Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Sudah Terima Dari: Jumlah Uang: Untuk Pembayaran

    Diunggah oleh

    Megawati Arifin
    16 tayangan4 halaman
    1. Puskesmas Tapalang Barat mengajukan klaim biaya pelayanan kesehatan kepada BPJS Kesehatan Cabang Mamuju untuk bulan Januari 2023 sebesar Rp8.400.000. 2. Klaim terdiri atas 12 kasus rawat inap dengan biaya Rp3.900.000 dan 6 kasus INC dengan biaya Rp4.500.000. 3. Klaim akan diverifikasi oleh BPJS Kesehatan untuk penyetujuan pembayaran.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    FKP

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    1. Puskesmas Tapalang Barat mengajukan klaim biaya pelayanan kesehatan kepada BPJS Kesehatan Cabang Mamuju untuk bulan Januari 2023 sebesar Rp8.400.000. 2. Klaim terdiri atas 12 kasus rawat inap dengan biaya Rp3.900.000 dan 6 kasus INC dengan biaya Rp4.500.000. 3. Klaim akan diverifikasi oleh BPJS Kesehatan untuk penyetujuan pembayaran.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    16 tayangan4 halaman

    Sudah Terima Dari: Jumlah Uang: Untuk Pembayaran

    Diunggah oleh

    Megawati Arifin
    1. Puskesmas Tapalang Barat mengajukan klaim biaya pelayanan kesehatan kepada BPJS Kesehatan Cabang Mamuju untuk bulan Januari 2023 sebesar Rp8.400.000. 2. Klaim terdiri atas 12 kasus rawat inap dengan biaya Rp3.900.000 dan 6 kasus INC dengan biaya Rp4.500.000. 3. Klaim akan diverifikasi oleh BPJS Kesehatan untuk penyetujuan pembayaran.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 4

    No.

    Sudah terima dari : BPJS KESEHATAN CABANG MAMUJU


    Jumlah Uang :
    Untuk Pembayaran : Pembayaran kegiatan prolanis

    Setuju Dibayar Checker


    Kepala, Kabid Penkeu

    St. Umrah Nurdin St. Hadijahwati

    Mamuju, 2021
    Yang Menerima

    Terbilang Rp.

    Ardiansyah, S.Kep. Ns
    Nip : 19780812 200901 2 004
    3630000

    1515
    1350
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
    BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
    BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
    KANTOR WILAYAH SULAWESI BARAT

    TANGGAL MASUK : TANGGAL TERIMA KEU :

    NO. REG. MASUK : NO. REG KLAIM :

    NAMA FASKES : Puskesmas Tapalang Barat

    KODE FASKES : 1071357

    BULAN PELAYANAN : JANUARI

    TAHUN PELAYANAN : 2023

    KODE DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)


    NO JENIS PELAYANAN AKUN
    KASUS HR / L / LR BIAYA KASUS HR / L / LR BIAYA

    1 Rawat Inap 12 Rp. 3.900.000

    2 INC 6 Rp. 4.500.000

    JUMLAH 18 Rp.8.400.000

    Pasa'bu, Januari 2023


    PIMPINAN PUSKESMAS TAPALANG BARAT

    Mustadiarto, S.Kep. Ns
    Nip. 198010102014071002

    PETUGAS BADAN PENYELENGGARA JAMINAN KESEHATAN

    Tgl. Selesai Verifikasi : Tgl. Selesai Verifikasi : Setuju dibayar tanggal :


    Ka. Unit Manajemen
    Pelayanan Kesehatan Ka. Unit Umum & Keuangan Kepala Cabang
    Primer

    (………………………………………….) (………………………………………….) (……………………………...…………….)


    PIMPINAN ……………...……………………

    Anda mungkin juga menyukai