1770 2 0 1 8

FORMULIR
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
1 1 8 s.d 2 1 8
0 1
• DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS;
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL; DAN/ATAU PEMBUKUAN X PENCATATAN
• DALAM NEGERI LAINNYA/LUAR NEGERI. SPT PEMBETULAN KE - …….

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 5 6 6 6 0 0 2 5 5 0 8 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : A R O M A S I G A L I N G G I N G
JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : P E R D A G A N G A N KLU :
IDENTITAS

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 2 4 7 0 5 9 1 0 /

STATUS KEWAJIBAN PERPAJAKAN

SUAMI-ISTERI
: KK HB X PH MT

NPWP ISTERI/SUAMI : 0 7 6 6 6 0 0 3 5 5 0 8 0 0 0

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan
Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 1 -
Jumlah Bagian B Kolom 5]
2.
A. PENGHASILAN NETO

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]
2 515,842,294
3. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]
3 100,000,000
4 4. PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran 4 -
Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]
5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)
5 615,842,294
…………………………………………………………………………………………………………………………..
6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
6 -
7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG
SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)
7 615,842,294
8. KOMPENSASI KERUGIAN
8 -
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK

9. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

9 615,842,294
10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
TK / K/ K/I/ 3 10 126,000,000
11. PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)
11 489,842,294
12. PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)
[Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: Lampiran 12 139,809,261
TERUTANG

huruf i]
C. PPh

13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

13 -
14. JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)
14 139,809,261
15. PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7] 15 74,503,053
X
D. KREDIT PAJAK

16. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

(14-15) 16 65,306,208
17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN
17a 100,000,000
b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)
17b -
18. JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b)
18 100,000,000
E. PPh KURANG/ LEBIH

19. a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) TGL

(16-18) LUNAS 19 (34,693,792)
b. X PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) tgl bln thn
BAYAR

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP
a. DIRESTITUSIKAN c. dengan Kriteria Tertentu)
DIPERHITUNGKAN DENGAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D (WP
b. UTANG PAJAK
d. yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
F. ANGSURAN PPh PASAL

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR 21

25 TAHUN PAJAK
BERIKUTNYA

DIHITUNG BERDASARKAN :

a. 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b. PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
G. LAMPIRAN

b. X SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. ............................................................................................................................

X
NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK DENGAN STATUS PERPAJAKAN
c. LAIN DAN BIAYA i. PH ATAU MT

d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j. X DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS
UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG
e. X NEGERI
DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR k. X DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO DAN PEMBAYARAN PPh FINAL
BERDASARKAN PP 23 TAHUN 2018 PER MASA PAJAK DAN PER TEMPAT USAHA

f. X FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR) l. ............................................................................................................................

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan TANDA TANGAN
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL: 0 5 0 1 2 0 1 9

NAMA LENGKAP : A R O M A S I G A L I N G G I N G
NPWP : 0 5 6 6 6 0 0 2 5 5 0 8 0 0 0
F.1.1.32.16
 LAMPIRAN - I
FORMULIR
HALAMAN 1
2

TAHUN PAJAK
1770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA

KEMENTERIAN KEUANGAN RI DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG BL
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN PEMBU

PERHATIAN:
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM

NPWP :

NAMA WAJIB PAJAK :

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN : TIDAK DIAU

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KONSULTAN PAJAK
:
NPWP KONSULTAN PAJAK

:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK

:
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK

RU
1. PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN
LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA 1a

b. HARGA POKOK PENJUALAN 1b

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) 1c

d. BIAYA USAHA 1d

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d) 1e

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2a

b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI

DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK 2b

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG

DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN 2c

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN 2d

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN 2e

f. PAJAK PENGHASILAN
2f

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2g

h. SANKSI ADMINISTRASI 2h

i. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI

FISKAL 2i
 j. BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK 2j

k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA 2k

l. JUMLAH (2a s.d. 2k) 2l

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK
OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA 3a

b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI

FISKAL 3b

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA 3c

d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formuli

 0
s.d

TH BL TH

PEMBUKUAN PENCATATAN

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

TIDAK DIAUDIT

RUPIAH
Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1
FORMULIR
HALAMAN 2 LAMPIRAN - I
2 0 1 8
1770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
• PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN
BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN 0 1 1 8
s.d
1 2 1 8

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN BL
TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHITUNGAN PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA PEMBUKUAN

X PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• •
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 5 6 6 6 0 0 2 5 5 0 8 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : A R O M A S I G A L I N G G I N G

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)

PEREDARAN USAHA NORMA

PENGHASILAN NETO
NO. JENIS USAHA
(Rupiah)
(Rupiah) (%)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 DAGANG

2 INDUSTRI

3 JASA

4 PEKERJAAN BEBAS

5 USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B JBB 0

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

PENGURANGAN PENGHASILAN
NAMA DAN NPWP PENGHASILAN BRUTO PENGHASILAN NETO
NO. BRUTO/BIAYA
PEMBERI KERJA
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)
Universitas Dampo Awang (UNDA)
1
00-018.856.5-515-000
449,179,581 9,160,974 440,018,607
Universitas Dampo Awang (UNDA)
2
00-018.856.5-515-000
75,823,687 0 75,823,687
3

JUMLAH BAGIAN C JBC 515,842,294

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN NETO

NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1 BUNGA

2 ROYALTI

3 SEWA

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA 100,000,000

6 PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN D JBD 100,000,000

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran -II
 FORMULIR 1770 - II
LAMPIRAN - II
2 0 1 8

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
s.d
0 1 1 8 1 2 1 8
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN BL TH BL TH
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PEMBUKUAN
X PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 5 6 6 6 0 0 2 5 5 0 8 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : A R O M A S I G A L I N G G I N G

BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA NPWP BUKTI JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /

PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN JENIS PAJAK : PPh PASAL
NO PEMOTONG/PEMUNGUT PEMOTONG/PEMUNGUT DIPUNGUT
21/ 22/23/24/26/DTP *)
PAJAK PAJAK (Rupiah)
NOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Bendahara Pengeluaran
1
UNDA
00-081-856-5-515-000 55 31-Dec-18 PPh pasal 21 63,129,500

Bendahara Pengeluaran
2
UNDA
00-081-856-5-515-001 55/UNPED.21.2 31-Dec-18 PPh pasal 21/26 11,373,553

10

11

12

13

14

15
dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 74,503,053

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran-II
 1770 - III
LAMPIRAN - III
2 0 1 8
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU s.d

BERSIFAT FINAL
0 1 1 8 1 2 1 8

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL

TH BL TH

X
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA
TERPISAH
PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 5 6 6 6 0 0 2 5 5 0 8 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : A R O M A S I G A L I N G G I N G

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PPh TERUTANG

NO JENIS PENGHASILAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA

1.
NEGARA

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN

5.
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD 55,815,529 8,372,329

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA

8.
SERAH

9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

10. USAHA JASA KONSTRUKSI

11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA

12.
ANGGOTA KOPERASI

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN

15. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

16.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL 4,600,000,000 23,000,000

17. JUMLAH (1 s.d. 16) 31,372,329

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO SUMBER/JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,

3.
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

0
BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH
(Rupiah)

PENGHASILAN NETO ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

655,760,000
 FORMULIR
1770 - IV LAMPIRAN - IV
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 8

TAHUN PAJAK
• HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 1 8 s.d
1 2 1 8
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 5 6 6 6 0 0 2 5 5 0 8 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : A R O M A S I G A L I N G G I N G

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

HARGA PEROLEHAN
KODE
NO. NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Rumah Tinggal 2006 2,500,000,000 Jl Kalinyamat No.20 Semarang

2 Mobil Honda Civic 2015 350,000,000 BPKB H-0920008899

3 sepeda motor YAMAHA RGZ 2010 35,000,000 BPKB H-09227789

10 dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 2,885,000,000

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

JUMLAH
KODE TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
UTANG PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (Rupiah)
(6)

1 hutang kartu kredit visa 2018 35,000,000

2 hutang kartu kredit mastercard 2018 20,000,000

10 dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 55,000,000

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Charita Shandya 3374261408150000 ISTRI Direktur Perusahaan Swasta

2 Shesia Nirvana 3374261408150000 Anak Kandung Pelajar

3 Shania Saloom 3374261408150000 Anak Kandung Pelajar

4 Avena Perkasa 3374261408150000 Anak Kandung Pelajar

5 Tohyoyo Jodipati 3374261408150000 Anak Kandung Pelajar

6 Unggul Dasa 3374261408150000 Anak Asuh Pelajar

5
dst
Lomba Wahana 3374261408150000 Anak Asuh Pelajar

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
 LEMBAR PENGHITUNGAN PAJAK PENGHASILAN TERUTANG
BAGI WAJIB PAJAK YANG KAWIN DENGAN STATUS PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI PISAH HARTA DAN PENGHASILAN (PH) ATAU
ISTERI YANG MENGHENDAKI UNTUK MENJALANKAN HAK DAN KEWAJIBAN PERPAJAKANNYA SENDIRI (MT)

No. Uraian Penghasilan Neto Suami Penghasilan Neto Isteri

(1) (2) (3) (4)

A PENGHASILAN NETO

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

Rp - Rp -
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 1]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

Rp 515,842,294 Rp 655,760,000
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 2 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 1]

3 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

Rp 100,000,000 Rp -
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 3 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 2]

4 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI

Rp - Rp -
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 4 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 3]

5 ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB

Rp - Rp -
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 6 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 5]

6 JUMLAH ( 1 + 2 + 3 + 4 - 5 ) Rp 615,842,294 Rp 655,760,000

7 KOMPENSASI KERUGIAN
[Khusus Bagi WP OP yang menyelenggarakan pembukuan. Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 8]

8 JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 6 - 7 ) Rp 615,842,294 Rp 655,760,000

No Uraian Nilai
(1) (2) (3)

B JUMLAH PENGHASILAN NETO SUAMI DAN ISTERI [ A.8.(3) + A.8.(4) ] Rp 1,271,602,294

C PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK [K/I/3] Rp 126,000,000

D PENGHASILAN KENA PAJAK [ B - C ] Rp 1,145,602,294

E PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

1 5% x 50.000.000 Rp 2,500,000

2 15% x 200.000.000 Rp 30,000,000

3 25% x 250.000.000 Rp 62,500,000

4 30% x (1.069.778.607-500.000.000) Rp 193,680,688

JUMLAH PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN) Rp 288,680,688

F PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG SUAMI [ (A.8.(3) / B) x E ]

Rp 139,809,261
[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Suami bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]

G PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG ISTERI [ (A.8.(4) / B) x E ]

Rp 148,871,427
[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Isteri bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]

Semarang, 5 Januari 2019

SUAMI

Nama : AROMA SIGALINGGING

NPWP : 05.666.002.5-508.000

Tanda Tangan

ISTERI

Nama : CHARITA SHANDYA

NPWP : 07.666.003.5-508.000

Tanda Tangan
 Daftar Jumlah Penghasilan dan Pembayaran PPh Pasal 25
Wajib Pajak Orang Pribadi Pengusaha Tertentu

Nama : AROMA SIGALINGGING

NPWP : 07.666.003.5-508.000
Alamat : JL. KALINYAMAT NO.20 SEMARANG

NPWP Tempat Usaha Peredaran Bruto Pedagang

No. Alamat PPh Pasal 25 Dibayar
KPP Lokasi Pengecer

07.666.003.5-508.000 Rp 1,000,000,000 Rp 100,000,000

Jumlah Rp 1,000,000,000 Rp 100,000,000

Tanda Tangan, Nama dan Cap

AROMA SINGGALINGGING

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini

Halaman ke- ……. dari ……. halaman

 Daftar Jumlah Penghasilan Bruto dan Pembayaran PPh Final berdasarkan PP 23 Tahun 2018
Per Masa Pajak Serta Dari Masing-Masing Tempat Usaha

Nama : AROMA S
NPWP : 05.666.005.5-508.000
Alamat : JL. KALINYAMAT 20 SEMARAMG

No. NPWP Tempat Usaha Alamat Peredaran Bruto PPh Final 0,5% Dibayar
KPP Lokasi

0 KALINYAMAT

JANUARI Rp 500,000,000 Rp 2,500,000

FEBRUARI Rp 550,000,000 Rp 2,750,000

MARET Rp 300,000,000 Rp 1,500,000

APRIL Rp 200,000,000 Rp 1,000,000

MEI Rp 550,000,000 Rp 2,750,000

JUNI Rp 500,000,000 Rp 2,500,000

JULI Rp 300,000,000 Rp 1,500,000

AGUSTUS Rp 300,000,000 Rp 1,500,000

SEPTEMBER Rp 200,000,000 Rp 1,000,000

OKTOBER Rp 400,000,000 Rp 2,000,000

NOVEMBER Rp 300,000,000 Rp 1,500,000

DESEMBER Rp 500,000,000 Rp 2,500,000

Jumlah Rp 4,600,000,000 Rp 23,000,000

Tanda Tangan, Nama dan Cap

AROMA SINGGALINGGING

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini

Halaman ke- ……. dari ……. halaman

 TAHUN KALENDER
1. Lembar 1 untuk Pegawai

1721 - A2
2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
FORMULIR

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI

SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA/POLISI REPUBLIK
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
2 0 1 8
NOMOR URUT : 5 5

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : U N I V E R S I T A S D A M P O A W A N G

RIN
NPWPCIA
BENDAHARA : 0 0 0 1 8 8 5 6 5 5 1 5 0 0 0
N
NAMAPE
BENDAHARA : K A R M I N A H S S T
NG
NAMAHA
PEGAWAI / PENSIUNAN : A R O M A S I G A L I N G G I N G
SIL
AN
NIP / NRP
DA
: 1 9 7 4 0 2 0 2 2 0 0 0 1 0 0 1
N
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN
PE : 0 5 6 6 6 0 0 2 5 5 0 8 0 0 0
NG
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN
HIT : J l K a l i n y a m a t N o. 2 0
UN
GA : S E M A R A N G
N
PANGKAT
PPh/ GOLONGAN : I V
PAS
AL
JABATAN : L E K T O R K E P A L A
21
STATUSSEB
AG
DAN JENIS KELAMIN : x KAWIN TIDAK KAWIN LAKI-LAKI PEREMPUAN

JUMLAHAI TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ 3 TK/ HB/

BE
MASARIKPEROLEHAN PENGHASILAN : 0 1 S.D 1 2
UT :
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

• PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 0

2. TUNJANGAN ISTERI 2 5,468,450
3. TUNJANGAN ANAK 3 2,187,380
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 66,546,830
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 45,275,000
7. TUNJANGAN BERAS 7 3,476,160
8. TUNJANGAN KHUSUS 8 702
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 333,880,889
10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 449,179,581
• PENGURANGAN

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 6,000,000

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 3,160,974
13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 9,160,974
• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 440,018,607

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 440,018,607
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 67,500,000
17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17 372,518,000
18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 63,129,500
19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 19 63,129,500
20. JUMLAH PPh PASAL 21 :

a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)

b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)
20 NIHIL

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA Semarang 3 1 1 2 2 0 1 8

(Tempat) TGL BLN THN

Tanda Tangan dan Cap

BENDAHARA u n d a
NAMA : k a r m i n a h s s t
NIP/NRP : 0 8 7 9 3 0 2 8 5 5 0 3 0 0 0
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI