LAMPIRAN I - B LBR 1 : UNTUK K.

PP
LBR 2 : UNTUK BENDAHARAWAN
SPT TAHUNAN PEMOTONG PAJAK
PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 LBR3 : UNTUK PEGAWAI

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 FORMULIR

P E G A W A I N E G E R I SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI,
P E J A B A T NEGARA, DAN PENSIUNANNYA
1721 - A2
DEPARTEMEN K E U A N G A N RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TAHUN TAKWIM
BERI TAN DA X DAL AM (KOTAK) YANG SESUAI
2 0 1 9

P E R H A T I A N : PEMOTONGAN PAJAK SELAI B E N D A H A R A W A N PEMERINTAH, PT TASPEN, PT ASABRI T I D A K PERLU M E N Y A M P A I K A N LAPORAN INI

NO URUT
N A M A rNSTANSI / B A D A N L A I N L l i M B A G A PEMA,SVARAKATAN SEMARANG

NPWP B E N D A H A R A W A N 0 0 -I 7 7

NAMA BENDAHARAWAN BINAAJISATRIA

A L A M A T BENDAHARAWAN Jl. Raya Senmraiii: Bojii Km 4 SeiiuiraiH!
N A M A PEGAWAI / PENSIUNAN dr. A D H I YUSTIAWAN,SH.

NIP / NRP I97302062002I2I00I

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN 3 3 0 0 3 6

A L A M A T PEGAWAI / PENSIUNAN Jl. Tembalang Barn 1/32 Semarang

PANGKAT / GOLONGAN Pembina Ulaiiia Miida / IV/c

JABATAN Dofcler Madya

STATUS D A N JENIS K E L A M I N V KAWiN TIDAK KAWIN LAKI - LAKI PEREMPUAN

J U M L A H T A N C G U N G A N KELUARGA UNTUK PTKP K /02

M A S A PEROLEHAN PENGHASILAN Jaimari 2019 S.D. Desember 2019

A. R I N C I A N PENGHASILAN D A N PENGHITUNGAN PPii PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :

P E N G H A S I L A N B R 1.T 0

Rp 59.339,000
GAJI POKOK / PENSlUN >
TUNJANGAN ISTRI > Rp 5,933.900
TUNJANGAN ANAK > Rp 2.373 560
J U M L A H GAJI D A N TUNJANGAN K E L U A R G A ( ! - 2 - .3) > Rp 67 646 460
TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN — > Rp 0
TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL -- > Rp 16.800,000
TUNJANGAN BERAS > Rp. 3.476.160
T U N J A N G A N KHUSUS > Rp, 504
TUNJANGAN L A I N - L A I N > Rp. 0
J U M L A H ( 4 S.D. 9 ) • > Rp. 87,923 124

* P E N GU R AN G

B I A Y A JA B AT AN / B I A Y A PENSlUN 4.396.156
lURANG PENSlUN ATAU l U R A N THT 3.213.206
J U M L A H PENGURANGAN ( I I + 12) > Rp. 7 609 362

* P E N G H I T U N G A N P f h PASAL 21

J U M L A H PENGHASILAN NETO ( 10-13 ) > Rp. 80,.11.1,762

J U M L A H PENGHASILAN NETO U N T U K PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN ) > Rp. 80,313,762

PENGHASIL/*^ TIDAK KE NA PAJAK (PTKP) > Rp. 67.500.000

PENGHASILAN KENA PAJAK (PKP) > Rp. 12.813 762

640 650
PPh PASAL 21 TERUTANG i > Rp.
640 650
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG > Rp.
a. Y A N G K U R A N G D I P O T O N G ( 18- 19)
Rp. NIHIL
J U M L A H PPh PASAL 21
b. YANG LEBIH DIPOTONG ( 1 9 - 1 8 J

PEGAWAI TERSEQUT DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSlUN

• ^ C b ^ Y A / i i ^ a i i ^ n B , 2 Jamiari 2020

t
 RANGKUMAN PPH 21 TAHUN 2019
dr. Magy Juiia Rachmawati, Sp.PD

BUI^N BRUTO PPH 21

JANUARi 2,000,000 50,000
FEBRUARI 2,000,000 50,000
MARET 2,000,000 50,000
APRIL 2,000,000 50,000
MEI 2,000,000 50,000
JUNI 2,000,000 50,000
JULl 2,000,000 50,000
AGUSTUS 2,000,000 50,000
SEPTEMBER 2,000,000 50,000
OKTOBER 2,000,000 50,000
NOVEMBER 2,000,000 50,000
DESEMBER 2,000,000 50,000
JUMLAH 24,000,000 600,000

8 FEB 20,
area staples
BUKT! PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 -VI
ATAU PASAL 26
Lembat ke-2 . untuk Potnolons

K E M E N T E R I A N K E U A N G A N Rl
DIREKTORAT J E N D E R A L PAJAK NOMOR: 1 . 3-01 19 - 0000005

A. E>ENTiTAS PENERIMA P E N G H A S I L A N YANG D ^ O T O N G

1. trwp 00.000.000.0 -000 .000 2. NIK I NO. PASPOR

3- NAMA : dr. Magy Julia Rahmawati, Sp.PD

4. A L A M A T ; Semarang

5. WAJiB PAJAK LUAR NEGERI: YA 6. K O D E rCGARA DOMISILI:.

B. P P h P A S A L 21 DAN/ATAU P A S A L 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARF LEBIH

UNGGI20% TARiF PPh Dff>OTONG
K O D E O B J E K PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIOAK BER- i%) (Rp)
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) m (4) (5) (6)

21 - 100 -07 2.000.000 1.000.000 5 50.000

C . S E N T I T A S PEMOTONG

1.NPWP: 03.028.364.2 -503 000 3. TANGGAL S TANDA TANGAN f

2. NAMA : pT. ANANDA MANDIRI SEJAHTERA 28 - 01

[dd -mm-yyyyl

K O D E O B J E K P A J A K P E N G H A S I L A N P A S A L 21 (TIOAK PINAL) ATAU P A S A L 26

P P h P A S A L 2 1 TIDAK FINAL
1. 2 ' 00-03 Upah P e ^ w a i Tdak TeVdp atau Taiaga Kerja Lepas •
2- 2 ' - ' 0 0 - 0 4 lr:t)a!ankep3JaDislribulD(Wirfr(Leve/MarAtF(*n(;(MLM)
3. 2:-'Q0-0b Ir'baliin K e p s J j Pelugas DrndsLuarAaurans)
4. 2'--00-O6 tnbdian KepsJa P e n j a ^ Baran-j Djgarejan
5. 2 ' - ' 0 0 - 0 7 IribalariKepjJa TenajjaAlili
6. 2 1 - ' 0 0 - 0 8 inbalari Kt'pddj Bukati Pegawai yar^ U e r w r i f a Penyhitsian yang Bersxfat Befkesnat-tjuiigan
7. 2 ' . - ' 0 0 ^ 9 Irrbalan Kepi*ia Bukan Pegawai yang Meneiir'.a Pengtias*an yany Triak Bersffat Beckesinanbungan
8. 2'-tOO-'0 HotKjfanun alau Ir'balan KepadaAngqcta Dewan K o r isaris atau "Dewan Pungv^as yang lidak Merangkap sebagai Pegawat Tetap
9. 2 i - ! C X I " Jasa Produksi. Tanlieir Bonus atau Ir'.balaii Kepada MariEaii Pegawai
' 0 . 2 ' • • X - ' 2 Penarkan Dana Ponsiun atch Puganvai
' 1 . 2 l - ' ' 0 0 - ' 3 IrbalanKepKlaPesettaKeflialan
12. 2''-100-99 O b i e k P P t i P a s a l 2 ' T K j a k F n a l L a i n n y a

PPhPASAL26
1. 2i'-'00-99 liiibalan sdhubuns^n 'JeEigaii lasa, pekerjaan dan Keoalan, hatliah dan penghargaan, pensiuii dati penbayaran berkala lainnya yang
d p o l a i i y P P h P a s a l 26