PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

KWITANSI DAN PEMBAYARAN

Sudah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Timur

Jumlah Uang : Rp. 2.287.792

Terbilang : Dua Juta Dua Ratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus
Sembilan Puluh Dua Rupiah

Untuk pembayaran : Klaim Non Kapitasi BPJS Ruang Farmasi

Puskesmas Kecamatan Cakung

Bulan : Oktober 2021

Jakarta, Februari 2021

Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung,

drg Junaidah
NIP 196507171992032009
 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

SURAT SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI

Yang Menyerahkan Klaim Non Kapitasi :

Nama FKTP : Puskesmas Kecamatan Cakung

Nama : drg. Junaidah

Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung

Telah diserahkan berkas klaim sebagai berikut :

  RINCIAN

NO JENIS JUMLAH KASUS JUMLAH BIAYA KET

PELAYANAN
1. RJTP 66 Kasus Rp. 2.287.792,00  
       
  Jumlah   Rp. 2.287.792,00  

Berkas klaim tersebut untuk selanjutnya dilakukan pengecekan dan verifikasi, jika
terdapat berkas yang kurang maka FKTP akan melengkapinya dan hasil verifikasi
terdapat umpan balik hasil verifikasi yang disahkan oleh FKTP.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Jakarta, Desember 2021

Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung,

drg Junaidah
NIP 196507171992032009
 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN CAKUNG
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA TIMUR

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : 2836 / -1.726

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Junaidah

Jabatan : Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal – hal sebagai
berikut :

1. Dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu –
waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan tersebut tidak benar dan
menimbulkan kerugian Negara, pihak Puskesmas Kecamatan Cakung bersedia
mengembalikan kerugian tersebut dan diproses sesuai ketentuan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Jakarta, Desember 2021

Kepala Puskesmas Kecamatan Cakung,

drg Junaidah
NIP 1965071719920320