PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CILANDAK
Jalan Komplek BNI 1946 No. 57 Telp. (021) 7661613 Fax. (021) 7694279
JAKARTA
Kode Pos 12430

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : /-1.773.2

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Maryati Kasiman, MKKK
NIP/NRK : 197803312006042007
Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan Cilandak, Jakarta Selatan

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim

pelayanan kesehatan peserta JKN (Klaim pelayanan Promotif bulan Mei
2020) dengan lengkap dan benar, dan siap di audit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan

menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian
tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Jakarta,
Yang bertanda tangan,
Kepala Puskesmas Kec. Cilandak
Kota Administrasi Jakarta Selatan

dr. Maryati Kasiman, MKKK

NIP : 197803312006042007