1770 SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 1 9

FORMULIR

TAHUN PAJAK
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
0 1 1 9 1 2 1 9
• DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS;
s.d

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL; DAN/ATAU X PEMBUKUAN PENCATATAN
• DALAM NEGERI LAINNYA/LUAR NEGERI. SPT PEMBETULAN KE - …….

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 4 2 3 4 7 5 6 9 0 2 5 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : B A Y U A N G G A R A

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : P E R D A G A N G A N KLU :

IDENTITAS

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 2 1 - 3 2 5 6 7 8 8 /

STATUS KEWAJIBAN : X KK HB PH MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI
NPWP ISTERI/SUAMI :

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan
menggunakan Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I 1 381,950,000
Halaman 2 Jumlah Bagian B Kolom 5]
2.
A. PENGHASILAN NETO

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]
2 64,700,000

3. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]
3 8,000,000
4 4. PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari 4 28,000,000
Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]
5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)
5 482,650,000
…………………………………………………………………………………………………………………………..
6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
6 -

7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG

7 482,650,000
SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)

8. KOMPENSASI KERUGIAN
8 -
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK

9. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

9 482,650,000

10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJA

TK / K/ K/I/ 2 10 121,500,000

11. PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)

11 361,150,000

12. PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)

12 60,287,500
TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud
dalam bagian G: Lampiran huruf i]
C. PPh

13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

13 -

14. JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)

14 60,287,500

15. PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR
NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7] 15 7,159,097
D. KREDIT PAJAK

16. X a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(14-15) 16 53,128,403
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

17. PPh YANG DIBAYAR a. PPh PASAL 25 BULANAN

SENDIRI 17a 10,000,000

b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)

17b -

18. JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b)

18 10,000,000
E. PPh KURANG/ LEBIH

19. a. X PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) TGL 1 5 0 3 2 0

(16-18) LUNAS 19 43,128,403
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) tgl bln thn
BAYAR

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C
a. DIRESTITUSIKAN c. (WP dengan Kriteria Tertentu)
DIPERHITUNGKAN DENGAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D
b. UTANG PAJAK
d. (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
PASAL 25 TAHUN PAJAK

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR

21 4,427,367
F. ANGSURAN PPh

BERIKUTNYA

DIHITUNG BERDASARKAN :

a. X 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b. PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. X PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
G. LAMPIRAN

b. SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. ............................................................................................................................

NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK DENGAN STATUS
c. X LAIN DAN BIAYA i. PERPAJAKAN PH ATAU MT
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS
d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j. UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO DAN PEMBAYARAN PPh FINAL
e. X YANG k. BERDASARKAN PP 46 TAHUN 2013 PER MASA PAJAK DAN PER TEMPAT
DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI USAHA

f. FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR) l. ............................................................................................................................

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya TANDA TANGAN
menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL: 1 5 0 3 2 0 2 0

NAMA LENGKAP B A Y U A N G G A R A BayuA

NPWP 0 4 2 3 4 7 5 6 9 0 2 5 0 0 0

F.1.1.32.16
 LAMPIRAN - I
FORMULIR HALAMAN 1
2 0 1 9

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
1770 - I PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA
0 1 1 9 s.d 1 2 1 9
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG BL TH BL TH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN X PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN:
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 4 2 3 4 7 5 6 9 0 2 5 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : B A Y U A N G G A R A

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN
PEMBUKUAN)
PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGA : DIAUDIT OPINI AKUNTAN : X TIDAK DIAUDIT

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KONSULTAN PAJAK
:
NPWP KONSULTAN PAJAK

:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK

:
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK

RUPIAH
1. PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
BERDASARKAN LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA 1a 4,800,000,000
b. HARGA POKOK PENJUALAN 1b 4,120,000,000
c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) 1c 680,000,000
d. BIAYA USAHA 1d 352,500,000
e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d) 1e 327,500,000

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF BIAYA LISTRIK & TELE

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK PERJALANAN (25.000
ATAU ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2a 33,450,000 (5.000.000) + BIAYA P
b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI
DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK 2b 1,500,000 PREMI ASURANSI (1.5
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG
DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN 2c 12,000,000 GAJI (12.000.000)
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG
MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG 2d -
DILAKUKAN

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN 2e 1,250,000 BIAYA LAINNYA (1.250
f. PAJAK PENGHASILAN
2f 10,000,000 PAJAK DAN RETRIBU
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI 2g -
TANGGUNGANNYA
h. SANKSI ADMINISTRASI 2h 1,000,000 BUNGA SANKSI (1.000
i. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI
FISKAL 2i

j. BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG

DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK 2j 1,000,000 BIAYA PEMELIHARAA
k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA 2k 1,500,000 BIAYA IKLAN DAN PRO
l. JUMLAH (2a s.d. 2k) 2l 61,700,000

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK
TERMASUK OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA 3a -

b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN BIAYA PENYUSUTAN

AMORTISASI FISKAL 3b 7,250,000 KENDARAAN (5.000.0

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA 3c -

 d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d 7,250,000

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4 381,950,000

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

BIAYA LISTRIK & TELEPON (2.200.000) + BIAYA
PERJALANAN (25.000.000) + BUNGA PINJAMAN KELUARGA
(5.000.000) + BIAYA PEMELIHARAAN PRIBADI (1.250.000)

PREMI ASURANSI (1.500.000

GAJI (12.000.000)

BIAYA LAINNYA (1.250.000)

PAJAK DAN RETRIBUSI (10.000.000)

BUNGA SANKSI (1.000.000)

BIAYA PEMELIHARAAN RUMAH YANG DISEWAKAN (1.000.000)

BIAYA IKLAN DAN PROMOSI (1.500.000)

BIAYA PENYUSUTAN BANGUNAN DAN

KENDARAAN (5.000.000 + 2.250.000)
FORMULIR HALAMAN 2 LAMPIRAN - I
2 0 1 9
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
1770 - I • PEKERJAAN
PENCATATAN
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU
BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN
0 1 1 9 s.d 1 2 1 9

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PEKERJAAN

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN
BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHITUNGAN PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA X PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN :
• •
SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
•
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 4 2 3 4 7 5 6 9 0 2 5 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : B A Y U A N G G A R A

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)
PEREDARAN USAHA
NORMA
PENGHASILAN NETO
NO. JENIS USAHA
(Rupiah)
(%)
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 DAGANG

2 INDUSTRI

3 JASA

4 PEKERJAAN BEBAS

5 USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B JBB

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

BAGIAN C :PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

PENGURANGAN PENGHASILAN
NAMA DAN NPWP PENGHASILAN BRUTO PENGHASILAN NETO
NO. BRUTO/BIAYA
PEMBERI KERJA
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

PT. Sentosa Ada di Soal bagian Diana

1 69,000,000 4,300,000 64,700,000 Rahajeng
02.004.728.3-605.000
2

JUMLAH BAGIAN C JBC 64,700,000

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

BAGIAN D :PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)
JUMLAH PENGHASILAN NETO
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)
Bunga Pinjaman dari PT Langit Biru Rp
1 BUNGA PPh 23 8,000,000 8.000.000 dikenakan pph pasal 23 sebesar
15%

2 ROYALTI

3 SEWA

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6 PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN D JBD 8,000,000

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran -II
 FORMULIR
LAMPIRAN - II
2 0 1 9
1770 - II

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
0 1 1 9 s.d 1 2 1 9
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN BL TH BL TH
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK X PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUA

NPWP : 0 4 2 3 4 7 5 6 9 0 2 5 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : B A Y U A N G G A R A

BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA NPWP BUKTI JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /

PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN JENIS PAJAK : PPh PASAL
NO PEMOTONG/PEMUNGUT PEMOTONG/PEMUNGUT DIPUNGUT
21/ 22/23/24/26/DTP *)
PAJAK PAJAK (Rupiah)
NOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 PT. SENTOSA 02.004.728.3-605.00021-0019109-I-19 25-Jan-19 PASAL 21 535,000 Ada Di Soal

PPh Pasal 22 yang dipungut adalah 1,5 % x Rp

2 BENDAHARAWAN 04.231.856.1-118.000 22-0811/I 17-Oct-19 PASAL 22 750,000 50.000.000 = Rp 750.000,

Bunga Pinjaman dari PT Langit Biru Rp 8.000.000

3 PT. LANGIT BIRU 01.543.476.5-003.000 23/008-19 31-Jan-19 PASAL 23 1,200,000 dikenakan pph pasal 23 sebesar 15% = 15 % x Rp
8.000.000 = Rp 1.200.000

4 VIETNAM CO 02.213.525.5-017.000 24-00012-19 14-Apr-19 PASAL 24 4,674,097 Perhitungan KPLN Paling rendah

10

11

12

13

14

15
dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 7,159,097

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran-II
 LAMPIRAN - III
2 0 1 9
FORMULIR
1770 - III SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU
BERSIFAT FINAL
0 1 1 9 s.d 1 2 1 9

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

• PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK
SECARA TERPISAH
X PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISI
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 4 2 3 4 7 5 6 9 0 2 5 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : B A Y U A N G G A R A

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PPh TERUTANG

NO JENIS PENGHASILAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BUNGA DEPOSITO BANK BRI (7.000.000) + BUNGA
1.
BERHARGA NEGARA 13,000,000 2,600,000
TABUNGAN STANDARD CHARTERED (6.000.000)

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK 105,000,000 105,000 Penjualan saham melalui BEI (105.000.000)

4. HADIAH UNDIAN 15,000,000 3,750,000 HADIAH UNDIAN SEPEDA MOTOR (15.000.000)

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN

5.
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN

8.
GUNA SERAH

9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN 30,000,000 3,000,000 Sewa rumah terletak di Bekasi (30.000.000)

10. USAHA JASA KONSTRUKSI

11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI

12.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN 22,000,000 2,200,000 Dividen dari PT Bugenvil (22.000.000)

15. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

16.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

17. JUMLAH (1 s.d. 16) 11,655,000

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO SUMBER/JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,

3.
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI 16,500,000 Bagian laba dari Firma Sri dan Siti (16.500.000)

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK 1,100,000 Hadiah langsung berupa dispenser dari Pasar Elektronik

JUMLAH BAGIAN B JBB 17,600,000

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

PENGHASILAN NETO ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

NIHIL
 FORMULIR
LAMPIRAN - IV
1770 - IV SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 1 9

TAHUN PAJAK
• HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 1 9 s.d 1 2 1 9
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA X PEMBUKUAN PENCATATAN

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 4 2 3 4 7 5 6 9 0 2 5 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : B A Y U A N G G A R A

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

HARGA PEROLEHAN
KODE
NO. NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA
(1) (2) (3) (4) (Rupiah)
(5) (6)

1 014 DEPOSITO 2014 92,500,000 BANK BRI

PENYERAHAN PADA FA SRI DAN
2 032 2014 120,000,000
SITI
3 062 BANGUNAN KANTOR 2009 500,000,000

4 061 BANGUNAN RUMAH 2009 600,000,000 JAKARTA

5 061 BANGUNAN RUMAH 2015 105,000,000 BEKASI, DISEWAKAN

6 059 PERALATAN KANTOR 2012 150,000,000

TANAH UNTUK MEMBANGUN
7 069 2013 150,000,000 200 M2
GUDANG
KENDARAAN RODA EMPAT
8 043 2018 200,000,000
KANTOR
9 043 MOBIL PRIBADI 2009 250,000,000

10 dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 2,167,500,000

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

JUMLAH
KODE TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
UTANG PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (Rupiah)
(6)

1 101 BANK BRI Jakarta 2016 30,000,000

10 dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 30,000,000

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 DIANA RAHAJENG ISTRI KARYAWAN

2 NAFISHA ANGGARA ANAK KANDUNG PELAJAR

3 DAVI ANGGARA ANAK ANGKAT PELAJAR

4
5
dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
 LEMBAR KOREKSI FISKAL
KOREKSI
No Keterangan LKK LKF
POSITIF NEGATIF
PEREDARAN USAHA 4,800,000,000 4,800,000,000
HPP 4,120,000,000 4,120,000,000
LABA BRUTO 680,000,000 680,000,000

BIAYA: 1770-I-hal-1
GAJI 125,500,000 12,000,000 113,500,000 2c
PREMI ASURANSI 7,000,000 1,500,000 5,500,000 2b
BIAYA LISTRIK & TELEPON 8,200,000 2,200,000 6,000,000 2a
BIAYA PERJALANAN 55,000,000 25,000,000 30,000,000 2a
BIAYA IKLAN & PROMOSI 8,000,000 1,500,000 6,500,000 2k
BUNGA 6,000,000 6,000,000 0 2a, 2h
BIAYA PEMELIHARAAN 8,250,000 2,250,000 6,000,000 2a, 2j
PAJAK & RETRIBUSI 10,500,000 10,000,000 500,000 2f
PENYUSUTAN BANGUNAN 20,000,000 5,000,000 25,000,000 3b
PENYUSUTAN KENDARAAN 16,500,000 2,250,000 18,750,000 3b
BIAYA LAINNYA 2,550,000 1,250,000 1,300,000 2e
JUMLAH BIAYA 267,500,000 61,700,000 7,250,000 213,050,000
BIAYA ISTRI 85,000,000 85,000,000
TOTAL BIAYA KOMERSIL 352,500,000 298,050,000
JUMLAH LABA BERSIH 327,500,000 381,950,000

Catatan:

Peredaran usaha = Penjualan bruto suami - potongan penjualan + penerimaan bruto istri
= 4.750.000.000 - 65.000.000 + 115.000.000
= 4.800.000.000

Harga Pokok Penjualan = Persediaan awal + pembelian - persediaan akhir

= 1.400.000.000 + 3.375.000.000 - 655.000.000
= 4.120.000.000
No. 2
No. 3
No. 4
No. 5
No. 6
No. 7
No. 8
No. 9
No. 10
No. 11
No. 12