FORMULIR

1770 SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI 2 0 1 0

TAHUN PAJAK
MEMPUNYAI PENGHASILAN :
• DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO 0 1 1 0
s.d
1 2 1 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA BL TH BL TH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL x NORMA PEMBUKUAN
• DARI PENGHASILAN LAIN
SPT PEMBETULAN KE - ……….

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 7 1 2 1 6 4 3 6 6 2 1 0 0 0
IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK : B U D I M A N

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : T K S E P A T U - K A R Y W KLU :
NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 3 5 1 4 6 8 8 8 7 /

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI X TIDAK ADA

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3) RUPIAH *)
1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah 1 Rp 20,600,000
Bagian B Kolom 5]
A. PENGHASILAN NETO

2. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]
2 Rp 34,110,000
3. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]
3 Rp 20,000,000
4 4. PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, 4 Rp 30,000,000
lihat buku petunjuk]
5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)
5 Rp 104,710,000
…………………………………………………………………………………………………………………………..
6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
6 Rp -
7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG
7 Rp 104,710,000
SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)

8. KOMPENSASI KERUGIAN
8 Rp -
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK

9. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

9 Rp 104,710,000
10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK/ K/ K/I/ PH/ HB/ 10

11. PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10) 11 Rp 104,710,000

12. PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)
12 Rp 5,235,500
TERUTANG
C. PPh

13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

13 -
14. JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13) 14 Rp 5,235,500
15. PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7] 15 Rp 6,355,027
16. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
D. KREDIT PAJAK

(14-15) 16
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT Rp (1,119,527)
17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN
a

b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)

b

c. FISKAL LUAR NEGERI

c

18. JUMLAH KREDIT PAJAK (a+b+c) 18

E. PPh KURANG/ LEBIH

19. a. x PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) TGL 2 0 0 3 1 1

(16-18) LUNAS 19
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) tgl bln thn Rp (1,119,527)
BAYAR

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 C (WP
a. DIRESTITUSIKAN c. PATUH)
DIPERHITUNGKAN DENGAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17 D (WP
b. UTANG PAJAK
d. TERTENTU
PAJAK BERIKUTNYA

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR

Rp (93,294)
F. ANGSURAN PPh

21
PASAL 25 TAHUN

DIHITUNG BERDASARKAN :

a. x 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b. PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
G. LAMPIRAN

b. x SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. FOTOKOPI TANDA BUKTI PEMBAYARAN FISKAL LUAR NEGERI (TBPFLN)

c. x NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITALISASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN BIAYA i. PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK KAWIN PISAH HARTA
DAN/ATAU MEMPUNYAI NPWP SENDIRI
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS
d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j. UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG
e. DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR k. ......................................................................................................................................
NEGERI
f. FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR) l. .........................................................................................

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan TANDA TANGAN
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL:

NAMA LENGKAP :

NPWP :

F.1.1.32.16
 LAMPIRAN - I
HALAMAN 1
2 0 1 0
FORMULIR

TAHUN PAJAK
1770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA 0 1 1 0 1 2 1 0

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG BL TH BL TH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK MENGGUNAKAN PEMBUKUAN X NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN:
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 7 1 2 1 6 4 3 6 6 2 1 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : B U D I M A N

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN : TIDAK DIAUDIT

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK

:
NAMA KONSULTAN PAJAK

:
NPWP KONSULTAN PAJAK

:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK

:
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK

RUPIAH
1. PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN
LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA 1a -
b. HARGA POKOK PENJUALAN 1b -
c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) 1c -
d. BIAYA USAHA 1d -
e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d) 1e -
2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF
a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA
2a -
b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI
2b
DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK -
c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG
DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN
2c -
d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN 2d
-
e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN 2e -
f. PAJAK PENGHASILAN 2f -
g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2g -
h. SANKSI ADMINISTRASI (biaya yang tidak boleh mengurangi) 2h -
i. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI
FISKAL 2i -
j. BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
2j -
k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA 2k -
l. JUMLAH (2a s.d. 2k) 2l -
3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:
a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK
OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA
3a -
b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI
FISKAL 3b -
c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA 3c -
d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d -
4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4 -
Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1
 HALAMAN 2 LAMPIRAN - I
FORMULIR

1770 - I

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

•
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI YANG MENGGUNAKAN s.d
NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO

DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA X NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 7 . 1 2 1 . 6 4 3 . 6 . 6 2 1 . 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : B U D I M A N

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO )

PEREDARAN USAHA
NORMA PENGHASILAN NETO
NO. JENIS USAHA
(%) (Rupiah)
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

Rp 10,800,000
1 DAGANG Rp 135,000,000 8%

Rp 9,800,000
2 INDUSTRI Rp 98,000,000 10%

3 JASA Rp - 0% Rp -

-
4 PEKERJAAN BEBAS -

-
5 USAHA LAINNYA - -

JUMLAH BAGIAN B Rp 233,000,000 JBB Rp 20,600,000

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)
PENGURANGAN PENGHASILAN
NAMA DAN NPWP PENGHASILAN BRUTO PENGHASILAN NETO
NO. BRUTO/BIAYA
PEMBERI KERJA (Rupiah) (Rupiah)
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)
PT. NUSANTARA
1
02.033.370.6.621.000
Rp 36,600,000 Rp 2,490,000.00 Rp 34,110,000

2 - - -

3 - - -

4 - - -

5 - - -

6 - - -
JUMLAH BAGIAN C JBC
Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN NETO

NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1 BUNGA
-
2 ROYALTI
Rp 20,000,000
3 SEWA
-
4 PENGHARGAAN DAN HADIAH
-
5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN / PENGALIHAN HARTA
-
6 PENGHASILAN LAINNYA
-
JUMLAH BAGIAN D JBD

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
 1770 - II 2 0 1 0
LAMPIRAN - II
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, 0 1 1 0 s.d
1 2 1 0
DEPARTEMEN KEUANGAN RI PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN BL TH BL TH
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK x NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 7 1 2 1 6 4 3 6 6 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : B U D I M A N

BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA NPWP BUKTI JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /

PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN JENIS PAJAK : PPh PASAL
NO PEMOTONG/PEMUNGUT PEMOTONG/PEMUNGUT DIPUNGUT
21/ 22/23/24/26/DTP *)
PAJAK PAJAK (Rupiah)
NOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 - -
PT. NUSANTARA 02.033.370.6.621.000 PPH Psl 21 Rp 649,500

2 - -
PT.Agung 02.003.0495.6.621.000 PPH Psl 23 Rp 3,000,000

3 - -
PT.Kanguru - PPH Psl 24 Rp 2,705,527

10

11

12

13

14

15
dst

JUMLAH BAGIAN A JBA Rp 6,355,027

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran-II
 1770 - III 2 0 1 0
LAMPIRAN - III
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT

0 1 1 0 1 2 1 0
s.d
FINAL
DEPARTEMEN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH X NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 7 1 2 1 6 4 3 6 6 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : B U D I M A N

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PPh TERUTANG

NO JENIS PENGHASILAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN DAN DISKONTO SBI, SURAT

1.
BERHARGA NEGARA - -
BUNGA / DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN
2. PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK
- -
3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK
- -
4. HADIAH UNDIAN
- -
PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN
5.
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS - -
6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD
- -
7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
- -
BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA
8. SERAH
- -
9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
- -
10. USAHA JASA KONSTRUKSI
- -
11. PENYALUR / DEALER / AGEN PRODUK BBM
- -
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA
12.
ANGGOTA KOPERASI - -
13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF
- -
14. DIVIDEN
- -
15. PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA
- -
PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL
16. DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
- -
17. JUMLAH (1 s.d. 16) -

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO SUMBER / JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH -

2. WARISAN -
3.
BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI
-
4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA -
5. BEASISWA DALAM NEGERI -
6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK -
JUMLAH BAGIAN B JBB -

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

PENGHASILAN NETO ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH -

 1770 - IV 2 0 1 0
LAMPIRAN - IV
FORMULIR SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
• HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 1 0 s.d
1 2 1 0
•
DEPARTEMEN KEUANGAN RI BL TH BL TH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA X NORMA PEMBUKUAN

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 7 1 2 1 6 4 3 6 6 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : B U D I M A N

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

HARGA PEROLEHAN
NO. JENIS HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 Sepeda Motor 2007 Rp 13,500,000

2 Rumah 2000 Rp 125,000,000

3

9
10
dst
JUMLAH BAGIAN A JBA Rp 138,500,000

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

JUMLAH
TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (Rupiah)
(5)

1 BRI Jl.Pahlawan Madiun 2008 Rp 50,000,000

2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
Rp 50,000,000
dst JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Ny.Asti Madiun,12 Maret 1970 Istri Ibu Rumah Tangga

2 Dianitami Madiun,25 April 1995 Anak Kandung Pelajar
3 Dana Madiun,20 Nopember 1998 Anak Kandung Pelajar
4 Rini Madiun,12 Mei 2003 Anak Kandung Pelajar

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
GAJI 2,500,000
Tunjangan Jasa 500,000
Premi Ass Kecelakaan Kerja 30,000
Premi Ass Kematian 20,000
Penghasilan Bruto 1 bln 3,050,000
Penghasilan Bruto 1 th 36,600,000

Potongan
Biaya Jabatan 1,830,000
Iuran Pensiun 240,000
Jaminan Hari Tua 420,000
Jumlah Potongan 2,490,000
Penghailan Neto 34,110,000

PTKP
WP 15,840,000
Kawin 1,320,000
3 tanggungan 3,960,000
21,120,000
Penghasilan Kena Pajak 12,990,000

PPH psl 21
5%x12990000 649,500

PPH ps 24
Penghasilan
Dalam Negeri+ Luar Negeri 104,710,000

PTKP
WP 15,840,000
Kawin 1,320,000
Tanggungan 3 3,960,000
21,120,000
83,590,000

Pajak Terhutang
5%*50000000 2,500,000
15%*33590000 5,038,500

Pajak Terhutang di Australia

10%*30000000 3,000,000

BMKP

30,000,000 X7538500 2,705,527

83,590,000
JEPANG
Pajak Terhutang
53.450.000*10% Rp 5,340,000

BMKP
53450000 X48117256 Rp6,681,251
384938000

Korea
Pajak Terutang

BMKP
68000000 X48117256 Rp 8,500,001
384938000

Inggris
Pajak Teerutang
23000000x13% Rp 2,990,000

BMKP
23000000 X48117256 Rp 2,875,000
384938000