1770 SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 2 2

FORMULIR

TAHUN PAJAK
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
1 2 2 s.d 2 2 2
0 1
• DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS;
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL; DAN/ATAU PEMBUKUAN X PENCATATAN
• DALAM NEGERI LAINNYA/LUAR NEGERI.
SPT PEMBETULAN KE - …….

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 5 2 3 4 1 7 3 0 0 8 6 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D R . S U R Y A N T O , S p . A

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : D O K T E R KLU :

IDENTITAS

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 2 1 5 2 9 3 4 5 6 /

STATUS KEWAJIBAN PERPAJAKAN : X KK HB PH MT

SUAMI-ISTERI
NPWP ISTERI/SUAMI : -

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah 1 413,655,000
Bagian B Kolom 5]
2.
A. PENGHASILAN NETO

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]
2 589,220,918

3. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]
3 75,000,000
4 4. PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat 4 30,000,000
petunjuk pengisian]
5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)
5 1,107,875,918
…………………………………………………………………………………………………………………………..
6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
6 -

7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG

7 1,107,875,918
SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)

8. KOMPENSASI KERUGIAN
8 -
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK

9. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

9 1,107,875,918

10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

TK / K/ K/I/ 2 10 121,500,000

11. PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)

11 986,375,000

12. PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)

12 239,912,500
TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: Lampiran
huruf i]
C. PPh

13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

13 -
###
14. JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)
14 239,912,500

15. PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7] 15 44,323,000
D. KREDIT PAJAK

16. X a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(14-15) 16 195,589,500
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN

17a 26,500,000

b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)

17b 2,500,000

18. JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b)

18 29,000,000
E. PPh KURANG/ LEBIH

19. a. X PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) TGL 3 0 0 3 2 3

(16-18) LUNAS 19 166,589,500
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) tgl bln thn
BAYAR

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP
a. DIRESTITUSIKAN c. dengan Kriteria Tertentu)
DIPERHITUNGKAN DENGAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D (WP
b. UTANG PAJAK
d. yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
PASAL 25 TAHUN PAJAK

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR 21 16,299,125
F. ANGSURAN PPh

BERIKUTNYA

DIHITUNG BERDASARKAN :

a. X 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b. PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
G. LAMPIRAN

b. X SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. ............................................................................................................................

NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK DENGAN STATUS PERPAJAKAN
c. LAIN DAN BIAYA i. PH ATAU MT

DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS UNTUK

d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j. ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)

BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG DAFTAR JUMLAH PEREDARAN BRUTO DAN PEMBAYARAN PPh FINAL
e. X DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI k. X BERDASARKAN PP 46 TAHUN 2013 PER MASA PAJAK DAN PER TEMPAT USAHA

f. X FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR) l. ............................................................................................................................

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa TANDA TANGAN
apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

x WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL: 2 0 0 2 2 0 2 3

NAMA LENGKAP : D R S U R Y A N T O S P A

NPWP : 0 5 2 3 4 1 7 3 0 0 8 6 0 0 0

F.1.1.32.16
 HALAMAN 1 LAMPIRAN - I
2 0 2 2
FORMULIR

TAHUN PAJAK
1770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
s.d
0 1 2 2 1 2 2 2
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN:
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 5 2 3 4 1 7 3 0 0 8 6 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D R S U R Y A N T O S P A

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN : TIDAK DIAUDIT

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KONSULTAN PAJAK
:
NPWP KONSULTAN PAJAK

:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK

:
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK

RUPIAH
1. PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN
LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA 1a

b. HARGA POKOK PENJUALAN 1b

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) 1c

-
d. BIAYA USAHA 1d

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d)

1e
-

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2a

b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI

DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK 2b

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG

DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN 2c

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN 2d

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN 2e

f. PAJAK PENGHASILAN
2f

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA

2g

h. SANKSI ADMINISTRASI 2h

i. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI

FISKAL 2i

j. BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN

PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK 2j
-
k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA 2k

l. JUMLAH (2a s.d. 2k)

2l -

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

 a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK
OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA 3a
-
b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI FISKAL
3b

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA 3c

d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d

-

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4 -

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

FORMULIR
HALAMAN 2 LAMPIRAN - I
2 0 2 2
1770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
• PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN
BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN 0 1 2 2
s.d
1 2 2 2

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN BL
TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHITUNGAN PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• •
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 5 2 3 4 1 7 3 0 0 8 6 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D R S U R Y A N T O S P A

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)

PEREDARAN USAHA NORMA

PENGHASILAN NETO
NO. JENIS USAHA
(Rupiah)
(Rupiah) (%)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 DAGANG

2 INDUSTRI

3 JASA 28,850,000 30% 8,655,000

4 PEKERJAAN BEBAS 900,000,000 45% 405,000,000

5 USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B 928,850,000 JBB 413,655,000

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

PENGURANGAN PENGHASILAN
NAMA DAN NPWP PENGHASILAN BRUTO PENGHASILAN NETO
NO. BRUTO/BIAYA
PEMBERI KERJA
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

RS. Permata Kasih

1 183,470,564 19,249,646 164,220,918
01.001.002.3-413.000
UNICEF
2 425,000,000 - 425,000,000

4 -

5 -

6 -

JUMLAH BAGIAN C JBC 589,220,918

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN NETO

NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1 BUNGA

2 ROYALTI

3 SEWA 75,000,000

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6 PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN D JBD 75,000,000

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran -II
 1770 - II 2 0 2 2
LAMPIRAN - II
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
s.d
0 1 2 2 1 2 2 2
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN BL TH BL TH
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 5 2 3 4 1 7 3 0 0 8 6 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D R S U R Y A N T O S P A

BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA NPWP BUKTI JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /

PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN JENIS PAJAK : PPh PASAL
NO PEMOTONG/PEMUNGUT PEMOTONG/PEMUNGUT DIPUNGUT
21/ 22/23/24/26/DTP *)
PAJAK PAJAK (Rupiah)
NOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 RSIA. Harapan Bunda 02.890.765.7-028.000 0125/RAM.02/I/14 1/25/2014 PPh Pasal 21 4,500,000

2 RS. Permata Kasih 01.001.002.3-413.000 14/JA-X/2014 10/31/2014 PPh Pasal 21 9,000,000

3 RS. Permata Kasih 01.001.002.3-413.000 12.14.0000234 12/31/2014 PPh Pasal 21 21,880,500

4 Akper Permata Kasih 01.067.625.1-412.000 11/AKP-01/14 1/31/2014 PPh Pasal 21 200,000

5 Akper Permata Kasih 01.067.625.1-412.000 17/AKP-02/14 2/28/2014 PPh Pasal 21 120,000

6 Akper Permata Kasih 01.067.625.1-412.000 16/AKP-04/14 4/30/2014 PPh Pasal 21 115,000

7 Akper Permata Kasih 01.067.625.1-412.000 20/ AKP-05/14 5/31/2014 PPh Pasal 21 145,000

8 Akper Permata Kasih 01.067.625.1-412.000 18/ AKP-09/14 9/30/2014 PPh Pasal 21 97,500

9 Akper Permata Kasih 01.067.625.1-412.000 14/ AKP-10/14 10/31/2014 PPh Pasal 21 140,000

10 Akper Permata Kasih 01.067.625.1-412.000 15/ AKP-12/14 12/31/2014 PPh Pasal 21 125,000

11 RSIA. Harapan Bunda 02.890.765.7-028.000 15/HR/2014 6/30/2014 PPh Pasal 21 500,000

12 PT. Mitra Trans Persada 02.035.653.6-035.000 175/TS/2014 9/25/2014 PPh Pasal 23 1,500,000

13 Bank MENEER, Belanda - - 12/31/2014 PPh Pasal 24 6,000,000

14

15
dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 44,323,000

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - 1 dari 1 halaman Lampiran-II
 1770 - III 2 0 2 2
LAMPIRAN - III
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU s.d

BERSIFAT FINAL
0 1 2 2 1 2 2 2

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL

TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

• PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA
TERPISAH
PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 5 2 3 4 1 7 3 0 0 8 6 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D R S U R Y A N T O S P A

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PPh TERUTANG

NO JENIS PENGHASILAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA

1.
NEGARA 18,000,000 3,600,000

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN

5.
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 400,000,000 10,000,000

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA

8.
SERAH

9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 200,000,000 20,000,000

10. USAHA JASA KONSTRUKSI

11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA

12.
ANGGOTA KOPERASI

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN 20,000,000 2,000,000

15. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

16.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL 840,000,000 1,700,000

17. JUMLAH (1 s.d. 16) 37,300,000

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO SUMBER/JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,

3.
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
35,500,000

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB 35,500,000

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

PENGHASILAN NETO ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

-
 FORMULIR
1770 - IV LAMPIRAN - IV
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 2 2

TAHUN PAJAK
• HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 2 2 s.d
1 2 2 2
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 5 2 3 4 1 7 3 0 0 8 6 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D R S U R Y A N T O S P A

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

HARGA PEROLEHAN
KODE
NO. NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 043 Mobil Mercy S Class 2009 785,000,000 BPKB No: H-133421

2 043 Mobil Honda Jazz 2011 205,000,000 KKB BII Finance

3 061 Rumah, Villa Regency 1998 420,000,000 NOP: 11.71.030.032.008.0165.0

4 061 Rumah, Puri Kembangan 2007 750,000,000 NOP: 31.74.011.006.028.0005.0

10 dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 2,160,000,000

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

JUMLAH
KODE TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
UTANG PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
(Rupiah)
Jl. Sudirman 12
1 101 BII Finance 2011 150,000,000
Jakarta Selatan
2

10 dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 150,000,000

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Christina Alexandra 5/11/1969 Isteri Pegawai Swasta

2 Robert 4/11/1994 Anak Kandung Mahasiswa

3 William 3/4/1996 Anak Kandung Mahasiswa

4
5
dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-IV
 Daftar Jumlah Peredaran Bruto dan Pembayaran PPh Final berdasarkan PP 23 Tahun 2018
Per Masa Pajak Serta Dari Masing-Masing Tempat Usaha

Nama : Dr. Suryanto, Sp.A

NPWP : 05.234.173.0-086.000
Alamat : Puri Kembangan Blok R1/ 25,
Kel. Kembangan Selatan , Kec.Kembangan, Jakarta Barat

No. NPWP Tempat Usaha Alamat Peredaran Bruto PPh Final 0.5% Dibayar
KPP Lokasi

1 05.234.173.0-086.000 Apotik Laris Manis, Jl. Arjuna Selatan, Kembangan 840,000,000 1,700,000
Jakarta Barat

Jumlah 840,000,000 1,700,000

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Dr. Suryanto, Sp.A

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini

Halaman ke- ……. dari ……. halaman

 LEMBAR PENGHITUNGAN PAJAK PENGHASILAN TERUTANG
BAGI WAJIB PAJAK YANG KAWIN DENGAN STATUS PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI PISAH HARTA DAN PENGHASILAN (PH) ATAU
ISTERI YANG MENGHENDAKI UNTUK MENJALANKAN HAK DAN KEWAJIBAN PERPAJAKANNYA SENDIRI (MT)

No. Uraian Penghasilan Neto Suami Penghasilan Neto Isteri

(1) (2) (3) (4)

A PENGHASILAN NETO

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 1]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 2 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 1]

3 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 3 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 2]

4 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 4 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 3]

5 ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 6 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 5]

6 JUMLAH ( 1 + 2 + 3 + 4 - 5 )

7 KOMPENSASI KERUGIAN
[Khusus Bagi WP OP yang menyelenggarakan pembukuan. Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 8]

8 JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 6 - 7 )

No Uraian Nilai
(1) (2) (3)

B JUMLAH PENGHASILAN NETO SUAMI DAN ISTERI [ A.8.(3) + A.8.(4) ]

C PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK [ K / I / ………. ]

D PENGHASILAN KENA PAJAK [ B - C ]

E PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

1 5% x ………………………………

2 15% x …………………………….

3 25% x …………………………….

4 30% x …………………………….

JUMLAH PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

F PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG SUAMI [ (A.8.(3) / B) x E ]

[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Suami bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]

G PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG ISTERI [ (A.8.(4) / B) x E ]

[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Isteri bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]

……………………., ………………………….. 20….

SUAMI

Nama : ………………………………………………………………………………………………

NPWP : ………………………………………………………………………………………………

Tanda Tangan

ISTERI

Nama : ………………………………………………………………………………………………

NPWP : ………………………………………………………………………………………………

Tanda Tangan
 Daftar Jumlah Penghasilan dan Pembayaran PPh Pasal 25
Wajib Pajak Orang Pribadi Pengusaha Tertentu

Nama :
NPWP :
Alamat :

NPWP Tempat Usaha Peredaran Bruto Pedagang

No. Alamat Pengecer PPh Pasal 25 Dibayar
KPP Lokasi

Jumlah

Tanda Tangan, Nama dan Cap

………………………………………………….

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini

Halaman ke- ……. dari ……. halaman

 PENGHASILAN NETO DAN PAJAK ATAS PENGHASILAN YANG
DIBAYAR/DIPOTONG/TERUTANG DI LUAR NEGERI

NAMA DAN ALAMAT

JENIS PENGHASILAN
NO. SUMBER/PEMBERIPENGHASILAN DI
PENGHASILAN NETO (Rupiah)
LUAR NEGERI
(1) (2) (3) (4)

1 Bank MENEER, Belanda Bunga Deposito 30,000,000

JUMLAH 30,000,000
*) PERMOHONAN : JUMLAH PADA KOLOM (6) MOHON DIPERHITUNGKAN SEBAGAI KREDIT PAJAK
ENGHASILAN YANG
LUAR NEGERI

PAJAK YANG
DIBAYAR/DIPOTONG/T PPh PASAL 24*)
ERUTANG DI LUAR (Rupiah)
NEGERI (Rupiah)
(5) (6)

6,000,000 6,000,000

6,000,000 6,000,000
GAI KREDIT PAJAK
 PNGH LN PJK LN
30,000,000 6,000,000

PKP 986,375,000
PPh Terutang 239,912,500 (b)

PPh 24 0.0304143961475098
7,296,794 > max (c)
PPh Pasal 24 6,000,000

PKP 986,375,000
PPh Terutang 5% 50,000,000
15% 200,000,000
25% 250,000,000
30% 486,375,000

STP PPh Pasal 25

STP PPh Pasal 25 2,850,000
Pokok Pajak 2,500,000

Sanksi Administrasi 350,000

2%
Sanksi Administrasi per bulan 50,000 2% dari pokok pajak
Bulan keterlambatan penyetoran 7 bulan
kesimpulan STP diterbitkan setelah tanggal 15 Desember 2014 dan sebelum 16 Januari 2015

PPh yang dibayar sendiri

PPh Pasal 25 Tahun berjalan karena tidak penghasilan tidak teratur
PPh yang dibayar sendiri / 12
(a) Mana yang lebih kecil

Peng. Singapu
X PPh Terutang
PKP

6,000,000 Australia
Singapura
Malaysia

2,500,000
30,000,000
62,500,000
145,912,500
240,912,500

PPh Pasal 25 Bulanan

perbulan Jumlah
Jan s.d. Feb 2,000,000 4,000,000
Mar sd. Des kec Mei 2,500,000 22,500,000
26,500,000

195,589,500

16,299,125 PPh Pasal 25 masa berjalan