak
c.     Pemberian masker pada pasien ISPA Ya Tidak
e. Pemisahan ruang tunggu pasien ISPA dan
Ya Tidak
Non ISPA
e.    Menerapkan Physical Distancing Ya Tidak
     
13 Apakah klinik menyediakan informasi Covid-19
(banner, Pamflet, dll)?  

14 Apakah klinik memberikan pelayanan

telekonsultasi/telemedicine ?
Bila ya, sistem apa yang digunakan ?
a.    Grabhealth  
b.    HaloDoc
c.     Lainnya, Sebutkan …..
 
15 Apakah klinik melakukan e-rekam Medis ?
 

16 Apakah Klinik melakukan pemeriksaan Swab PCR

 
17 Apakah Klinik memberikan laporan kepada
puskesmas ?
Bila tidak, jelaskan alasannya :
 
 
 

Jakarta, ……………………………

Mengetahui / Menyetujui
Pimpinan Fasyankes

● Coret salah satu

 _________________

Petugas Klinik Petugas Penilai

(……………………………….)
(……………………………….) (……………………………….)
(……………………………….)

● Coret salah satu