FORMULIR

1770 SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2

TAHUN PAJAK
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :

0
• DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS;
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; BL
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL; DAN/ATAU
• DALAM NEGERI LAINNYA/LUAR NEGERI.

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM

NPWP : 7 7 4 4 2 2 0 2 6 4 1 1

NAMA WAJIB PAJAK : D R . Y A N T I S U S I A N T

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : D O K T E R KLU :

IDENTITAS

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 2 1 7 0 9 0 5 1 0 9 /

STATUS KEWAJIBAN PERPAJAKAN : X KK HB PH MT

SUAMI-ISTERI
NPWP ISTERI/SUAMI :

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi i
Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratk
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3)

1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 1
Jumlah Bagian B Kolom 5]
2.
A. PENGHASILAN NETO

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]
2

3. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]
3
4 4. PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran 4
Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]
5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)
5
…………………………………………………………………………………………………
6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
6

7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG

7
SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)

8. KOMPENSASI KERUGIAN
8
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK

9. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

9

10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

TK / 0 K/ K/I/ 10
11. PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)
11

12. PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)

12
TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: Lampiran
huruf i]
C. PPh

13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

13

14. JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)

14

15. PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7] 15
D. KREDIT PAJAK

16. x a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(14-15) 16
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN

17a

b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)

17b

18. JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b)

18
E. PPh KURANG/ LEBIH

19. a. x PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) TGL

(16-18) LUNAS 19
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) tgl bln thn
BAYAR

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon DIKEMBAL

a. DIRESTITUSIKAN c. dengan Kr
DIPERHITUNGKAN DENGAN DIKEMBAL
b. d. yang Mem
 E. PPh KU
B
DIKEMBAL
b. UTANG PAJAK
d. yang Mem

F. ANGSURAN PPh PASAL 21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR 21
25 TAHUN PAJAK
BERIKUTNYA DIHITUNG BERDASARKAN :

a. 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. PERHITUNGAN DALAM LAMP

b. PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. PERHITUNGAN ANGSURAN PPh P

G. LAMPIRAN

b. x SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. ........................................................

NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN PERHITUNGAN PPh TERUTANG B
c. LAIN DAN BIAYA i. PH ATAU MT

DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN

d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j. UNTUK ORANG PRIBADI PENGUS
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN
e. DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR k. BERDASARKAN PP 46 TAHUN 201
NEGERI

f. x FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR) l. ........................................................

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL: 3 1 0 3 2 0 1 8

NAMA LENGKAP : D R . Y A N T I S U S I A N T I

NPWP : 7 7 4 4 2 2 0 2 6 4 1 1 0 0 0

F.1.1.32.16
 2 0 1 7
1 1 7 s.d 2 1 7
1
BL TH BL TH

PEMBUKUAN x PENCATATAN

SPT PEMBETULAN KE - …….

BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

0 0 0

KLU :

pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan

jak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.

RUPIAH *)

213,970,724

57,346,169

271,316,893
………………………………………………………………………………………………………………..

271,316,893

271,316,893

54,000,000

217,316,654

27,597,498

27,597,498

21,981,471

5,616,027

5,616,027

DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP

dengan Kriteria Tertentu)

DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D (WP

yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
 DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D (WP
yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)

PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA

............................................................................................................................

PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK DENGAN STATUS PERPAJAKAN

PH ATAU MT

DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS

UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)

DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO DAN PEMBAYARAN PPh FINAL

BERDASARKAN PP 46 TAHUN 2013 PER MASA PAJAK DAN PER TEMPAT USAHA

............................................................................................................................

RNYATAAN
TANDA TANGAN
 LAMPIRAN - I
FORMULIR HALAMAN 1
2

TAHUN PAJAK
1770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
0
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG BL
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN

PERHATIAN:
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM

NPWP : 7 7 4 4 2 2 0 2 6 4 1 1 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D R . Y A N T I S U S I A N T I

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN : TIDAK DI

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KONSULTAN PAJAK
:
NPWP KONSULTAN PAJAK

:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK

:
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK

1. PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN

LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA 1a

b. HARGA POKOK PENJUALAN 1b

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) 1c

d. BIAYA USAHA 1d

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d) 1e

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2a

b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI

DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK 2b

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG

DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN 2c

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN 2d

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN 2e

f. PAJAK PENGHASILAN
2f

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2g

h. SANKSI ADMINISTRASI 2h

i. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI

FISKAL 2i

j. BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN

PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK 2j

k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA 2k

 l. JUMLAH (2a s.d. 2k) 2l

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK
OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA 3a

b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI

FISKAL 3b

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA 3c

d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Form

 2 0 1 7
s.d
1 1 7 1 2 1 7
BL TH BL TH

PEMBUKUAN X PENCATATAN

BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

TIDAK DIAUDIT

RUPIAH
Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1
 HALAMAN 2 LAMPIRAN - I
2
FORMULIR

1770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
• PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN
BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN 0 1

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN BL

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHITUNGAN PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA PEMBUK

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• •
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA " X " DALAM

NPWP : 7 7 4 4 2 2 0 2 6 4 1 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D R . Y A N T I S U S I A N T I

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)

PEREDARAN USAHA NORMA

PENGHASILAN NETO
NO. JENIS USAHA
(Rup
(Rupiah) (%)
(1) (2) (3) (4) (5

1 DAGANG

2 INDUSTRI

3 JASA

4 PEKERJAAN BEBAS 427,941,447 50%

5 USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B JBB

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

PENGURANGAN PENGHASILAN
NAMA DAN NPWP PENGHASILAN BRUTO
NO. BRUTO/BIAYA
PEMBERI KERJA
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA

1 62,879,531 5,533,362
00.012.110.3.411.000

JUMLAH BAGIAN C JBC

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN NE
NO. JENIS PENGHASILAN
(1) (2) (3

1 BUNGA

2 ROYALTI
3 SEWA

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6 PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN D JBD

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Form

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari
 0 1 7
s.d
1 7 1 2 1 7
TH BL TH

PEMBUKUAN x PENCATATAN

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

PENGHASILAN NETO
(Rupiah)
(5)

213,970,724

213,970,724
Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

PENGHASILAN NETO

(Rupiah)
(5)

57,346,169

57,346,169
Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

JUMLAH PENGHASILAN NETO

(Rupiah)
(3)
 -
Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

halaman Lampiran -II

 1770 - II 2
FORMULIR LAMPIRAN - II

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
0
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN BL
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM

NPWP : 7 7 4 4 2 2 0 2 6 4 1 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D R . Y A N T I S U S I A N T I

BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUA
DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA NPWP BUKTI

PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN JENIS PAJAK : PPh PASAL
NO PEMOTONG/PEMUNGUT PEMOTONG/PEMUNGUT
21/ 22/23/24/26/DTP *)
PAJAK PAJAK
NOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 UIN Syarif Hidayahtullah Jakarta 00.012.110.3.411.000 1.1-12.16-0000685 26/1/2017 DTP

2 PT.Permata Sarana Husada 02.289.024.8.411.000 1.3-01.17-0000002 1/31/2017 21

3 PT.Permata Sarana Husada 02.289.024.8.411.000 1.3-02.17-0000013 2/28/2017 21

4 PT.Permata Sarana Husada 02.289.024.8.411.000 1.3-03.17-0000025 3/31/2017 21

5 PT.Permata Sarana Husada 02.289.024.8.411.000 1.3-04.17-0000038 4/30/2017 21

6 PT.Permata Sarana Husada 02.289.024.8.411.000 1.3-05.17-0000048 5/31/2017 21

7 PT.Permata Sarana Husada 02.289.024.8.411.000 1.3-06.17-0000058 6/30/2017 21

8 PT.Permata Sarana Husada 02.289.024.8.411.000 1.3-07.17-0000069 7/31/2017 21

9 PT.Permata Sarana Husada 02.289.024.8.411.000 1.3-08.17-0000079 8/31/2017 21

10 PT.Permata Sarana Husada 02.289.024.8.411.000 1.3-09.17-0000089 9/30/2017 21

11 PT.Permata Sarana Husada 02.289.024.8.411.000 1.3-10.17-0000104 10/31/2017 21

12 PT.Permata Sarana Husada 02.289.024.8.411.000 1.3-11.17-0000117 11/30/2017 21

13 PT.Permata Sarana Husada 02.289.024.8.411.000 1.3-12.17-0000129 12/31/2017 21

14 PT.Medikaloka Ciputat 31.190.968.3.411.000 1.3-01.17-0000091 1/31/2017 21

15
dst PT.Medikaloka Ciputat 31.190.968.3.411.000 1.3-02.17-0000206 2/28/2017 21

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A K

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran terse
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - 1
 2 0 1 7
s.d
1 1 7 1 2 1 7
BL TH BL TH

PEMBUKUAN X PENCATATAN

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

AK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh

JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /

DIPUNGUT
(Rupiah)

(7)

167,300

340,059

372,139

415,272

327,430

450,594

338,659

922,841

1,150,090

1,157,994

1,125,759

1,120,718

1,741,096

409,950
 386,050

10,425,951

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

dalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri

dari 2 halaman Lampiran-II

 1770 - II 2
FORMULIR LAMPIRAN - II

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
0
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN BL
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM

NPWP : 7 7 4 4 2 2 0 2 6 4 1 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D R . Y A N T I S U S I A N T I

BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUA
DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA NPWP BUKTI

PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN JENIS PAJAK : PPh PASAL
NO PEMOTONG/PEMUNGUT PEMOTONG/PEMUNGUT
21/ 22/23/24/26/DTP *)
PAJAK PAJAK
NOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

16 PT.Medikaloka Ciputat 31.190.968.3.411.000 1.3-03.17-0000321 3/31/2017 21

17 PT.Medikaloka Ciputat 31.190.968.3.411.000 1.3-04.17-0000434 4/30/2017 21

18 PT.Medikaloka Ciputat 31.190.968.3.411.000 1.3-05.17-0000552 5/31/2017 21

19 PT.Medikaloka Ciputat 31.190.968.3.411.000 1.3-06.17-0000610 6/30/2017 21

20 PT.Medikaloka Ciputat 31.190.968.3.411.000 1.3-07.17-0000730 7/31/2017 21

21 PT.Medikaloka Ciputat 31.190.968.3.411.000 1.3-08.17-0000853 8/31/2017 21

22 PT.Medikaloka Ciputat 31.190.968.3.411.000 1.3-09.17-0000977 9/30/2017 21

23 PT.Medikaloka Ciputat 31.190.968.3.411.000 1.3-10.17-0001100 10/31/2017 21

24 PT.Medikaloka Ciputat 31.190.968.3.411.000 1.3-11.17-0001227 11/30/2017 21

25 PT.Medikaloka Ciputat 31.190.968.3.411.000 1.3-12.17-0001355 12/31/2017 21

26 PT.Sari Asih Mangun Persada 02.838.724.9.411.000 1.3-11.17-0000073 11/30/2017 21

27 PT.Sari Asih Mangun Persada 02.838.724.9.411.000 1.3-12.17-0000070 12/31/2017 21

28

29
30
dst

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A K

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran terse
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - 2
 2 0 1 7
s.d
1 1 7 1 2 1 7
BL TH BL TH

PEMBUKUAN X PENCATATAN

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

AK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh

JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /

DIPUNGUT
(Rupiah)

(7)

269,250

478,350

631,350

390,295

1,077,600

2,078,550

1,135,650

1,619,850

1,627,350

2,107,050

23,825

116,400
 11,555,520

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

dalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri

dari 2 halaman Lampiran-II

 1770 - III 2
FORMULIR LAMPIRAN - III

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• PENGHASILAN YANG
BERSIFAT FINAL
DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU
0 1

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

• PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA
TERPISAH
PEMBUKU

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM

NPWP : 7 7 4 4 2 2 0 2 6 4 1 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D R . Y A N T I S U S I A N T I

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PPh TERUTANG

NO JENIS PENGHASILAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO
(1) (2) (3)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA

1.
NEGARA

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN

5.
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD 19,797,700

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA

8.
SERAH

9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

10. USAHA JASA KONSTRUKSI

11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA

12.
ANGGOTA KOPERASI

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN

15. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

16.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

17. JUMLAH (1 s.d. 16)

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BR
NO SUMBER/JENIS PENGHASILAN
(1) (2)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,

3.
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

 5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

PENGHASILAN NETO ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

 0 1 7
s.d
1 7 1 2 1 7
TH BL TH

PEMBUKUAN X PENCATATAN

BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

PPh TERUTANG
(Rupiah)
(4)

989,885

989,885

PENGHASILAN BRUTO

(Rupiah)
(3)
(Rupiah)
 FORMULIR
1770 - IV LAMPIRAN - IV
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2

TAHUN PAJAK
• HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA PEMBU

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM

NPWP : 7 7 4 4 2 2 0 2 6 4 1 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D R . Y A N T I S U S I A N T I

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

HARGA PEROLEHAN
KODE
NO. NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN
HARTA
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 039 Investasi Lainnya 2012 35,000,000

2 039 Investasi Lainnya 2012 35,000,000

3 061 Tanah Dan/Atau Bangunan Tempat Tinggal 2016 450,000,000

4 014 Deposito 2016 360,000,000

5 043 Mobil 2016 300,000,000

10 dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 1,180,000,000

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

JUMLA
KODE TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
UTANG PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5)

10 dst

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA NIK HUBUNGAN KELUARGA

(1) (2) (3) (4)

3
4
5
dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke-
 0 1 7
s.d
1 7 1 2 1 7
TH BL TH

PEMBUKUAN X PENCATATAN

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

KETERANGAN

(6)

Unit Link Allianz

Unit Link Prudential

Serpong

Kijang Innova

JUMLAH

(Rupiah)
(6)

PEKERJAAN

(5)
dari halaman Lampiran-IV
DEPARTEMENT KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP TANGERANG
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA SERPONG

Ciputat, 26 Maret 2018

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : 1 lembar Kepala Kantor Pelayanan Pajak
Pratama Serpong
Hal : Pemberitahuan Penggunaan Tangerang Selatan
Norma Perhitungan

Memenuhi ketentuan dimaksud dalam Pasal 2 Peraturan Menteri Keuangan

Nomor : 01/PMK.03/2007 tanggal 16 Januari 2007 tentang Penyesuain Besarnya Peredaran Bruto
bagi Wajib Pajak Orang Pribadi yang Boleh Menghitung Penghasilan Netto dengan Menggunakan
Perhitungan Netto dengan ini :

NPWP : 77.442.202.6-411-000
Nama : dr.Yanti Susianti
Alamat : Komplek Astya Puri 2 Blok E-15 Ciputat Timur Tanggerang Selatan 15419

Memberitahukan bahwa untuk Pajak Penghasilan tahun 2017 akan menggunakan Norma Perhitungan
Menurut Norma Perhitungan Penghasilan Utama yang kami peroleh termasuk dalam daftar kode
nomor 00000.Dan bersama ini kami lampirkan Ringkasan Peredaran Bruto Tahun 2017

Wajib Pajak

Yanti Susianti

KP.PPh.20
 RINGKASAN CATATAN PEREDARAN / PENERIMAAN BRUTO
TAHUN 2 0 1 7

(Bagi Wajib Pajak Yang Menggunakan Norma Perhitungan)

NAMA : D R . Y A N T I S U S I A N T I

NPWP : 7 7 4 4 2 2 0 2 6 4 1 1 0

ALAMAT : Komp.Astya Puri2 Blok E-15 Ciputat Tanggerang Selatan

No. Bulan Jumlah Peredaran /Penerimaan Bruto Keterangan

1 Januari 30,001,868
2 Februari 30,328,444
3 Maret 27,382,741
4 April 32,233,606
5 Mei 43,280,499
6 Juni 27,412,850
7 Juli 33,496,189
8 Agustus 43,050,554
9 September 30,583,412
10 Oktober 36,610,485
11 Nopember 37,595,591
12 Desember 55,965,208
JUMLAH 427,941,447

2 6 0 3 2 0

CATATAN : Wajib Pajak yang bersangkutan

Harap Dilampirkan pada
SPT PPh Tahun 2017

dr.Yanti Susianti
N PEREDARAN / PENERIMAAN BRUTO

ang Menggunakan Norma Perhitungan)

0 0

Keterangan

1 8
 PERIODE PENGHASILAN BRUTO NORMA 50 %

PERMATA SARANA HUSADA Jan-17 13,602,375 6,801,188

PERMATA SARANA HUSADA Feb-17 14,885,557 7,442,779
PERMATA SARANA HUSADA Mar-17 16,610,848 8,305,424
PERMATA SARANA HUSADA Apr-17 13,097,218 6,548,609
PERMATA SARANA HUSADA May-17 18,023,772 9,011,886
PERMATA SARANA HUSADA Jun-17 13,546,338 6,773,169
PERMATA SARANA HUSADA Jul-17 19,127,145 9,563,573
PERMATA SARANA HUSADA Aug-17 15,334,539 7,667,270
PERMATA SARANA HUSADA Sep-17 15,439,909 7,719,955
PERMATA SARANA HUSADA Oct-17 15,010,124 7,505,062
PERMATA SARANA HUSADA Nov-17 14,942,909 7,471,455
PERMATA SARANA HUSADA Dec-17 23,214,612 11,607,306
Total 192,835,346 96,417,673

BELANJA DIPA UIN SYARIF Jan-17 - -

BELANJA DIPA UIN SYARIF Feb-17 - -
BELANJA DIPA UIN SYARIF Mar-17 - -
BELANJA DIPA UIN SYARIF Apr-17 - -
BELANJA DIPA UIN SYARIF May-17 -
BELANJA DIPA UIN SYARIF Jun-17 -
BELANJA DIPA UIN SYARIF Jul-17 -
BELANJA DIPA UIN SYARIF Aug-17 -
BELANJA DIPA UIN SYARIF Sep-17 -
BELANJA DIPA UIN SYARIF Oct-17 -
BELANJA DIPA UIN SYARIF Nov-17 -
BELANJA DIPA UIN SYARIF Nov-17 -
BELANJA DIPA UIN SYARIF Dec-17 -
Total - -

MEDIKALOKA CIPUTAT Jan-17 16,399,493 8,199,747

MEDIKALOKA CIPUTAT Feb-17 15,442,887 7,721,444
MEDIKALOKA CIPUTAT Mar-17 10,771,893 5,385,947
MEDIKALOKA CIPUTAT Apr-17 19,136,388 9,568,194
MEDIKALOKA CIPUTAT May-17 25,256,727 12,628,364
MEDIKALOKA CIPUTAT Jun-17 13,866,512 6,933,256
MEDIKALOKA CIPUTAT Jul-17 14,369,044 7,184,522
MEDIKALOKA CIPUTAT Aug-17 27,716,015 13,858,008
MEDIKALOKA CIPUTAT Sep-17 15,143,503 7,571,752
MEDIKALOKA CIPUTAT Oct-17 21,600,361 10,800,181
MEDIKALOKA CIPUTAT Nov-17 21,699,682 10,849,841
MEDIKALOKA CIPUTAT Dec-17 28,094,596 14,047,298
Total 229,497,101 114,748,551

SARI ASIH MANGUN PERSADA Jan-17 - -

SARI ASIH MANGUN PERSADA Feb-17 - -
SARI ASIH MANGUN PERSADA Mar-17 - -
SARI ASIH MANGUN PERSADA Apr-17 - -
SARI ASIH MANGUN PERSADA May-17 - -
SARI ASIH MANGUN PERSADA Jun-17 - -
SARI ASIH MANGUN PERSADA Jul-17 - -
SARI ASIH MANGUN PERSADA Aug-17 - -
SARI ASIH MANGUN PERSADA Sep-17 - -
SARI ASIH MANGUN PERSADA Oct-17 - -
SARI ASIH MANGUN PERSADA Nov-17 953,000 476,500
SARI ASIH MANGUN PERSADA Dec-17 4,656,000 2,328,000
Total 5,609,000 2,804,500

Total keseluruhan 427,941,447 213,970,724

Jan 30,001,868
Feb 30,328,444
Mar 27,382,741
Apr 32,233,606
Mei 43,280,499
Jun 27,412,850
Jul 33,496,189
Ags 43,050,554
Sep 30,583,412
Okt 36,610,485
Nop 37,595,591
Des 55,965,208
427,941,447
PENGHASILAN NETTO Tarif %

340,059 5%
372,139 5%
415,272 5%
327,430 5%
450,594 5%
338,659 5%
922,841 10%
1,150,090 15%
1,157,994 15%
1,125,759 15%
1,120,718 15%
1,741,096 15%
9,462,651

- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
-

409,950 5%
386,050 5%
269,250 5%
478,350 5%
631,350 5%
390,295 6%
1,077,600 15%
2,078,550 15%
1,135,650 15%
1,619,850 15%
1,627,350 15%
2,107,050 15%
12,211,295

- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
 - #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
23,825 5%
116,400 5%
140,225

21,814,171
 Daftar Jumlah Penghasilan dan Pembayaran PPh Pasal 25
Wajib Pajak Orang Pribadi Pengusaha Tertentu

Nama :
NPWP :
Alamat :

NPWP Tempat Usaha Peredaran Bruto Pedagang

No. Alamat
KPP Lokasi Pengecer

Jumlah

Tanda Tangan, N
 ……………………………

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini

Halaman ke- ……. dari ……. halaman

n dan Pembayaran PPh Pasal 25
ibadi Pengusaha Tertentu

PPh Pasal 25 Dibayar

Tanda Tangan, Nama dan Cap

………………………………………………….
 Daftar Jumlah Penghasilan Bruto dan Pembayaran PPh Final berdasarkan PP 46 Tahun 2013
Per Masa Pajak Serta Dari Masing-Masing Tempat Usaha

Nama :
NPWP :
Alamat :

No. NPWP Tempat Usaha Alamat Peredaran Bruto PPh Final 1% Dibayar
KPP Lokasi

Jumlah

Tanda Tangan, Nama dan Cap

………………………………………………….

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini

Halaman ke- ……. dari ……. halaman

 LEMBAR PENGHITUNGAN PAJAK PENGHASILAN TERUTANG
BAGI WAJIB PAJAK YANG KAWIN DENGAN STATUS PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI PISAH HARTA DAN PENGHASILAN (PH) ATAU
ISTERI YANG MENGHENDAKI UNTUK MENJALANKAN HAK DAN KEWAJIBAN PERPAJAKANNYA SENDIRI (MT)

No. Uraian Penghasilan Neto Suami Penghasilan Neto Isteri

(1) (2) (3) (4)

A PENGHASILAN NETO

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 1]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 2 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 1]

3 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 3 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 2]

4 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 4 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 3]

5 ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB

[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 6 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 5]

6 JUMLAH ( 1 + 2 + 3 + 4 - 5 )

7 KOMPENSASI KERUGIAN
[Khusus Bagi WP OP yang menyelenggarakan pembukuan. Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 8]

8 JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 6 - 7 )

No Uraian Nilai
(1) (2) (3)

B JUMLAH PENGHASILAN NETO SUAMI DAN ISTERI [ A.8.(3) + A.8.(4) ]

C PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK [ K / I / ………. ]

D PENGHASILAN KENA PAJAK [ B - C ]

E PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

1 5% x ………………………………

2 15% x …………………………….

3 25% x …………………………….

4 30% x …………………………….

JUMLAH PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

F PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG SUAMI [ (A.8.(3) / B) x E ]

[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Suami bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]

G PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG ISTERI [ (A.8.(4) / B) x E ]

[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Isteri bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]

……………………., ………………………….. 20….

SUAMI

Nama : ………………………………………………………………………………………………

NPWP : ………………………………………………………………………………………………

Tanda Tangan

ISTERI

Nama : ………………………………………………………………………………………………

NPWP : ………………………………………………………………………………………………

Tanda Tangan