REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA

DI PUSKESMAS

PROVINSI : SULAWESI BARAT BULAN : JULI

KABUPATEN/KOTA : MAMUJU TAHUN : 2019
PUSKESMAS / KECAMATAN : SATELIT / TAPALANG BARAT
L- 3
JUMLAH
JUMLAH STATUS GIZI INDEKS BB / U STATUS GIZI INDEKS TB / U STATUS GIZI INDEKS BB/TB
NAMA DESA/ SASARAN
SASARAN BALITA SANGAT SANGAT
NO GIZI BURUK GIZI KURANG GIZI BAIK GIZI LEBIH PENDEK NORMAL KURUS NORMAL GEMUK
DIUKUR PENDEK KURUS
KELURAHAN
L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP
1 AHU 63 77 140 49 48 100 0 0 0 5 7 12 40 38 78 0 0 0 1 6 7 9 13 22 35 26 61 1 0 1 0 0 0 44 45 89 0 0 0

2 PASA'BU 86 62 148 66 59 128 0 0 0 12 8 20 49 46 95 0 0 0 4 6 10 3 7 10 54 42 96 1 1 2 0 0 0 60 53 113 0 0 0

3 TANETE PAO 20 20 40 15 16 30 0 0 0 0 2 2 14 9 23 0 0 0 0 0 0 5 4 9 9 7 16 0 0 0 0 0 0 14 11 25 0 0 0

JUMLAH 169 159 1010 130 123 258 1 0 0 41 17 79 103 93 196 0 0 0 5 28 50 17 57 106 98 75 173 2 1 3 0 1 1 118 109 227 0 0 0
CATATAN : Tidak ada kasus baru bulan juli
Mengetahui PASA,BU, 31 - 07 - 2019
Kepala Puskesmas satelit Pelaksana Gizi

ARDIANSYAH, S.Kep.Ns ASRIANA Amd.Gz

 Nip. `197812042003121004
REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BADUTA
DI PUSKESMAS

PROVINSI : SULAWESI BARAT BULAN : JULI

KABUPATEN/KOTA : MAMUJU TAHUN : 2019
PUSKESMAS / KECAMATAN : SATELIT/ TAPALANG BARAT
L- 3a
JUMLAH JUMLAH STATUS GIZI INDEKS BB / U STATUS GIZI INDEKS TB / U STATUS GIZI INDEKS BB/TB
NAMA DESA/ SASARAN
SASARAN BADUTA SANGAT SANGAT
NO GIZI BURUK GIZI KURANG GIZI BAIK GIZI LEBIH PENDEK NORMAL KURUS NORMAL GEMUK
BADUTA DIUKUR PENDEK KURUS
KELURAHAN
L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP
1 AHU 24 28 52 9 19 28 0 0 0 3 2 5 6 17 23 0 0 0 0 2 2 8 9 17 1 8 9 0 0 0 0 0 0 9 19 28 0 0 0

2 PASA'BU 35 24 59 21 14 35 0 0 0 3 6 9 18 8 26 0 0 0 2 4 6 2 4 6 17 6 23 1 1 2 0 0 0 20 13 33 0 0 0

3 TANETE PAO 8 3 11 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0

JUMLAH 67 55 122 31 33 64 1 3 4 6 8 14 25 25 50 0 0 0 2 6 8 11 13 24 18 14 32 1 1 2 0 0 0 30 32 62 0 0 0
catatan : tidak ada kasus baru bulan juli
Mengetahui PASA,BU, 31 - 07 - 2019
Kepala Puskesmas SATELIT Pelaksana Gizi
 ARDIANSYAH, S.Kep.Ns ASRIANA
Nip. 197812 042003121004
 FORMULIR REKAPITULASI SKDN

PROVINSI : SULAWESI BARAT BULAN : JULI

KABUPATEN/KOTA : MAMUJU TAHUN : 2019
PUSKESMAS / KECAMATAN : satelit / TAPALANG BARAT L-12

NAMA DESA/ JML SASARAN BULAN

NO BALITA(PROYEKSI) JML BALITA BALITA DITIMBANG % D/S K % K/S B O D' N %N/D T % T /D
KELURAHAN
L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP
1 AHU 71 74 145 63 77 140 49 48 100 77.77 62.33 69.28 54 55 109 93,10 76,38 83,84 0 0 0 0 0 0 39 33 72 24 24 48 48.98 50 49.48 25 24 49 51.02 50 50.51

2 PASA'BU 88 83 171 86 62 148 66 59 128 76.74 95.16 84.45 67 58 125 77,90 93,54 84,45 0 0 0 0 0 0 48 41 89 30 31 61 45.45 52.54 48.8 36 28 64 54.54 47.45 51.2

3 Tanete pao 23 21 44 20 20 40 15 16 30 75 80 77.5 19 13 32 70,37 56,52 80 0 0 0 0 0 0 12 8 20 7 8 15 46.66 50 48.38 7 7 14 46.66 47.75 45.16

jumlah 182 178 360 169 159 328 130 123 258 78.36 69.41 73.96 432 417 849 83,07 85,10 84,05 0 0 0 0 0 0 99 82 181 61 63 124 43.03 51.01 46.72 68 59 127 55.43 48.11 52.07

Mengetahui PASA,BU , 31 - 07 - 2019

Kepala Puskesmas satelit Pelaksana Gizi

ARDIANSYAH,S.Kep.Ns ASRIANA
Nip:1972042003121004
 FORMULIR REKAPITULASI SKDN BADUTA

PROVINSI : SULAWESI BARAT BULAN : JULI

KABUPATEN/KOTA : MAMUJU TAHUN : 2019
PUSKESMAS / KECAMATAN PASA,BU / TAPALANG BARAT
DESA / KELURAHAN : DUNGKAIT L-13

NAMA DESA/ JML SASARAN BULAN

NO BADUTA(PROYEKSI) JML BADUTA BADUTA DITIMBANG % D/S K % K/S B O D' N %N/D T % T /D
KELURAHAN
L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP
1 AHU 35 37 72 24 28 52 9 19 28 37.5 67.85 53.84 14 16 30 53,33 57,14 57,69 0 0 0 0 0 0 8 16 24 5 9 14 55.55 47.36 50 4 10 14 44.44 52.63 50

2 PASA'BU 44 41 85 35 24 59 21 14 35 60 58.33 59.32 21 15 36 60 26,82 61,01 0 0 0 8 3 11 9 7 16 9 7 16 42.85 50 45.71 4 4 8 19.04 28.57 22.85

3 TANETE PAO 13 11 24 8 3 11 1 0 1 12.5 0 9.09 6 2 8 75 66,66 72,72 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 100 0 100 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 92 89 181 67 55 122 31 33 64 43.61 62.96 52.57 119 109 228 63,29 67,28 65,14 0 0 0 12 17 29 58 70 128 15 16 31 52.43 51.96 52.17 8 14 22 26.82 29.41 28.26

Mengetahui PASA,BU, 31 - 07 - 2019

Kepala Puskesmas Satelit Pelaksana Gizi

ARDIANSYAH,S.Kep.Ns ASRIANA
Nip:19781202003121 004
 FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

PROVINSI : SULAWESI BARAT BULAN : JULI

KABUPATEN/KOTA : MAMUJU TAHUN : 2019
PUSKESMAS/KECAMATAN : satelit / TAPALANG BARAT
L - 10
NAMA JML SASARAN BULAN
NO BALITA UMUR 6-59 JML BAYI 6 - 11 BLN BAYI 6-11 BLN DPT VIT.A % JML BALITA 12-59 BLN BALITA 12-59 BLN DPT VIT A % JML BALITA 6-59 BLN BALITA 6-59 DPT VIT A %
DESA/KELURAHAN
BULAN L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP

1 Ahu 127 9 9 18 0 0 0 0 0 0 40 54 94 0 0 0 0 0 0 49 63 112 0 0 0 0 0 0

2 Pasa'bu 112 11 11 22 0 0 0 0 0 0 64 41 105 0 0 0 0 0 0 75 52 127 0 0 0 0 0 0

3 tanete pao 35 3 2 5 0 0 0 0 0 0 14 16 30 0 0 0 0 0 0 17 18 35 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 274 23 22 45 0 0 0 0 0 0 377 364 741 0 0 0 0 0 0 443 428 871 0 0 0 0 0 0

pasa,bu, 31 - 06 - 2019
Mengetahui Pelaksana Gizi
Kepala Puskesmas Satelit

Asriana
Ardiansyah, S.Kep.Ns
Nip. 197812042003121004
 FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

PROVINSI : SULAWESI BARAT BULAN : JULI

KABUPATEN/KOTA : MAMUJU TAHUN : 2019
PUSKESMAS/KECAMATAN :Ssatelit / TAPALANG BARAT L-9

NAMA JUMLAH SASARAN MARET

NO BALITA KURUS JUMLAH BALITA KURUS JUMLAH BALITA KURUS DAPAT PMT %
DESA/KELURAHAN
(PROYEKSI ) L P L+P L P L+P L P L+P
1 Ahu 9 0 1 1 0 1 1 0 100 100

2 Pasa'bu 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Tanete pao 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 23 1 3 4 1 3 4 100 100 100

catatan : kasus lama tidak ada baru bulan juli

Mengetahui PASA,BUT, 31 - 07 - 2019

Kepala Puskesmas Satelit Pelaksana Gizi

ARDIANSYAH ,S.Kep.Ns ASRIANA

Nip. 197181202420031210004
 FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENKOMSUMSI GARAM BERYODIUM

PROVINSI : SULAWESI BARAT BULAN : JULI

KABUPATEN : MAMUJU TAHUN : 2019
PUSKESMAS : DUNGKAIT L-14

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

NO DESA/KEL SASARAN RT JUMLAH RT RT MENGKOMSUMSI JUMLAH RT RT MENGKOMSUMSI JUMLAH RT RT MENGKOMSUMSI
% % %
DIPERIKSA GARAM BERYODIUM DIPERIKSA GARAM BERYODIUM DIPERIKSA GARAM BERYODIUM

1 AHU 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 PASABU 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 TANETE PAO 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

PROVINSI : SULAWESI BARAT BULAN : JULI

KABUPATEN/KOTA : MAMUJU TAHUN : 2019
PUSKESMAS/KECAMATAN : SATELIT / TAPALANG BARAT L-6

NAMA JML SASARAN BAYI BULAN

NO BARU LAHIR(PROYEKSI) BAYI BARU LAHIR BAYI MENDAPAT IMD % BAYI MENDAPAT IMD JML BAYI LAHIR DITIMBANG JML BAYI BBLR % BAYI BBLR
DESA/KELURAHAN
L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP

1 Ahu 9 9 18 1 1 2 0 1 1 0 100 100 1 1 2 0 0 0 0 0 0

2 Pasa'bu 11 10 21 1 2 3 1 1 2 100 50 66.66 1 2 3 0 0 0 0 0 0

3 Tanete pao 3 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 23 21 44 2 3 5 1 2 3 75 80 77.77 2 3 5 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI BUMIL ANEMIA,BUMIL KEK MENDAPAT MT,DAN BUMIL MENDAPAT TTD

PROVINSI BULAN : JULI

KABUPATEN/KOTA TAHUN : 2019
PUSKESMAS/KECAMATAN L-5

NAMA
NO JML BUMIL JML BUMIL JML BUMIL KEK %BUMIL KEK BUMIL AKHIR BUMIL MDPT TTD %BUMIL MDPT TTD
DESA/KELURAHAN
PERIKSA LILA KEK MENDAPAT MT MENDAPAT MT TW 3 MIN 90 TABLET MIN 90 TABLET
1 Ahu 8 0 0 0 - - -

2 Pasa'bu 6 0 0 0 - - -

-
3 Tanete pao 2 0 0 0 - - -

- -

JUMLAH 16 0 2 100 - - -

Nip. 19780812 200901 2 004

 FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI

PROVINSI : SULAWESI BARAT BULAN : JULI

KABUPATEN/KOTA : MAMUJU TAHUN : 2019
PUSKESMAS/KECAMATAN : pasa,bu / TAPALANG BARAT L-8

NAMA DESA/ JML SASARAN JULI

NO BAYI JUMLAH BAYI UMUR 6 BULAN JUMLAH BAYI ASI EKSLUSIF %
KELURAHAN
L P LP L P LP L P LP L P LP

1 Ahu 9 9 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Pasa'bu 11 10 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Tanete pao 3 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 23 21 44 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pasa,bu, 31 - 07 - 2019
Mengetahui Pelaksana Gizi
Kepala Puskesmas Satelit

ASriana
Ardiansyah,S.Kep.Ns
Nip. 19781204200321 004
 FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSL

PROVINSI : SULAWESI BARAT

KABUPATEN/KOTA : MAMUJU
PUSKESMAS/KECAMATAN : PASA,BU

JUMLAH BULAN
NAMA SASARAN 0 BULAN 1 BULAN 2 BULAN 3 BULAN 4 BULAN

NO BAYI UMUR JML BAYI JML BAYI JML BAYI JML BAYI JML BAYI JML BAYI JML BAYI JML BAYI JML BAYI JML BAYI JML BAYI
<6 BULAN DIRECALL MASIH ASI % DIRECALL MASIH ASI % DIRECALL MASIH ASI % DIRECALL MASIH ASI % DIRECALL MASIH ASI % DIRECALL
DESA/KEL
EKSLUSIF EKSLUSIF EKSLUSIF EKSLUSIF EKSLUSIF
L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L
1 Ahu 9 9 18

2 Pasa'bu 11 10 21

3 Tanete pao 3 2 5

JUMLAH 23 21 44

Mengetahui
Kepala Puskesmas satelit

Ardiansyah,S.Kep.Ns
Nip.197812042003 121004
MENDAPAT ASI EKSLUSIF

BULAN : JULI
TAHUN : 2019
L- 7

AN
5 BULAN < 6 BULAN
JML BAYI JML BAYI JML BAYI JML BAYI
DIRECALL MASIH ASI % DIRECALL MASIH ASI %

EKSLUSIF EKSLUSIF
P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P
 FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI
DI PUSKESMAS

PUSKESMAS PEMBINA : DUNGKAIT TRIWULAN : 3

KABUPATEN : MAMUJU TAHUN : 2019
L - 17

JUMLAH TW 2 TW 2 - TW 3
NO NAMA SEKOLAH SISWI JML MENDAPAT TTD (kolom 6) JML MINUM TTD (kolom 8) JML MENDAPAT TTD(kolom 11) JML MINUM TTD (kolom 13)
≤50% 51-80% ≥81% ≤50% 51-80% ≥81% ≤50% 51-80% ≥81% ≤50% 51-80% ≥81%

1 MTS Reski Anugrah Ahu 12 5 4 3 5 4 3 5 4 3 5 4 3

2 M.A Reski Anugrah Ahu 12 4 3 3 4 3 3 4 3 3 4 3 3
3 SMKN 1 Tapalang Barat 67 25 20 15 25 20 15 25 20 15 25 20 15
4 SMPN 1 Tapalang Barat 80 27 23 20 27 23 20 27 23 20 27 23 20

TOTAL 171 61 50 41 61 50 41 61 50 41 61 50 41

Mengetahui PASA,BU, 31 - 06 - 2019

Kepala Puskesmas Satelit Pelaksana Gizi

ARDIANSYAH,S.Kep.Ns ASRIANA
Nip. 197812042003121004
 FORMULIR REMAJA PUTRI ANEMIA DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SULAWESI BARAT BULAN : JULI

KABUPATEN/KOTA : MAMUJU TAHUN : 2019
PUSKESMAS/KECAMATAN: DUNGKAIT / TAPALANG BARAT L-19

JUMLAH KUMULATIF REMAJA PUTERI ANEMIA REMAJA PUTERI ANEMIA KUMULATIF REMAJA ANEMIA SAMPAI KET
SASARAN SAMPAI BULAN LALU BULAN INI BULAN INI (jenis intervensi
NO DESA/KELURAHAN
REMAJA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH yang diberikan)
% % %
PUTRI DIPERIKSA ANEMIA PERIKSA ANEMIA DIPERIKSA ANEMIA
1 AHU 24

- - - - - - - - - -

2 PASA'BU 147 - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -

3 TANETE PAO 0 - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -

JUMLAH 171 - - - - - - - - - -
PASA,BU, 31 - 07 - 2019
Mengetahui Pelaksana Gizi
Kepala Puskesmas SATELIT

ASRIANA.Amd.Gz
ARDIANSYAH,S.Kep.Ns
Nip.19780812 200901 2 004
Bulan : April
Tahun : 2018
Dungkait, 27- 04 - 2018

Pelaksana Gizi,

SURADI I
NIP. 19670315 199403 1 011
 FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

PROVINSI : SULAWESI BARAT BULAN : JULI

KABUPATEN/KOTA : MAMUJU TAHUN : 2019
PUSKESMAS : SATELIT L-11

BULAN
NAMA / SISA KASUS BALITA GIBUR DITEMUKAN BULAN INI MENDAPAT PERSENTASE MASIH
NO DESA TOTAL KASUS MEMBAIK MENINGGAL
KELURAHAN BULAN LALU BARU LAMA PERAWATAN MENDAPAT PRWATAN DIRAWAT
L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP L P LP P L LP L P LP

1 ahu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Pasa'bu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Tanete pao 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

jumlah 1 4 5 0 0 0 1 4 5 1 4 5 1 4 5 100 100 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui PASA,BU , 31 - 07 - 2019

Kepala Puskesmas satelit Pelaksana Gizi

ARDIANSYAH,S.Kep.Ns ASRIANA Amd.Gz

Nip.197812 042003121004
 FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A

: JULI
PROVINSI : SULAWESI BARAT : 2019
KABUPATEN/KOTA : MAMUJU
PUSKESMAS/KECAMATAN : SATELIT / TAPALANG BARAT L - 13

NAMA JUMLAH SASARAN IBU NIFAS JUNI

NO
DESA/KELURAHAN (PROYEKSI) JUMLAH IBU NIFAS JUMLAH IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A %
1 AHU 36 2 2 5.55

2 PASA'BU 43 3 3 6.97

3 TANETE PAO 11 0 0 0

JUMLAH 90 5 10 3.86

Mengetahui PASA,BU, 31 - 07 - 2019

Kepala Puskesmas Satelit Pelaksana Gizi

ARDIANSYAH S.Kep.NS ASRIANA Amd.Gz

Nip.197812 042003121004
 FORMULIR 1000 HPK DAPAT KONSELING DAN JUMLAH KONSELOR PMBA
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PROVINSI : SULAWESI BARAT BULAN : JULI

KABUPATEN : MAMUJU TAHUN: 2019
PUSKESMAS : DUNGKAIT / TAPALANG BARAT L-20

NAMA DESA/ SASARAN KUMLATIF KELUARGA 1000 HPK DPT KELUARGA 1000 HPK DPT KONSELING KUMLATIF KELUARGA 1000 HPK KUMULATIF KONSELOR PMBA
NO KELURAHAN KELUARGA KONSELING SAMPAI BULAN LALU BULAN INI DPT KONSELING SAMPAI BLN LALU S/D BULAN BULAN S/D BULAN

1000 HPK JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % LALU INI INI

1 Ahu 92 - - - - - - 14 0 14

2 pasa'bu 106 - - - - - - 19 0 19

- - - - - - - -

- - - - - - -

3 Tanete pao 23 - - - - - - - - -

JUMLAH 221 - - - - - - 55 0 55
PASA,BU, 31 - 07 - 2019
Mengetahui Pelaksana Gizi
Kepala Puskesmas satelit

ASRIANA
ARDIANSYAH,S.Kep.Ns
Nip.197812042003212004