1770 2 0 1 6

FORMULIR
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
1 1 6 s.d 2 1 6
0 1
• DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS;
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL; DAN/ATAU PEMBUKUAN PENCATATAN
• DALAM NEGERI LAINNYA/LUAR NEGERI. SPT PEMBETULAN KE - …….

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 6 7 5 4 8 5 6 4 0 1 5 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : R E N D R A O K T A V I A N U S

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : P E R D A G A N G A N KLU : 9 6 2 1 4

IDENTITAS

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 2 1 4 6 0 5 1 3 6 /

STATUS KEWAJIBAN PERPAJAKAN : X KK HB PH MT

SUAMI-ISTERI
NPWP ISTERI/SUAMI : 0 6 7 5 4 8 5 6 4 0 1 5 0 0 0

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan
Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah 1 618,000,000
Bagian B Kolom 5]
A. PENGHASILAN NETO

2. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]
2 -

3. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]
3 230,000,000
4 4. PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, 4 550,000,000
lihat petunjuk pengisian]
5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)
5 1,398,000,000
…………………………………………………………………………………………………………………………..
6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
6 -

7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG

7 1,398,000,000
SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)

8. KOMPENSASI KERUGIAN
8 -
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK

9. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

9 1,398,000,000

10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

TK / K/ 2 K/I/ 10 67,500,000
11. PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)
11 1,330,500,000

12. PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)

12 344,150,000
TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G:
Lampiran huruf i]
C. PPh

13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

13 -

14. JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)

14 344,150,000

15. PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7] 15 58,600,000
D. KREDIT PAJAK

16. x a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(14-15) 16 285,550,000
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN

17a 65,000,000

b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)

17b 8,000,000

18. JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b)

18 73,000,000
E. PPh KURANG/ LEBIH

19. a. x PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) TGL 3 1 0 3 1 7

(16-18) LUNAS 19 212,550,000
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) tgl bln thn
BAYAR

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP
a. DIRESTITUSIKAN c. dengan Kriteria Tertentu)
DIPERHITUNGKAN DENGAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D (WP
b. UTANG PAJAK
d. yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
PASAL 25 TAHUN PAJAK

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR 21 7,095,833
F. ANGSURAN PPh

BERIKUTNYA

DIHITUNG BERDASARKAN :

a. 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. x PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b. PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. x

PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
G. LAMPIRAN

b. x
SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. ............................................................................................................................

NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK DENGAN STATUS PERPAJAKAN
c. LAIN DAN BIAYA i. PH ATAU MT
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS
d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j. UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO DAN PEMBAYARAN PPh FINAL
e. DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR k. BERDASARKAN PP 46 TAHUN 2013 PER MASA PAJAK DAN PER TEMPAT USAHA
NEGERI

f. x
FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR) l. ............................................................................................................................

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan TANDA TANGAN
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

x WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL: 3 1 0 3 2 0 1 7

NAMA LENGKAP : R E N D R A O K T A V I A N U S

NPWP : 0 6 7 5 4 8 5 6 4 0 1 5 0 0 0

F.1.1.32.16
 LAMPIRAN - I
HALAMAN 1
2 0 1 6
FORMULIR

TAHUN PAJAK
1770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
s.d
0 1 1 6 1 2 1 6
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN:
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 6 7 5 4 8 5 6 4 0 1 5 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : R E N D R A O K T A V I A N U S

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN : X TIDAK DIAUDIT

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KONSULTAN PAJAK
:
NPWP KONSULTAN PAJAK

:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK

:
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK

RUPIAH
1. PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN
LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA
1a
4,400,000,000
b. HARGA POKOK PENJUALAN 1b
3,200,000,000
c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b)
1c
1,200,000,000
d. BIAYA USAHA 1d
913,000,000
e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d)
1e
287,000,000

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2a 25,500,000

b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI

DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK 2b 20,500,000

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG

DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN 2c 35,000,000

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN 2d 10,000,000

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN

2e 10,000,000

f. PAJAK PENGHASILAN
2f 65,000,000

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2g 75,000,000

h. SANKSI ADMINISTRASI 2h

i. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI

FISKAL 2i 50,000,000

j. BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN

PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK 2j

k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA

2k 40,000,000

l. JUMLAH (2a s.d. 2k) 2l 331,000,000

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK
OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA 3a -

b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI

FISKAL 3b -

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA

3c -

d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d -

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4 618,000,000

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

FORMULIR
HALAMAN 2 LAMPIRAN - I
2 0 1 6
1770 - I

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
• PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN
BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN 0 1 1 6
s.d
1 2 1 6

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN BL
TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHITUNGAN PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• •
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 6 7 5 4 8 5 6 4 0 1 5 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : R E N D R A O K T A V I A N U S

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)

PEREDARAN USAHA NORMA

PENGHASILAN NETO
NO. JENIS USAHA
(Rupiah)
(Rupiah) (%)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 DAGANG

2 INDUSTRI

3 JASA

4 PEKERJAAN BEBAS -

5 USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B JBB -

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

PENGURANGAN PENGHASILAN
NAMA DAN NPWP PENGHASILAN BRUTO PENGHASILAN NETO
NO. BRUTO/BIAYA
PEMBERI KERJA
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

JUMLAH BAGIAN C JBC -

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN NETO

NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1 BUNGA

2 ROYALTI

3 SEWA 180,000,000

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6 PENGHASILAN LAINNYA 50,000,000

JUMLAH BAGIAN D JBD 230,000,000

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran -II
 FORMULIR
1770 - II
LAMPIRAN - II
2 0 1 6

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
s.d
0 1 1 6 1 2 1 6
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN BL TH BL TH
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 6 7 5 4 8 5 6 4 0 1 5 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : R E N D R A O K T A V I A N U S

BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA NPWP BUKTI JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /

PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN JENIS PAJAK : PPh PASAL
NO PEMOTONG/PEMUNGUT PEMOTONG/PEMUNGUT DIPUNGUT
21/ 22/23/24/26/DTP *)
PAJAK PAJAK (Rupiah)
NOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 PT Rental Mobil 02.456.789.0-019.000 - - PPh Pasal 23 3,600,000

2 DBS Singanpura - - PPh Pasal 24 5,000,000

3 Chang Ltd - - PPh Pasal 24 50,000,000

10

11

12

13

14

15
dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 58,600,000

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran-II
 1770 - III 2 0 1 6
LAMPIRAN - III
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU s.d

BERSIFAT FINAL
0 1 1 6 1 2 1 6

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL

TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

• PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA
TERPISAH
PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 6 7 5 4 8 5 6 4 0 1 5 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : R E N D R A O K T A V I A N U S

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PPh TERUTANG

NO JENIS PENGHASILAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA

1.
NEGARA 100,000,000 20,000,000

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK 750,000,000 750,000

4. HADIAH UNDIAN 250,000,000 62,500,000

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN

5.
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 1,600,000,000 40,000,000

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA

8.
SERAH

9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 250,000,000 25,000,000

10. USAHA JASA KONSTRUKSI

11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA

12.
ANGGOTA KOPERASI

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN

15. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA 209,974,160 19,795,900

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

16.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL -

17. JUMLAH (1 s.d. 16) 168,045,900

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO SUMBER/JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH 1,500,000,000

2. WARISAN 2,400,000,000

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,

3.
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK 125,000,000

JUMLAH BAGIAN B JBB 4,025,000,000

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

PENGHASILAN NETO ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

 FORMULIR
1770 - IV LAMPIRAN - IV
2 0 1 6

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 1 6 s.d

1 2 1 6
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 6 7 5 4 8 5 6 4 0 1 5 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : R E N D R A O K T A V I A N U S

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

HARGA PEROLEHAN
KODE
NO. NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 012 Tabungan 2016 2,186,000,000 Bank BCA

2 061 Tanah dan Bangunan 2010 4,500,000,000 Nomor Sertifikat 1200

3 061 Tanah dan Bangunan 2007 5,900,000,000 Nomor Sertifikat 1000

4 043 Mobil Sedan 2010 600,000,000 Nomor BPKB 1000/JK/2010

5 032 Saham di Thailand 2011 3,000,000,000 Chang Ltd

6 032 Saham di Bursa 2007 2,430,000,000 a.n Meysa S

7 043 Mobil Minibus 2008 250,000,000 a.n Meysa S

8 055 Mebel peralatan RT 2016 2,400,000,000 a.n Meysa S

9 014 Deposito 2016 2,500,000,000 Bank BCA

10 dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 23,766,000,000

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

JUMLAH
KODE TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
UTANG PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
(Rupiah)

1 CIMB Niaga Jakarta 2010 1,500,000,000

10 dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 1,500,000,000

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Meysa S Isteri Karyawati

2 Chandra Oktavianus Anak Kandung Pelajar

3 Rita Suwondo Ibu Mertua Tidak Bekerja

4
5
dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
Penghasilan Luar Negeri Tax Negara Pemberi
1 Deposito 50,000,000 10% 5,000,000
2 Dividen 500,000,000 10% 50,000,000
Jumlah 550,000,000

Perhitungan PPh Terutang

Penghasilan Kena Pajak 1,330,500,000
PPh Terutang
50,000,000 5% 2,500,000
200,000,000 15% 30,000,000
250,000,000 25% 62,500,000
830,500,000 30% 249,150,000
PPh Terutang 344,150,000

MKPLN
1 Deposito 50,000,000 10% 5,000,000
2 Dividen 500,000,000 10% 50,000,000

MKPLN
Deposito 50,000,000 x 344,150,000 12,933,108
1,330,500,000

Dividen 500,000,000 x 344,150,000 129,331,079

1,330,500,000
Penghasilan Kena Pajak 1,330,500,000
Penghasilan tidak teratur dan Penghasilan yang dihitung PPh Pasal 25 sendiri
Penghasilan Komisi Penjualan Apartemen (50,000,000)
Penghasilan Netto dari usaha ( sudah dikenakan PPh Pasal 25 OPPT) (618,000,000)

Penghasilan kena pajak dari penghasilan teratur 662,500,000

PPh Terutang
50,000,000 5% 2,500,000
200,000,000 15% 30,000,000
250,000,000 25% 62,500,000
162,500,000 30% 48,750,000
PPh Terutang 143,750,000
Kredit Pajak yang dipotong Pihak Lain/Luar Negeri (58,600,000)
Pajak YMH dibayar Sendir 85,150,000
PPh Pasal 25 Tahun 2017 7,095,833
Maret s.d Desember 2017
 Daftar Jumlah Penghasilan dan Pembayaran PPh Pasal 25
Wajib Pajak Orang Pribadi Pengusaha Tertentu

Nama : Rendra Oktavianus

NPWP : 06.754.856.4-015.000
: Jl. Asem Baris Raya No. 65 Tebet Jakarta
Alamat Selatan

NPWP Tempat Usaha Peredaran Bruto Pedagang

No. Alamat PPh Pasal 25 Dibayar
KPP Lokasi Pengecer

06.754.856.4-015.000 Jl. Asem Baris

1 Jl. Asem Baris Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan 338,000,000 2,535,000
Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan
06.754.856.4-015.000 Jl. Asem Baris
2 Jl. Asem Baris Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan 440,000,000 3,300,000
Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan
06.754.856.4-015.000 Jl. Asem Baris
3 Jl. Asem Baris Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan 350,000,000 2,625,000
Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan
06.754.856.4-015.000 Jl. Asem Baris
4 Jl. Asem Baris Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan 400,000,000 3,000,000
Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan
06.754.856.4-015.000 Jl. Asem Baris
5 Jl. Asem Baris Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan 410,000,000 3,075,000
Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan
06.754.856.4-015.000 Jl. Asem Baris
6 Jl. Asem Baris Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan 375,000,000 2,812,500
Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan
06.754.856.4-015.000 Jl. Asem Baris
7 Jl. Asem Baris Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan 280,000,000 2,100,000
Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan
06.754.856.4-015.000 Jl. Asem Baris
8 Jl. Asem Baris Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan 290,000,000 2,175,000
Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan
06.754.856.4-015.000 Jl. Asem Baris
9 Jl. Asem Baris Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan 367,000,000 2,752,500
Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan
06.754.856.4-015.000 Jl. Asem Baris
10 Jl. Asem Baris Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan 350,000,000 2,625,000
Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan
06.754.856.4-015.000 Jl. Asem Baris
11 Jl. Asem Baris Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan 380,000,000 2,850,000
Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan
06.754.856.4-015.000 Jl. Asem Baris
12 Jl. Asem Baris Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan 420,000,000 3,150,000
Raya No. 65 Tebet Jakarta Selatan

Jumlah 4,400,000,000 33,000,000

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Rendra Oktavianus

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini

Halaman ke- ……. dari ……. halaman