LAMPIRAN I - B L B R I ; U N T U K KPP

LBR 2 : U N T U K BENDAHARAWAN
SPT TAHUNAN PEMOTONG PAJAK
P A J A K P E N G H A S I L A N P A S A L 21 LBR 3 : UNTUK PEGAWAI

P E N G H A S I L A N D A N P E N G H I T U N G A N P P h P A S A L 21 FORMULIR
P E G A W A I N E G E R I SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI,
P E J A B A T N E G A R A , DAN PENSIUNANNYA
1721 -A2
DEPARTEMEN K E U A N G A N Rl
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TAHUN TAKWIM
• BERI T A N D A X D A L A M (KOTAK) Y A N G SESUAi
2 0 1 9

P E R H A T I A N r PEMOTONGAN PAJAK SELAI B E N D A H A R A W A N PEMERINTAH, PT TASPEN, PT ASABRI T I D A K PERLU M E N Y A M P A I K A N LAPORAN INI

NOURUT
N A M A INSTANSl / B A D A N L A I N LEMBAGA PEMASYARAKATAN SEMARANG

NPWP B E N D A H A R A W A N 0 0 7
NAMA BENDAHARAWAN BINAAJISATRIA
ALAMAT BENDAHARAWAN Jl, Ray;i Si;iii;iiang BOJH KM: 4 Snnarain!
N A M A PEGAWAI / PENSIUNAN dr. A D H l YUSTIAWAN,SH

N I P / NRP I97302O62002I2I0O!

NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN 3 3 0 0

A L A M A T PEGAWAI / PENSIUNAN Jl. Tembalaiig Baru 1/32 Semarang

PANGKAT / GOLONGAN Pembina Uiama Muda / IV/c
JABATAN Dokier Madv a

STATUS D A N JENIS K E L A M I N KAWIN TIDAK KAWIN LAKl - LAKI PEREMPUAN

J U M L A H TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP K/02

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN Jaiuiari 2019 S,D, Desember 2019

A. RINCIAN PENGHASILAN D A N PENGHITUNGAN P P I i P A S A L 2 l SEBAGAI BERIKUT

' P E N G H A S I L A N BRUTO

GAJI POKOK / PENSIUN > Rp 59,339,000

TUNJANGAN ISTRI -J • > Rp 5.933 900
TUNJANGAN ANAK - ^ - — - > Rp. 2 373 560
J U M L A H GAJi DAN TUNJANGAN KELUARGA (I - 2 - 3) • > Rp 67.646.460
TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN > Rp 0
TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL • > Rp 16.800 000
TUNJANGAN BERAS > Rp 3.476.160
TUNJANGAN KHUSUS > Rp. 504
TUNJANGAN LAIN - L A I N - > Rp. 0
JUMLAH(4S.D. 9) > Rp. 87,923.124

* PENGURANG

B I A Y A JABATAN / B I A Y A PENSIUN - 4.396.156

lURANG PENSIUN ATAU lURAN THT — - —- 3 213.206
J U M L A H PENGURANGAN (11 + |2) > Rp 7.609 362

- P E N G H I T U N G A N PPh PASAL 21

J U M L A H PENGHASILAN N E T O ( 10-13 ) • > Rp- 80.313 762

J U M L A H PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN ) > Rp- 80.313.762

PENGHASILAN T I D A K KENA PAJAK (PTKP) > Rp 67.500.000

PENGHASILAN KENA PAJAK (PKP) > Rp 12,813.762

PPh PASAL 21 TERUTANG A > Rp 640.650

PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG - 640 650

> Rp
ii YANG KURANG DIPOTONG( 18- 19)
J U M L A H PPh PASAL 21 Rp NIHIL
b YANG LEBIH DIPOTONG ( 1 9 - 1 8 I

PEGAWAI TERSEBUT D I P I N D A H K A N PINDAHAN B A R U PENSIUN

t
 R A N G K U M A N PPH 21 T A H U N 2019
dr. Magy Julia R a c h m a w a t i , Sp.PD

BULAN BRUTO PPH 21

JANUARI 2,000,000 50,000
FEBRUARI 2,000,000 50,000
MARET 2,000,000 50,000
APRIL 2,000,000 50,000
MEI 2,000,000 50,000
JUN! 2,000,000 50,000
JULI 2,000,000 50,000
AGUSTUS 2,000,000 50,000
SEPTEMBER 2,000,000 50,000
OKTOBER 2,000,000 50,000
NOVEMBER 2,000,000 50,000
DESEMBER 2,000,000 50,000
JUMLAH 24,000,000 600,000

8 FEB 2020

a
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

P E N G H A S I L A N P A S A L 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 -VI
ATAU P A S A L 26
Lunitai ke-1 uf.lu*. Peneirna Peng^,as^lafl

K E M E N T E R I A N K E U A N G A N Rl
DIREKTORAT J E N D E R A L PAJAK NOMOR; 1 . 3 -01 .19 - 0000005

A. IDENTITAS PENERBW PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. U>WP 00.000.000.0 -000 .000 Z NIK / NO. PASPOR

3- NAMA : dr. Magy Juiia Rahmavrati, Sp.PD

4. ALAMAT: Semarang

5. WAJf8 PAJAK LUAR NEGERI: YA 6. KODE r£GARA DOMISILt:

B. PPh PASAL 21 DANfATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARF LEBIH

-nnaa 20*4 TARF PPh DH»OTONG
KODE OBJEK PAJAK t^NGHASILAN BRUTO PAJAK (TIOAK B£R- (%) (Rp)
(Rp) (Ftp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (S) (6)

21 - 100 -07 2.000.000 1.000.000 50.000

C. DENTITAS f^MOTONG

1.NPWP: 03.028.364.2 -503 000 3. TANGGAL & TAM3A TANGAN

2. NAMA : pt_ ANANDA MANDIR! S E J A H T E R A 2 8 - 0 1 • 201

Idd - mm - y m l

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL] ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

2''-'00-03 Upa*i Peoawai Ttdak Tets^ edaiiTeitag» Keija Lepas '
21-'C0-04 lr;t«larikt;pi*Ja Distributor ,WM.evefMafi:e(irig(MLM)
2'-'00-UJ) Ir'baliin KepaJa PeliKjas DinasLuarAsufans)
21-'00-0G tp-bdlan Ktipada Pen)d}j Baran-j Da'jaryan
2%'00-0/ lt;;baiaii KepaJa Teiiasd Atilt
2'-'QO-08 Inbalan K e p ^ d Bukan Pegawai yary Merktni'^a Penghasian yang Bersifat Berkesnar-butigait
2 ' - - 00-09 lirbalan Kepada Bukan Pegawai yang Meneri[''a Penghasitaii yan.g Tidak Bersifal BecKesinartbungan
2'-100-'0 HoiV3(anur' alau Ir'balan kepada Anggcta Dewan Kcr'isans atau DeAan Peng»vas yang tidak Merangkap sebagat Pegawai Telap
2'-'00-:' Jasa Produksi. TantiBiv, Bonie atau liibatan Kepada Mantan Pegawai
2 • *(X)-'2 P e n w k a n Dana Pensitit c*eh Pugai^ai
2'-'00-*3 Inbalan K e p * I a Peserta Kegiatan
12, 2^-:00-99 Objek P P h Pasal 2' Ttdak F«ial Lainnya

PPh PASAL 26
2i'-'00-99 Imbalan sehubun{}3n dengan lasa. pekeriaan dan kegialan, hadiah dan penghargaan. pensiun dar) pen^bayaran berkala lannya yang
dpQiong PPh Pasal 26
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN P A S A L 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 -VI
ATAU P A S A L 26 Lumbar ke-t utiluk Peneima Panghaalan

K E M E N T E R I A N K E U A N G A N Rl
DIREKTORAT J E N D E R A L PAJAK NOMOR; 1 . 3-02 19 - 0000005

A. IDENTITAS PENERMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP 00.000.000.0 -000 .000 Z NIK/NO. PASPOR

3- NAMA dr. Magy Juiia Rahmawati, Sp.PD

4. ALAMAT: Semarang

5. WAJiS PAJAK LUAR NEGERI: YA 6. KODE rCGARA DOMISILI:

B. PPh PASAL 21 DANfATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN T A R r LEBIH

T1MGGI 20^ TARF PPh DPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIOAK BER- (%) (Rp)
(Rp) mp) NPWP)

(1) m (3) (4) (5) w

21 - 100 -07 2.000.000 1.000.000 5 50.000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1.NPWP: 03.028.364.2 -503 000 3. TANGGAL & TAMJA TANGAN

2. NAMA ; pT. ANANDA MANDfRi S E J A H T E R A 28 - 02 2019

[dd-pnm -yyyyj

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIOAK FINAL) ATAU PASAL 26

P P h P A S A L 2 1 TIDAK FtNAL
2'-'0O-03 Upali P e ^ A ' i i ! Tdak T e l i ^ dauT*3>aga Kerja Lepas •
2. 2 ' - ' 0 0 - 0 4 In^balan kepada Distributor Leve/Martefffis^MLM)
3. 2'i-l00'0& Irbalan KepaJa P e l i ^ a s OnasLuarAsuranst
4. 2 ! - ' 0 0 - 0 6 Inbdiati Kepada Peniaja Barang Dagarxjan
5. 21-'00-07 Ir-bdlariKepdJaTeiiai^Alilj
5. 2'-"00-D8 Inbalan Kepada Bukati Peyawai yang Klenenna Penghasian yang Bersifat Berkesnar^bungan
2"-'00-09 Inbalan Kepada Bukan Peqawai yang Menenna Penghasian yang Tdak BersifatBerkestnambungan
8. 2 ' - : 0 0 - ' 0 Honorafiun iilau Inbalan Kepada Anggcta Dewan K c r ' s a n s ^ a u Dewan Pei>9aMas yang lidak Merangkap sebagai Pegawai Telap
9. 21-*00-V Jasa Produksi, Tanlieiv, Bonus atau Inbalan Kepada N4antan Pegawai
10. 21-100-''2 P e n i d k a n D a n a Pensiun d e h Pegawai
11,21-100-13 Inbalan Kep«laPeserta Kegialan

12.21-100-99 ObjekPPhPa5al2'TdakFna1Lainnya •

PPh P A S A L 26
1. 27-'00-99 Ir'bdian sehubungan dengan iasa, pekerjaan dan kegialan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran betkala laDnyayang
dpolong P P h Pasal 26
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

P E N G H A S I L A N P A S A L 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 -VI
ATAU P A S A L 26 Lembai ke-1 urUik Penetma Psnghaaibn
Lombar k«-2 . imiuk Pemotoog

K E M E N T E R I A N K E U A N G A N Rl
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR: 1 . 3-03 19 - 0000004

A. CENTITAS KNERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1NPWP : 00.000.000.0 -000 . 000 2. NIK/NO. PASPOR

3. NAMA : dr. Magy Julia Rahmawati, S p . P D

4. ALAMAT Semarang

5. W A J e PAJAK LUAR NEGERI: YA 6. KODE NEGARA DOMISILI:

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DtPOTONO

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARF LEBIH

T1NGGI 20^. TARF PPh DPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASn.AN BRUTO PAJAK (TIOAK BER- (%) (Rp)
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5)

21 - 100 -07 2.000.000 1.000.000 50.000

C. K)ENTITAS PEMOTONG

I.NPWP 03.028.364.2 -503 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : p y , ANANDA MANDIRI S E J A H T E R A 28 - 03

[dd - mm - yyyyl

KODE OBJEK PAJAK PENGHA^LAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

P P h P A S A L 21 TIDAK FtNAL
2 ' - ' 0 0 - 0 3 Updi Peyjwiii Tidak Telap aEauTenaga Keija Lepas
2- 2 1 - 0 0 - 0 4 Imtwlan kepada DiSlribulorWiy/(LevB/Maf*e(«g(Ml«)
3. 21-100-05 Imbalan Kepada P e t i ^ a s OinasLuarAstransi
4. 21-'00-0& Imbalan Kepada Penjata Barang Dagangan
5. 21-100-07 Imbalan Kepada Tenat^Ahli
6 21 -100-08 Imbalan Kepada Bukan Peqawai yang Kfenenma Penghasian yang Bersifat Berkesinambungan
7. 21 -100-09 Imbalan Kepada Bukan Peqawai yang Ktenerir-a Penghasian yang Tidak Bersifat Betkesinair.buigan
8. 21-100-10 Honorariun atau i r b a ^ n kepada Anggota Dewan Kcritsans atau D m a n P e n g m a s yang tidak Merangkap sebagai Pegawat Telap
9. 21-100-11 Jasa Prudukbi. Tantien. Bonus atau Inbalan Kepada Mantan Pegawai
10. 21-100-12 Penarican Dana Pensiui d e h Pegawai
11. 21-100-13 Imbatan K e p ^ a Peserla Kegialan

12.21-100-99 ObjekPPhPasal21TKlakFin3tLainnya •

PPh P A S A L 26
1. 27-100-99 Irnbalan sehubungan dengan jasa. pekerjaan dan kegiatan. hadiah dan penghargaan. pensiun dan pembayaran berkala tainnya yang
d v o t o n g P P h P a s a t 26
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

P E N G H A S I L A N P A S A L 21 {TiDAK FINAL)
FORMULIR 1721 -VI
ATAU P A S A L 26
Lumbal ke-1 uiUuk Pei'<i<ir\n PeiiQlwiiKlan
L err bar ke-2 . imtuk P«niotong

K E M E N T E R I A N K E U A N G A N Rl
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR: 1 . 3 -04 19 - 0000004

A. K)ENT1TAS PENERMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. HPWP 00.000.000.0 -000 . 000 2. NIK f NO. PASPOR

3. NAMA dr. Magy Julia Rahmawati, S p . P D

4. ALAMAT Semarang

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI: YA 6 . KODE NEGARA DOMISILI:

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 2 6 YANG D»>OTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARF L E B I H

UNGO 2 0 % TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIDAK BER- (%) (Rp)
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) («)

21 - 100 -07 2.000.000 1.000.000 5 50.000

C. ODENTITAS PEMOTONG
—-J! I —
I.NPWP; 03.028.364.2 - 503 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN L

2 . NAMA : PT. ANANDA MANDIRI S E J A H T E R A 28 - 04 - 2019^-^..

ItW-mm -yyyy)
/At
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 [TIDAK FINAL) ATAU PASAL 2 6

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

2 ••'00 03 U[)ii(i Pfe^^jawai Tdak Tetap atau Twiaya Kafja Lepas
2. 21-100-04 ImbalafiKepadaDistfibulofWL^^Le'/e/Afdffce/ingfMlAI)
3. 21-'tX}-05 Imbalan KepaJa P e l t y a s a n a s L u a r A s i r a i s i
4. 21-'00-06 Imtialan Kepada Penjapa Baraig Dagaryan
6. 2l-100-0r Im.balan KepaJa TenaLfd Aliti
6- 2"-'00-08 Imbalan Kepada Bukan Peyawai yarej Menenma Penghasdan yang Bersi^l Berkesiiambungan
7. 21-'00-09 li"balan Kepada Bukan Peqawai yang Menenma Penghasian yang Tidak BeisifalBefkesinam.buigan
6. 2'-100-1t} HunQianur: alau Imbalan Kepada An'gggta Dewan Kd^tsans alau Dewan Pengswas yang ttdak Merangkap S^>aga Pegawai Tetap
9. 21-100-v Jasa Pfoduksi. Tanttem, Banus alau Inttalan Kepada Maitan Pec^wai
10, 21-100-'2 Penatfean Dana Pensiun tieh Pegawai
l l . 2 i - l 0 0 - ' 3 Imbalan Kepada Peserta Kegialan

12,21-100-99 ObJBk P P h Pasal 2 ' ' T r J a k F u a l Lainnya . . . .

PPhPASAL26
1 27-' 00-99 Imbalan sehubungan dengan (ass. pekerjaan dan kedalan. hadiah dan penghargaan. pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dpotong P P h Pasal 26
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN P A S A L 21 {TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - V I
ATAU P A S A L 26
LLfi^bat ke-t uitluk P e i ^ n a Psnghasilaii
Letnbai ka-2 . untuk Petnotong

K E M E N T E R I A N K E U A N G A N Rl
DIREKTORAT J E N D E R A L PAJAK NOMOR; 1 . 3 - 05 19 - 0000004

A. IDENTITAS PENERMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP 00.000.000.0 -000 . 000 ^ N K / N O . PASPOR

3. NAMA ; dr, Magy Julia Rahmawati. S p . P D

4. ALAMAT: Semarang

5. W A J e PAJAK LUAR NEGERI: YA 6. KODE NEGARA DOMISILI:

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 2 6 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARr LEBIH

TINGGI 2 0 % TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIDAK BER- {%) (Rp)
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) (4) (5) (8)

21 100 -07 2.000.000 1.000.000 50.000

C. DENTITAS PEMOTONG

I.NPWP: 03.028.364.2 -503 000 a TANGGAL & TAWA TANGAf

2. NAMA : - pT. ANANDA MANDIRI S E J A H T E R A 28 - 05

[dd - mm - y y y y j

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TtOAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL21 TIDAK FINAL

2^-'00-03 UpjIt PeyaA'J) Tkiak Telap atauTaiaga Kerja Lepas .
2'-'0O-04 iritjdlariKtipaJaDisInbutwrMi/((Leve/Mar(te(»ig(MLM)
21-100-05 Imbalan Kepada Pelirgas Dinas LuarAsuransi
2'-'00-0G Imbalan Kepada Penjafa 6ara)g Dagar^an
21-100-07 In'.balan KepaJa Teiiaga Alili
21-100-08 lmbdla^^ Kepadd Bukan Pegawai yang Menenma Penghasilan yang Bersifal Berkesnambungat)
21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Peqawai yang Menenna Penghasian yang Tidak Bersifal Berkesinambungan
21-100-10 Hon'jranum atau Imbatan Kepada Anggda Dewan Kor'isans alau Dewan Pengawas yang lidak Merangk^ sebagai Pegawai Tetap
21-100-1' Jasa Produksi, Tanliei-., Bonus alau Imbalan Kepada Manlaii Pegawai
21-100-12 Penarkan D a n a P e n s i u i JehPogawdi
21-100-13 Imbalan Kepada P e s e n a Kegialan
12. 21-100-99 Objek P P h Pasal 21 T r i a k F n a l L a i m y a •

PPh PASAL 26
1. 27-'00-99 Imbalan sehubungan dengan lasa. pekerjaan dan kegiatan. hadiah dan penghargaan. pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
d(>olongPPh Pasal 26
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

P E N G H A S I L A N PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - V I
ATAU P A S A L 26 Lembai kti-l UTHUK Penetma Peiigruisibn
L«mbar ks-2 . untuk Pemolong

K E M E N T E R I A N K E U A N G A N Rl
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR: 1 . 3 -06 19 - 0000004

A CENTITAS PENERIMA PENGHASHJW YANG DIPOTONG

I.NPWP 00.000.000.0 -000 .000 Z N K / N O . PASPOR

3. NAMA dr. Magy Juiia Rahmawati, S p . P D

4. ALAMAT Semarang

5. W A j e PAJAK LUAR NEGERI: YA 6. KODE NEGARA DOMISILI:

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARF LEBIH

TINOGI 20% TARF PPh DPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIOAK K R - (%) (Rp)
(Rp) (Rp) NPVff)

(1) (9 (3) (4) (5)

(«
21 - 100 -07 2.000.000 1.000.000 50.000

C. OENTITAS PEMOTONG

I.NPWP: 03,028.364.2 -503 000 3. TANGGAL & TANDA j

2. NAMA : p j . ANANDA MANDIRI S E J A H T E R A 28 - 06 - b0i9

[dd - mm -yyvvl

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

',. 21-'00-03 Upiii P e ^ w a i TkJak Tetap atauTenaga Ketfa Lepas
2. 21-100-04 Imbalan Kepada DislnbutofMJ/;Leve;Mdriief»ig(MLW)
3. 21-100-05 Imbalan Kepada Petuyas DinasLuar Asuransi
4. 21-100-06 Imbalan Kepada Peniafa Barang Dagai^an
5. 21-100-07 Imbalan Kepada TenaipAhii
6. 21 -'00-OS imbalan Kepad^i Bukan Pegawai yang Menenma Penghasian yang Bersifal Berkesnambiingan
7. 21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Peqawai yang Mer>erim.a Penghasian yang Tdak BeisifalBerkesinambungan
8- 21-100-10 HotKjfarium atau Imbatati Kepada Anggola Dewan Komisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9. 21-100-11 Jasa Produksi. Tanliem, Bonus atau Imbalan Kepada Mantan Pegawai
10. 21-100-12 Penaikan Dana Pensiun d e h Pegawai
11. 21-100-13 Imtialan KepxJa Peseita Kegialan
12. 2 l - ' 0 0 - 9 9 Qbjek P P h Pasal 2' Tdak Final Larnnya

PPh PASAL 26
1. 27-100-99 Imbalan sehubungan dengan ^sa. pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan. pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong P P h Pasal 26
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

P E N G H A S I L A N PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 -VI
ATAU P A S A L 26
Lembai k«-2 . uMuk Pemdong

K E M E N T E R I A N K E U A N G A N Rl
DIREKTORAT J E N D E R A L PAJAK NOMOR: 1 . 3-07 19 0000004

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.W»WP 00.000.000.0 -000 . 000 2. N K / N O . PASPOR

3. NAMA : dr. Magy Julia Rahmawati, S p . P D

4. ALAMAT: - Semarang

5. WAJfi PAJAK LUAR NEGERI: YA 6. KODE NEGARA DOMtSH.1:

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARF LEBIH

TINGGI 20% TARF PPh DPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIOAK BER- (%) (Rp>
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 -07 2.000.000 1.000.000 5 50.000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP; 03.028.364.2 - 503 . 000 3 TANGGAL « TANDA TANGAN—

2. NAMA : PT. ANANDA MANDfRi S E J A H T E R A 28 - 07 - 2019 J ' •

Idd-mm-yyyyl .

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

' 2 ' - ' 0 0 - 0 3 Upah Pegawai Tdak TeE;^] ^auTenagi) Kerja Lepas .
2- 2--:00-04 imbalankepaJaDi5tfibulorMirft(Le-/e/MafJLe(«ng(MLM)
3. 21-100-05 Imbalan KepatJa P e l i ^ a s DinasLuarAbuansi
4. 2'-i00-O6 Imbalan KepaJa Peniapi B a r a i g Dagarxjan
5. 2''-'00-07 Imbalan KepjJd Teridi^jAtili
6. 2'-'OO-OS Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Wenenma Penghasilan yang Bersifal Betkes«iambun^n
7. 2 1 - ' 0 0 ^ 9 Imbalan KepaJa Bukan Pegawai yang Menenma Penghasian yang Tdak Bersifal Berkesinanbmgan
8. 2 ' - ' 0 0 - ' 0 Hoturanum atau Imbatan Kepada An'ggda Dewan K c n i s a n s alau De>van Pengawas yang lidak Merangkap sebagai Pegawai Telap
9. 21-100-1' J a s a Pruduksi. Tanliem, Bonus atau Imbalan Kepada Mantan Pegawai
10. 2'-100-12 Penarkan Dana Pensiun d e h Pegawai
11. 21-100-'3 Imbalan KepaJa Peserla Kegialan

12,21-100-99 Objek P P h Pasal 2" Tdak F h a i L a i m y a - . _ . .

PPh PASAL 26
1. 2 / - ' 0 0 - 9 9 Imtialan s e h u b u n ^ n dengan jasa, pekeijaan dan kegialan, iBdiah dan penghargaan. pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dpolongPPh Pasal 26

1
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN P A S A L 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 -VI
ATAU P A S A L 26
Lenibar ke-l urtui. Percima Ptmghaalan
Lambor ko-2 untuk PenKtCoog

K E M E N T E R r A N K E U A N G A N Rl
DIREKTORAT J E N D E R A L PAJAK NOMOR: 1 . 3-08 19 - 0000004

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP 00.000.000.0 -000 Z NIK/NO. PASPOR:

.000

3. NAMA : dr. Magy Juiia Rahmawati, S p . P D

4. ALAMAT: ^Semarang

5. WAJS PAJAK LUAR NEGERI: { { YA 6. KODE rSGARA DOMISILI:

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARF LEBIH

TIMGGI 20% TARF PPh DPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK rriOAK BER- (%) (Rp)
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 -07 2.000.000 1.000.000 50.000

C. IDENTITAS PEMOTONG

I.NPWP: 03.028.364.2 -503 000 3. TANGGAL & TAM)A TANG

2. NAMA : pT_ ANANDA MANDIRI S E J A H T E R A 28 - 08 2019

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIOAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL21 TIDAK FINAL

" 2'^-'00-03 Upali Pti^dwa'Tidak Telap atauTeitcigi) Kcija Lepas - •
2. 2'-Q0-04 lrT'balaiiKepadaDi5tnbutwrWiifitei'e/MafAe((ng(MLM)
3. 2'-'00-05 Imbalan KepaJa P e l t ^ a s Dirtas LuarAsuransi
4. 2 ' - ' 03-06 in-,balar» KopaJa Penjafa B a r a i g Oagai^an
5. 21-'00-07 Ipr.balan KepaJa TeiiagaAlili
G. 2' -'00-08 fmbalari K e p a J j Bukan Pegawai yang f.lenenma Penghasian yang Befsifat Befkesmambungan
7. 21-'00-09 Inbalan KepaJd Bukan Pegawat yang Menenma Penghasian yang Tdak Bersifat Befkesmambungan
8. 21-100-10 Hunoranurr alau Inbalan Kepada An'ggda Dewan Kcn^isaris ^ a u Dewan Pengavas yang ttdak Merangkap sebagai Pegawai Telap
9. 21-100-r J a s a Produkst. Tanliei;:. Bonus alau Imbalan Kepada Mantan Pegawai
10. 2l-lCX)-'2 Penarkan Dana Pensiun d e h Pegawai
11. 2l-l00-'3 Imbalan Kepada Peserla Kegialan
12.21-100-99 O b i e k P P h P a s a l 2 - T r f a k F i n a l L a i n n y a "

PPh PASAL26
1 27-'00-99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan. r^diahdan penghargaan. pensiin dan pembayaran berkala lainnya yang
dpolong PPh Pasal 26
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN P A S A L 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - V I
ATAU P A S A L 26
Lumbar k.e-1 uiituK Pm!«rma Pongfiaskan
Lenit>ar ko-2 . untuk P»nM»ong

K E M E N T E R I A N K E U A N G A N Rl
DIREKTORAT J E N D E R A L PAJAK NOMOR: 1 . 3 - 09 19 0000004

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1.NPVWP OO.OOO.OOO.O -000 . 000 2. NIK;NO PASPOR

3. NAMA dr. Magy Juiia Rahmawati, S p . P D

4. ALAMAT Semarang

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI: YA 6. KODE NEGARA DOMISILI:

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASARPENGENAAN TARF LEBIM

TTNGOI 20% TARIF PPh DPOTONG
KODE OBJEK PA,IAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK rriOAK BER- (%) (Rp)
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) (3J (4) (51

21 - 100 -07 2.000.000 1.000.000 5 50.000

C. K)ENTITAS f^MOTONG

1. NPWP; 03.028.364.2 -503 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA PT. ANANDA MANDIR! S E J A H T E R A 28 - 09 - 2019 '•

{lid-mm- ifyyyj

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FtNAL

2''-'00-03 Upati Pegawai Ttdak Tetap atau Taiiaga Ktjfia Lepas •
2. 2---00-04 Imbalan kepada DisIfitJuluf,WufM.eve/MaritefMc;(MLM)
3, 2 ' - ' 0 0 - 0 5 Imbalan KepaJa P e t i ^ a s OnasLuarAsuransi
4. 2'-iOO-OG lirbalan Kepada PenjaM Barang Dagarejan
5, 21-100-07 Imbalan KepaJa TeiiaijdAtiU
6- 2i-''00-03 Imbalan Kepada Bukan F'eyawai yang Menenma Penghasian yang Bersifat Berkesfiambungaii
7. 21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Peqawai yang Mensrima Penghasian yang Ttdak Bersifal Berkesinambuigan
8. 2'-100-10 Hoivjrariur' alau Imbalan kepada Anggcta De^an Kon^isans atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap s ^ a g a i Pegawat Telap
9. 21-lOO-l' Jasa Produkst. Tantieir:, Bonus atau Imbalan Kepada Mattlan Pegawai
*0. 21-100-'2 Penatkan Dana Pensiun oleh Pegasvai
'1. 2 l - 1 0 0 - ' 5 Imbalan Kepada Peserla Kegiatan

12. 21-100-99 Objek P P h Pasal 2 ' Ttdak Ftial Lainnya .

PPh PASAL 26
1 27-'Cn-99 lirbalan sehU^un^n dengan ^ s a . pekerjaan dan kegiatan. hadiah dan penghargaan. pensiin dan pembayaran berkala tainnya yang
d|>olong P P h Pasal 2G
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

P E N G H A S I L A N P A S A L 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - V i
ATAU P A S A L 26
Lumbal ke-t uiUuk Per«irra Pei^r^dalaii
Lembor ke-2 . unbjk Painoloitg

K E M E N T E R I A N K E U A N G A N R!
DIREKTORAT J E N D E R A L PAJAK NOMOR: 1 . 3 -10 19 - 0000002

A ffiJENTlTAS PENERWA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP 00.000.000.0 -000 . 000 Z N K / N O . PASPW

3- NAMA dr. Magy Julia Rahmawati, Sp.PD

4. ALAMAT: • Semarang

5. WAJB PAJAK LUAR NEGERI: YA 6. KODE r^GARA DOMISILI:

B, PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARF LEBIH

TTNGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIOAK a£R- (%) (Rp)
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 -07 2.000.000 1.000.000 50.000

C. DENTITAS PEMOTONG

I.NPWP: 03.028.364.2 -503 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA ; px. ANANDA MANDIRI S E J A H T E R A -28 -10 • 2019?'..

|<M-inm -wyy)

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FtNAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL21 TIDAK FINAL

2'-'00'03 U[)^i Peuawiii TtJak Telap atauTtsiaga Kefja Lepas •
2. 2'-lOO-04 liT!ljatankepaJaDistfibutofMi/((Lt!'/e'AfarAeringfMUW)
3. 21-100-05 Ir-balan KepaJa Peti^jas Dtnas Luar Asuransi
4. 21-100-OG Irvbalan KepaJa Perijaja B a r a i g Dagaixjati
5. 2'-'00-0/ iM'balan KepaJa Tended AJili
6. 2*-'OO-OB irrtjalari K e p a J j Bukan Pegawai yaix) M e n e n r a Penghasian yang Bersifal Befkesmambungan
7. 21-'00-09 Irtialan KepaJa Bukan Peqawai yang Memrima Penghasian yang Tdak Bersifat Befkesinar^bungan
S. 21-100-10 Homranur: alau Ir-batan Kepada Anggda Devtan Kcjr-tsans atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebaga Pegawai Telap
9. 2 ' - ' 0 0 - " J a s a Produksi. Tanlieir. Bonus alau Ir^txilan Kepada Mantan Pegawai
10. 2l-1OT-'2 P e n j f k a n Dana Pensiun d e h Pegawai
11-2M0O-'3 lirbalan Kepada Peserta Kegialan . .
12. 2''-100-99 lObjek P P h Pasal 2 ' Tdak Final Lainnya '

PPhPASAL26
1. 2?-i00-99 Imbalan sehubungan dengan lasa. pekerjaan dan kegiatan. hadiah dan penghargaan, pensiin dan pei^bayaran berkala lainnya yang
dpolong P P h Pasal 26
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN P A S A L 21 {TIDAK FINAL)
FORMULIR 1721 -VI
ATAU P A S A L 26

K E M E N T E R I A N K E U A N G A N Rl
DIREKTORAT J E N D E R A L PAJAK NOMOR: 1 . 3 -11 19 - 0000002

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP 00.000.000.0 -000 .000 2. NK / NO. PASPOR

3. NAMA : dr, Magy Julia Rahmawati. S p . P D

4. ALAMAT: Semarang

5. W A J e PAJAK LUAR NEGERI: YA 6. KODE NEGARA DOMISILI:

B. PPh PASAL 21 DANf ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARF LEBIH

TINGGI 20% TARF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN NtUJO PAJAK (TIDAK BER- (Rpl
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (81

21 - 100 -07 2.000.000 1.000.000 50.000

C. IDENTITAS PEMOTONG

I.NPWP: 03.028.364.2 -503 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2, NAMA : p j . ANANDA MANDIRI S E J A H T E R A 28 - 11 2019

[dd-mm -yyyyl

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (flOAK PINAL] ATAU PASAL 26

PPh P A S A L 21 TIDAK FINAL

'. 2''-'0O-O3 Upali PegaA'ai Tidak Telap a l a u T a i a g a Kerja Lepas . .
2- 2--100-04 Ir-balan kepada Di5lribulorMt/(ii.eve/Ma'kefifig(MLM)
3. 21-100-05 Imbalan Kepada Pelugas Q n a s L u a r A s u r a n ^
4. 2 ' - ' 0 0 - 0 6 Imbalan Kepada Penjap Barang Dagar^an
5. 21-'0O-07 Ir-balan KepaJa Tenatfi Alili
6. 21-*00-08 InbaJLin Kepada Bukan Pegawai yang f.tenenr-a Penghasian yang Bersifal Berks s«i a n bun gan
7. 21-100-09 Inbalan Kepada Bukan Peqawai yang Menenma Penghasian yang Triak BersifalBerkesinembmgan
8. 2 ' - l 0 O - ' 0 Honaianun atau Inbalan Kepada Anggcta Dewan Komisans atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9. 21-lCW*:' Jasa Produksi, Tanlien, Bonus atau li'ibalan K e p ^ a Mantan Pegaivat
'0. 21-100-'2 Penaritan Dana Pensiun d e h Pogawji
11, 2i-100-"3 Inbalan Kepada Peserta Kegialan

'2.21-100-99 Objek P P h Pasal 2 - T d a k F h a l Lainnya ••

PPh P A S A L 26
1, 27-'00-99 In'balan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegialan. hadiah dan penghargaan. pensttn dan pei^bayaran berkala laiinyayang
d p o l o n g P P h Pasal 26
 staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

P E N G H A S I L A N PASAL 21 (TIDAK FINAL) FORMULIR 1721 - V I
ATAU P A S A L 26
Lumbar ke-1 uiiluk fac/xmii Ponghasbn
Lernbar ke-2 . untuk Psfnotong

K E M E N T E R I A N K E U A N G A N Rl
DIREKTORAT J E N D E R A L PAJAK NOMOR: 1 . 3 -12 19 - 0000003

A, IDENTITAS P E N E R W A P E N G H A S I L A N YANG DIPOTONG

1. NPWP 00.000.000.0 -000 . 000 Z N I K / N O . PASPOR

3. NAMA dr. Magy Julia Rahmawati, Sp.PD

4. A L A M A T : Semarang

5. WAJffi P A J A K L U A R N E G E R I : YA 6. K O D E N E G A R A DOMtSILI:

8 . PPh P A S A L 21 DAN/ATAU P A S A L 26 YANG D I P O T O N G

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARF LEBIH

TINGGI 20°'; TARF PPh D P O T O N G
K O D E O B J E K PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK fTIOAK BER- 1%) (Rp)
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) (3) 14] (5) (61

21 100 -07 2.000.000 1.000.000 50.000

C . I D E N H T A S PEMOTONG

I.NPWP: 03.028.364.2 -503 000 3. T A N G G A L & T A W A TANGAN

2. NAMA: PT. ANANDA MANDIRI S E J A H T E R A 28 - 12 - 2019

l « « - mm - y y y y j

K O D E O B J E K P A J A K P E N G H A S I L A N P A S A L 21 (TIDAK FtNAL) ATAU P A S A L 26

P P h P A S A L 2 1 TIDAK F I N A L
1. 2 ' 00-03 U p ^ i Pfjgawai Tdak Telip atau Teitaga Ket|3 Lepas
2. 2'--:00-04 inbalan KepaJa DistfibutofWii:*Leve//',fafAe/«y(MLW)
3. 21-'00-05 Inbalan KepaJa Pelugas O n a s L u a r A s i r a n s i
4. 2'-iO0-OG Inbalan KepaJa Penjaja Barang Dagarx^an
5. 21-''00-07 Imbalan KepaJa TeriagaAliti
6 21-'OO-OB Imbalan KepaJa Bukan Pegawai yarxj Menenna Penghasian yang Bersifal Berkesrambungan
7. 21-100^9 Imbalan KepaJa Bukan Pegaviai vang Menerima Penghasian yang Tdak Bersifat Berkestnambuigan
6. 2'-100-10 Hornranurr alau Imbatan Kepada Anggc:4a DeA'an K c n i ^ h s irtau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap s e b a g a Pegawai Tetap
9. 21-100-11 J a s a Produksi. Tanliem. Bonus alau Imbalan Kepada Manlan Pegawai
'0. 2 1 - : 0 0 - ' 2 Penarfcan Dana Pensiun Ueh Pegawai
'•, 21-100-13 Imbalan Kepida Peserla Kegialan

12.2"-1D0-99 Objek P P h Pasal 2 ' T d a k Fifial Lainnya '

PPhPASAL26
1 2 7 - ' 00-99 Imbalan s e h u b u n ^ n dengan ^ s a . pekerjaan dan kegiatan. hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran betkala lainnya yang
dpolong P P h Pasal 26
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAG! PEGAWAI TETAP ATAU
F O R M U L I R 1721 - A 1
PENERIMA PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI
L e m b O ' ke-5 " unlulv PenerJma P e n g h a s i l a n
TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA L e m d a r ke-2 : untuk Peinotong

MASA P E R O L E H A N
KEMENTERIAN KEUANGAN Rl P C N G H A S I L A N [ m m . mm].
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR: 1-1-12 19 - 0000122 01 12
NPWP
PEMOTONG: 210124970 - 503 000
NAMA
P E M O T O N G :- PT. PERMATA PANCA UTAMA

A. I D E N T I T A S P E N E R I M A P E N G H A S I L A N Y A N G D I P O T O N G

24.330.036.5 - 517 . 000 6. S T A T U S ' J U M L A H T A N G G U N G A N K C L U A R G A UNTUK P T K P

2 NIK . N O .
IX. I Q HB I
PASPOR; .•«;o

3. NAMA :. Dr. MAGY JULIA RACHMAWATI, Sp.PD 7. N A M A J A B A T A N ; . KARYAWAN

4. A L A M A T SEMARANG a. K A R Y A W A N ASING YA

D. K O D E N E G A R A D O M I S I L I
•,.'•11 i,i

5. J E N I S K E L A M I N PEREMPUAN

a. R I N C I A N P E N G H A S I L A N D A N P E N G H I T U N G A N P P h P A S A L 21
URAIAN j J U M L A H (Rp)

KODE OBJEK PAJAK: ^ 121-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO:

1. G A J I P E N S l U N ATAU T H T / J H T
39.191.783
.—_— •
2 TUNJANGAN PPh
0
3 TUNJANGAN LAINNYA. U A N G L E M B U R DAN S E G A G A I N Y A
37,200.000
H O N O H A P J U M D A N IMBALAN LAIN S E J t N I S N Y A C
5 P K b M ( A S U R - ' - N S I Y A N G DIBAYAF? P E M B E K l K E R J A
161.801
— •• • - — • —-— —
a FtiNEKIMAAN D A U M B E N T UK N A T U R A D A N K E M K M A I A N L A I N N Y A Y A N G D I K E N A K A N P E M O T O N G A N P P h P A S A L 2 1
^—, ——.- —
0
7 TANTIEM. B O N U S . G R A T I F I K A S I , J A S A P R O D U K S I DAN TMR
6.173.660
8 J U M L A H P E N G H A S I L A N B R U T O (1 S D.7) 82.727.244
PENGURANGAN:

BIAYA J A B A T A N - B I A Y A P E N S I U N 4.136.362
10. lUKAN P E N S I U N ATAU l U R A N IHT.'JHT 898,892
11 J U M L A H P E N G U R A N G A N (9 S.D-10) 5,035,254
PENGHITUNGAN PPh P A S A L 21: -

12. J U M L A H P E N G H A S I L A N N E T O (6- 11) 77,691.990

13. PENGHASILAN NETO MASA S E B E L U M N Y A ' • ' 0
P P h P A S A L 21
U. JUMLAH PENGHASILAN N E T O UNTUK PENGHITUNGAN (SETAHUN/DISETAHUNKAN)
77,691.990
15 P E N G H A S I L A N TtDAK K E N A P A J A K ( P T K P , 54.000.000
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN.'DISETAHUNKAN {14 - 15) 23.691.990
17. P P h R ^ S A L 21 A T A S P E N G H A S I L A N K E N A W J A K SETAHUN-'DISETAHUNKAN 1.184.550
18 P P h P A S A L 21 Y A N G T E L A H D I P O T O N G M A S A S E B E L U M N Y A
0
19. PPh PASAL 2 1 TERUTANG 1.184,550
20. P P h P A S A L 21 D A N P P h P A S A L 26 Y A N G T E L A H D I P O T O N G D A N D I L U N A S I 1.184.550
C. IDENTITAS P E M O T O N G

21.012.497,0 503 000 3. T A N G G A L & T A N D A TANGAN

PT. PERMATA PANCA UTAMA 28 12 2019

|(ld • m m . y y y y l

"j , , h'
 R E K A P PPH 21 ;
PT P E R M A T A P A N C A U T A M A
( RS P E R M A T A M E D I K A ) <
• ^:.;Mi^':h.TAHUN 2019. .
.i i : i- !• M ;

;':24 •. r;

Nama ;U i n Dr. Magy JR, S p . P D ^

NPWPV J^'-:: : 243300365520000.
Alamat • I , i; : Jl tembalang baru 1/32 Semarang

PH : DPP TARIF
Tgl Bukti Pot, No. Bukti Pot, PPH 21
BRUTTO {50% 8 Brutto) (%)
28/01/2019 1.3-01.19-0000023 12,342.000. 6,171,000. 5 308.550.
28/02/2019 1.3-02,19-0000033 232,853,000. 116,426.500. 15 13.081,000,
28/03/2019 1.3-03,19-0000021 18,778,000. 9,389,000, 15 1,408,350.
28/04/2019 1.3-04,19-0000022 228,700,400. 114,350,200. 15 17,152,500.
28/05/2019 1.3-05,19-0000022 120,933,000. 60,466,000. 25 14,750,200.
28/06/2019 1.3-06.19-0000021 97,397,000. 48.698.000. 25 12,174,500.
28/07/2019 1.3-07.19-0000022 34,785,000. 17.392.500. 25 4,348,000,
28/08/2019 1.3-08.19-0000021 110,242,000. 55,121,000. 25 13.780,250,
28/09/2019 1.3-09,19-0000022 • -115,302,000. 57,651,000. 25 14,412,750,
28/10/2019 1.3-10,19-0000020 7,508,000. 3,754,000. 25 938,500.
28/!1/2019 1.3-11.19-0000020 108,945,000. 54,472,500. 30 15,812,600.
28/12/2019 1.3-12.19-0000022 93,044,000. 46,522,000, 30 13,956,600.
TOTAL 590,413,700. 122.123,800.

Semarang, 02 |anuaii 2020

BagiKeuan^

P T . P

TAPaNCA UTAMA
Lili A Diana

it;:; %

lit I ..J : r . & i ; : : H i : L 'I.

mm]
1,. 1 ,if
-.area s t a p l e s

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

P E N G H A S I L A N P A S A L 21 ( T I D A K F I N A L ) F O R M U L I R 1721 - V I
A T A U P A S A L 26
Lonibarko-1 . uniuk Per>orinia P e n g h a s i l a n

KEMENTERIAN KEUANGAN Rl
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR: 1 . 3 - 01 . 1 9 - 0000023

A. IDENTITAS P E N E R I M A P E N G H A S I L A N Y A N G D I P O T O N G

1. NPWP 24.330.036.5 -517 2. NlK/NO. PASPOR

.000

3, NAMA •Dr Magy JR, Sp. PD

4.ALAMAT; A.'JI tembalang baru 1/32 Semarang

5, W A J I B P A J A K L U A R N E G E R I : YA 6. K O D E N E G A R A DOMISILI

B. P P h P A S A L 21 DAN/ATAU P A S A L 2 6 Y A N G D I P O T O N G

JUMLAH T A R F LEBIH
DASARPENGENAAN
TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE O B J E K PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIDAK B E R -
1%) (Rp)
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 -07 12.342.000 6.171.000 308.550

C . IDENTITAS P E M O T O N G

I.NPWP:^-' 21.012.497.0 -503 000 3. T A N G G A L & T A N D A T A N G A N

2, N A M A i c - : : p j . PERMATA PANCA UTAMA 28 - 01 - — I TAMA

|(k! - nun - y y y y j

K O D E O B J E K P A J A K P E N G H A S I L A N P A S A L 21 (TIDAK FINAL) A T A U P A S A L 26

P P h P A S A L 21 T I D A K F I N A L
21-100-03 Upah Pegawai Tdak Tetap ;jtdu Tenaga Ketja Lepas
21-100-04 Imbalan K e p a J a Di^\Tibu\or KiUli Level Morketiig
21-100-05 Imbalan Kepada P e l u g a s Dinas LuarAsuransi
21-100-06 Imbalan Kepada Peniaja B a r a i g D a g a i ^ a n
21-100-07 Imbalan K e p a J a Tenaga Alili
21-100-OB Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesirianbungan
21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Peqawai yang Menerima Penghasilan yang Tdak Bufsrfal Beikesinar-bimgan
8. 21-100-10 Honofanum alau imbalan K e p a d a Anggcta Dewan Kcrr.isaris al;*i Dewan Penga-vas yang tidak Merangkap s a b a g a Pegawai Tetap
9. 21-100-11 J a s a Produksi. Tanliem. Bonus alau Imbiilan Kep;*da Mjmtan Pegawai
10. 21-100-12 P e n a r k a n D a n a Pensiun dtih Pegawai
11. 21-100-13 Imbalan K e p a J a P e s e r l a Kegialan
1 2 . 2 1 - 1 0 0 - 9 9 Objek P P h P a s a l 21 T i J a k Final L a i m y a

PPh PASAL26
1. 27-100-99 Imbalan sehtijungan dengan j a s a . pekeriaan dan kegialan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dpolong P P h Pasal 26
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

P E N G H A S I L A N P A S A L 21 ( T I D A K F I N A L ) F O R M U L I R 1721 - V I
ATAU P A S A L 26
Lombar ke-1 uniuk P o t v m n a Pwoytvasilan
Ltwntiaf kiA-S uniuk PomororKj

KEMENTERIAN KEUANGAN Rl
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR; 1 . 3 - 0 2 19 - 0000033

A. I D E N T I T A S P E N E R I M A P E N G H A S I L A N Y A N G D I P O T O N G

1. NPWP 24.330.036.5 -517 000 2. NIK ^NO. P A S P O R

3. NAMA Dr. Magy JR. Sp. PD

4. A L A M A T : • ..Jl tembalang baru 1/32 Semarang

5. W A J I B P A J A K L U A R N E G E R I : ' ' YA 6. K O D E N E G A R A D O M I S I L I :

B. P P h P A S A L 21 DAN/ATAU P A S A L 26 YANG D I P O T O N G

JUMLAH DASARPENGENAAN TARF L E B M

TINGGI 20*4 TARIF PPh DIPOTONG
KODE O B J E K PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK friDAK B £ R - (Rp)
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 -07 232.853.000 116.426.500 15 13.081.000

C . IDENTITAS P E M O T O N G

1. N P W P : 21.012.497.0 -503 000 3- T A N G G A L & TANDA T A N G A N

2. N A M A : - PT. PERMATA PANCA UTAMA 28 - 02

[tkl • m«n - yyyy]

K O D E O B J E K P A J A K P E N G H A S I L A N P A S A L 2 1 (TIDAK F I N A L ) A T A U P A S A L 26

PPh PASAL21 TIDAK FINAL

1. 21-100-03 Upah P c ^ w a i Tdak Telap alau Tenaga Kerja Lepas
2. 21-100-04 Inbalan K e p a J a DisbibiJloiMii(/Levt'/Marfce(ir)g(MLN4)
3. 21-100-05 Imbalan Kepada P e l i ^ a s Dinas LuafAsurafi&i
4. 21-100-06 Imbalan Kepada P e n j a p Barang Dagarxjan
5. 21-100-07 Imbalan K e p a J a Tenug;! AJil.
6. 21-100-08 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menenma Penghasilan yang Bersifal EJerkesnambungan
7 . 21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Peqawai yang Menerima P e n g h a s i a n yang Tdak B a s i f a l Berkesinambungan
8. 21-100-10 Honorarium atau I m b a b n K e p a d a Anggcta Dew-an Kcmisaris atau D e / / a n P e n g a w a s yang tidak Merangkap ^ b a g a i Pegawai Tetap
9. 21-100-11 J a s a Produksi. Tantiem, Bonus atau Imbalan Kepada Mantan Pegawai
1 0 . 2 1 - 1 0 0 - 1 2 P e n a r k a n D a n a Pensiun d e h Pegawai
11. 21-100-13 Imbalan Kepada P e s e r l a Kegialan
12.21-100-99 Objek P P h P a s a l 21 T d a k FmalLaiFYiya

PPh PASAL26
1. 27-100-99 Imbalan sehubungan dengan j a s a , ptAerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pemba-yaran berkala lainnya yanc(
dpolong P P h P a s a l 26
area staples
BUKTI P E M O T O N G A N P A J A K
P E N G H A S I L A N P A S A L 21 (TIDAK FINAL)
FORMULIR1721 -VI
ATAUpASALae
L o m b a r ko-1 : untuk Ponotifna P o n g h a s l a n
l ^ T i b a r k * - 2 : untuk Pomotoog

K E M E N T E R I A N K E U A N G A N Rl
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

P E N G H A S I L A N P A S A L 21 (TIDAK F I N A L ) F O R M U L I R 1721 - V I
ATAU P A S A L 26
Lttfnbor kft-l . untuk Penerlma Penghasilan
Lanibv k e ^ : untuk Pemc^ong

K E M E N T B ^ I A N K E U A N G A N Rl
DIREKTORAT J E N D E R A L PAJAK NOMOR: 1 . 3 - 04 .19 - 0000022

A. mENTtTAS PENERIMA PENGHASHJW YANG DIPOTONG

1. W»WP : 24.330.036.5 -517 .000 Z NIK / NO. PASPOR : -

3. NAMA : A...Dr. Magy JR, Sp. PD

4.ALAMAT: «>iJI tembalang baru 1/32 Semarang

5. WAJIB PAJAK LUAR N E G E R I : YA 6. KODE NEGARA DOMIStt.l:A.<%

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARr LEHH

•nNGGI20% TARIF PPh DPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIOAK BER- (%) (Rp)
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

21 - 100 -07 228.700.400 114.350.200 15 17.152.500

C. ^ENTITAS Pe«OTONG

LNRVVP:":"' 21.012.497.0 -503 000 3. TANGGAL & TA>«)A TANGAN

2. NAMA: c.^ p j . PERMATA PANCA UTAMA M 28 - O j ^ ^ - v201R

[dd - m m - y y y y l ' ' *

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1. 21-100-03 Upah Pegawai Tdak Tetap a a u Tenaga Keiia Lepas -.
2. 21-100-04 Imbalan Kepa^Ja Distributor Mcy(i Level Mfl*e(if^(MlW>
3. 21-100-05 Imbalan KepaJa PetLgas Dinas LuarAsuransi
4. 21-100-06 Imt^lan Kepsda Penjaja Barang Dagangan
5. 21-100-07 Imbatan KepaJa Tenaga Ahli
6. 21-100-08 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Per>ghasianyang Bersifat Berkesinambungan
7. 21-100-09 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima PenghasBan yang Tdak Bersifat Bericesinambungan
8. 21-100-10 Honorarium alau Imbalan Kepada Anggcta DsA'an Komearis alau Dewan Pengawas yang tidak hterar^kap sebagai Pegawai Telap
9. 21-100-11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus alau Imbalan Kepada Manlan Pegawai
10. 21-100-12 Penarikan Dana Pensiun deh Pegawai
11.21-100-13 Imbatan KepaJa Peserta Kegiatan
12. 21 -100-99 Objek PPh Pasal 21 Tidak F n a l Laiiwya

PPh PASAL 26
1. 27-100-99 Imbalan sehubunsan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lahnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples

BUKTI PEMOTONGAN P A J A K HDHD

P E N G H A S I L A N P A S A L 21 (TIDAK F I N A L ) F O R M U L I R 1721 - V I
ATAU P A S A L 26
Lombar kft-l: untuk Ponwkna Penghasitan
L«mbar k s ^ : unOjk Pamotone

KEMENTERIAN KEUANGAN Rl
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR: 1 . 3 - 05 .19 - 0000022

A. DENT1TAS PENERMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

i.MPWP : A^. 24.330.036.5 -517 .000 Z NIK/NO. PA SPO R : A M -

3. NAMA : xaDr. Magy J R , Sp. PD

4. ALAMAT: AU<JI tembalang baru 1/32 Semarang

5. WAJ B PAJAK LUAR N E G E R I : '^<^ YA 6. KODE NEGARA DOMISILI

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARF LEHH

TINGGI 20% TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PA.IAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK fnOAK BER- (%) (Rp)
(Rp) (Rp) NPWP)

(1) (3) (4) <5) (6)

21 - 100 -07 120.933.000 60.466.000 25 14.750.200

C. IDENTITAS PEMOTONG

I.NPWP:^.- 21.012.497.0 -503 000 3. TANGGAL & TAHDATANGAN

2. NAMA:co2 pj_ PERMATA PANCA UTAMA 28 - 05 - 2019

Idd - mm -yyyyl

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL26

PPh PASAL21 TIDAK F I N A L

1. 21 -100-03 Upah Pegawai Tidak Tetsp atau Tenaga Kerfa Lepas
2. 21-100-04 lmbatanKepadaDistribulorMii//^ve/Ma/^erffig(MLM)
3. 21-100-05 Imbalan KepaJa Peti^as Dinas LuarAsuransi
4. 21-100-06 Imbatan Kepada Penjaja Barang Dagangan
5. 21-100-07 Imbalan Kepada T e n a ^ A J i l i
6. 21-100-08 Imbalan Kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasian yang Bersitat Berkesinambungan
7. 21-100-09 Imbalan Kepada Butcan Pegawai yang Menerima Penghasian yar>c| Tdak BersiTatBedcesinambungan
8. 21-100-10 Honorarium atau Imbalan Kepada Anggcta Dewan Komisaris etau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9. 21-100-11 Jasa Produksi, Tanliem. Bonus atau Imbalan Kepada Mantan Pegawai
10. 21-100-12 Penarkan Dana Pensiun deh Pegawai
11. 21-100-13 Imbalan Kepada Peserta Kegialan
12. 21-100-99 ObJek PPti Pasai 21 Tidak Frial Laiiviya

PPh PASAL 26
1. 27-100-99 Imttalan sehubuncfan dengan jasa. pekerjaan dan kegialan, hediah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lahnya yang
dpotong PPh Pasal 26
area staples
BUKTI P E M O T O N G A N P A J A K ••HQ
P E N G H A S I L A N P A S A L 21 (TIDAK F I N A L ) F O R M U L I R 1721 - VI
ATAU P A S A L 26
Lwnbv k»-1 : untuk Peoerkna Penghasibwi
Lftmbar kft-2 : untuk Pomolong

KEIV5ENTERIAN KEUANGAN Rl
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR: 1 . 3 - 06 .19 - 0000021

A . IDENTITAS P E N E R S A A P E N G H A S I L A N Y A N G D I P O T O N G

1. NPWP : >.at 24.330.036.5 -517 . 000 Z N I K / N O . PASPOR : A ^ -

3. NAMA : wwDr. Magy JR, Sp. PD

4. ALAMAT: AWJI tembalang baru 1/32 Semarang

5. WAJIB PAJAK LUAR N E G E R I : YA 6. KODE NEGARA DOMISILI :AO6

B. PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG DIPOTONG

JUMLAH DASAR PENGENAAN TARF LESH

TINGGI :o% TARIF PPh DIPOTONG
KOC£ O B J E K PAJAK PENGHASILAN BRUTO PAJAK (TIOAK BER- {%) (Rp)
(Rp) (Rp) HPWPJ

(1) (2) (3) W (5) (6)

21 - 100 -07 97.397.000 48.698.000 25 12.174.500

C . IDENTITAS P E M O T O N G

1.NPWP:cj)i 21.012.497.0 -503 000 3. TANGGAL & TANOA TANGAN

2. NAMA :c.Q2 pj^ PERMATA PANCA UTAMA C03 28 - 06 2019*"

Idd - m m - y y v y )

K O D E O B J E K P A J A K P E N G H A S I L A N P A S A L 2 1 (TIDAK FINAL) ATAU P A S A L 2 6

P P h P A S A L 21 T I D A K F I N A L
1. 21-100-03 Upah Pegawai T d a k Tetap atau Tenaga K e i j a Lepas
2. 21-100-04 Imbalan Kepada DistributorW£y(/Lei^//t*S(*e(*j3tMLM>
3. 21-100-05 Imbalan K e p a J a P e t L g a s Dinas LuarAsuransi
4. 21-1CO-05 imlwlan Kepada Penjaia Barang Dagangan
5. 21-100-07 Imbalan Kepada Tenaga Ahti
6. 21-103-08 Imbalan Kepada Bukan P e g a w a i y a r g Menerima P e n g h a s i a n yang Bersifel Berkeskiambungan
7. 21-100-09 Imbalan Kepada Bukan P e g a w a i yang Menerima Penghasilan yang T d a k Bersifal Berkesinambungan
8. 21-100-10 Honorarium alau Imbalan Kepada Anggota Dev-an Kom earls atau De*van Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9. 21-100-11 J a s a Produksi, Tanliem, Bonus atau Imbalan Kepada Mantan Pegawai
10. 21-100-12 P e n a r k a n Dana P e n s i u i d e h Pegawai
11. 21-100-13 Imbalan K e p a J a P e s e r l a Kegialan
12. 21-100-99 Objek P P h P a s a l 21 T i d a k F n a l Lairri>^

PPhPASAL2S
1. 27-100-99 Imbalan s e h J b u n ^ n dengan j a s a , pd<erjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran bericala lainnya yang
dpotong P P h P a s a l 2 6