1770 2 0 1 7

FORMULIR
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
1 1 7 s.d 2 1 7
0 1
• DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS;
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL; DAN/ATAU PEMBUKUAN X PENCATATAN
• DALAM NEGERI LAINNYA/LUAR NEGERI.
SPT PEMBETULAN KE - .................

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 2 4 6 3 2 7 1 1 8 5 0 2 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : A R I F N U R O H M A N S U L I S T Y O

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : P E N G A C A R A KLU :

IDENTITAS

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 8 1 6 4 8 8 9 5 6 5 /

STATUS KEWAJIBAN PERPAJAKAN : X KK HB PH MT

SUAMI-ISTERI
NPWP ISTERI/SUAMI :

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah 1 124,575,000
Bagian B Kolom 5]
2.
A. PENGHASILAN NETO

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]
2 -

3. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]
3 70,000,000
4 4. PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, 4 -
lihat petunjuk pengisian]
5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)
5 194,575,000
…………………………………………………………………………………………………………………………..
6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
6 -

7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG

7 194,575,000
SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)

8. KOMPENSASI KERUGIAN
8 -
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK

9. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)

9 194,575,000

10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK

TK / K/ K/I/ 2 10 121,500,000
11. PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)
11 73,075,000

PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)

12. 12 5,961,250
TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: Lampiran huruf i]
C. PPh

13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN

13 -

14. JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)

14 5,961,250

15. PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7] 15 -
D. KREDIT PAJAK

16. X a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

(14-15) 16 5,961,250
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN

17a 5,931,600

b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)

17b -

18. JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b)

18 5,931,600
E. PPh KURANG/ LEBIH

19. a. X PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) TGL 0 3 1 8

(16-18) LUNAS 19 29,650
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) tgl bln thn
BAYAR

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP
a. DIRESTITUSIKAN c. dengan Kriteria Tertentu)
DIPERHITUNGKAN DENGAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D (WP
b. UTANG PAJAK
d. yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
PAJAK BERIKUTNYA

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR

F. ANGSURAN PPh

21 12,813
PASAL 25 TAHUN

DIHITUNG BERDASARKAN :

a. 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. X PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b. PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. X PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
G. LAMPIRAN

b. X SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. ............................................................................................................................

NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK DENGAN STATUS PERPAJAKAN
c. X LAIN DAN BIAYA i. PH ATAU MT
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS
d.
PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j. UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO DAN PEMBAYARAN PPh FINAL
e. DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR k. BERDASARKAN PP 46 TAHUN 2013 PER MASA PAJAK DAN PER TEMPAT USAHA
NEGERI

f.
FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (.... LEMBAR) l. X PEMBERITAHUAN PENGGUNAAN NORMA PENGHITUNGAN 2018

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa TANDA TANGAN
apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

x WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL: 0 3 2 0 1 8

NAMA LENGKAP : A R I F N U R O H M A N S U L I S T Y O

NPWP : 2 4 6 3 2 7 1 1 8 5 0 2 0 0 0

F.1.1.32.16
 LAMPIRAN - I
FORMULIR
HALAMAN 1
2 0 1 7

TAHUN PAJAK
1770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
s.d
0 1 1 7 1 2 1 7
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN:
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 2 4 6 3 2 7 1 1 8 5 0 2 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : A R I F N U R O H M A N S U L I S T Y O

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN : TIDAK DIAUDIT

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KONSULTAN PAJAK
:
NPWP KONSULTAN PAJAK

:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK

:
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK

RUPIAH
1. PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN
LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :

a. PEREDARAN USAHA 1a -

b. HARGA POKOK PENJUALAN 1b -

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) 1c -

d. BIAYA USAHA 1d -

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d) 1e -

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF

a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2a -

b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI

DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK 2b -

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG

DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN 2c -

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN 2d -

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN 2e -

f. PAJAK PENGHASILAN 2f -

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2g -

h. SANKSI ADMINISTRASI 2h -

i. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI

FISKAL 2i -

j. BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN

PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK 2j -

k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA 2k -

l. JUMLAH (2a s.d. 2k) 2l -

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:

a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK
OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA 3a -

b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI FISKAL

3b -

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA 3c -

d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d -

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4 -

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

FORMULIR
HALAMAN 2 LAMPIRAN - I
2 0 1 7
1770 - I

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
• PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN
BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN 0 1 1 7
s.d
1 2 1 7

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN BL
TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHITUNGAN PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• •
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 2 4 6 3 2 7 1 1 8 5 0 2 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : A R I F N U R O H M A N S U L I S T Y O

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)

PEREDARAN USAHA NORMA

PENGHASILAN NETO
NO. JENIS USAHA
(Rupiah)
(Rupiah) (%)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 DAGANG -

2 INDUSTRI -

3 JASA 224,000,000 50% 112,000,000

4 PEKERJAAN BEBAS 25,150,000 50% 12,575,000

5 USAHA LAINNYA -

JUMLAH BAGIAN B JBB 124,575,000

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

PENGURANGAN PENGHASILAN
NAMA DAN NPWP PENGHASILAN BRUTO PENGHASILAN NETO
NO. BRUTO/BIAYA
PEMBERI KERJA
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 -

2 -

3 -

4 -

5 -

6 -

JUMLAH BAGIAN C JBC -

Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN NETO

NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1 BUNGA

2 ROYALTI

3 SEWA

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6 PENGHASILAN LAINNYA 70,000,000

JUMLAH BAGIAN D JBD 70,000,000

Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran -II
 FORMULIR 1770 - II LAMPIRAN - II
2 0 1 7

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
s.d
0 1 1 7 1 2 1 7
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN BL TH BL TH
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 2 4 6 3 2 7 1 1 8 5 0 2 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : A R I F N U R O H M A N S U L I S T Y O

BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA NPWP BUKTI JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /

PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN JENIS PAJAK : PPh PASAL
NO PEMOTONG/PEMUNGUT PEMOTONG/PEMUNGUT DIPUNGUT
21/ 22/23/24/26/DTP *)
PAJAK PAJAK (Rupiah)
NOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

10

11

12

13

14

15
dst

JUMLAH BAGIAN A JBA -

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah

- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran-II
 1770 - III 2 0 1 7
LAMPIRAN - III
FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU s.d

BERSIFAT FINAL
0 1 1 7 1 2 1 7

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL

TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA

• TERPISAH
PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 2 4 6 3 2 7 1 1 8 5 0 2 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : A R I F N U R O H M A N S U L I S T Y O

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PPh TERUTANG

NO JENIS PENGHASILAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA

1.
NEGARA

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN

5.
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA

8.
SERAH

9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

10. USAHA JASA KONSTRUKSI

11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA

12.
ANGGOTA KOPERASI

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN

15. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

16.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

17. JUMLAH (1 s.d. 16) -

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

PENGHASILAN BRUTO
NO SUMBER/JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,

3.
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB -

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

PENGHASILAN NETO ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

-
 FORMULIR
1770 - IV LAMPIRAN - IV
2 0 1 7

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 1 7 s.d

1 2 1 7
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 2 4 6 3 2 7 1 1 8 5 0 2 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : A R I F N U R O H M A N S U L I S T Y O

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

HARGA PEROLEHAN
KODE
NO. NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 011 Uang Tunai 2015 288,810,000

2 051 Perhiasan 2015 164,500,000

Tanah & Bangunan, Jl. Ki Hajar

3 061 2015 308,000,000
Dewantoro no. 11 - Doro
Tanah & Bangunan, Jl. Ki Hajar
4 062 2008 150,000,000
Dewantoro no. 11 - Doro
Tanah & Bangunan di Samborejo -
5 061 2013 105,000,000
Tirto - Kab. Pekalongan

6 042 Motor Honda 2007 12,000,000

7 042 Motor Honda 2011 33,000,000

8 043 Mobil Toyota 2012 215,000,000

9 043 Mobil Honda 2013 255,000,000

10 dst 043 Mobil Toyota 2016 500,000,000

JUMLAH BAGIAN A JBA 2,031,310,000

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

JUMLAH
KODE TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
UTANG PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
(Rupiah)

1 -- -- -- -- -

10 dst

JUMLAH BAGIAN B JBB -

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 NOVI SUSIYANTI 3326066311740001 ISTRI NOTARIS & PPAT

2 EVITA RIZKIANA 3326064701990007 ANAK TIDAK BEKERJA

3 CARINA RIZKIANA 3326065709030001 ANAK TIDAK BEKERJA

4
5
dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-IV
 REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN / PENERIMAAN BRUTO USAHA
TAHUN PAJAK : 2017

NAMA WAJIB PAJAK : ARIF NUROHMAN SULISTYO

N.P.W.P : 24.632.711.8-502.000
ALAMAT : JL. KI HAJAR DEWANTORO RT.001 RW.001 - DORO - KAB. PEKALONGAN

JENIS USAHA
NO. BULAN Pengacara Notaris & PPAT
Arif Nurohman Sulistyo Novi Susiyanti

1 Januari Rp 25,000,000 Rp 11,650,000

2 Pebruari Rp 24,000,000 Rp 3,850,000

3 Maret Rp 15,000,000 Rp -

4 April Rp 37,000,000 Rp -

5 Mei Rp 14,000,000 Rp 550,000

6 Juni Rp 24,000,000 Rp 1,850,000

7 Juli Rp 11,000,000 Rp 1,100,000

8 Agustus Rp 23,500,000 Rp 950,000

9 September Rp 12,000,000 Rp 550,000

10 Oktober Rp 12,000,000 Rp 1,500,000

11 November Rp 8,500,000 Rp 750,000

12 Desember Rp 18,000,000 Rp 2,400,000

Jumlah Rp 224,000,000 Rp 25,150,000

Doro, Desember 2017

ARIF NUROHMAN SULISTYO

 PERHITUNGAN ANGSURAN PPH 25 TAHUN 2018

NAMA : ARIF NUROHMAN SULISTYO

NPWP : 24.632.711.8-502.000
ALAMAT : JL. KI HAJAR DEWANTORO RT.001 RW.001 - DORO - KAB. PEKALONGAN

PENGHASILAN KENA PAJAK MENURUT SPT TAHUNAN 2017 Rp 73,075,000

DIKURANGI PENGHASILAN TIDAK TERATUR Rp 70,000,000

Rp 3,075,000

PPH TERUTANG ( TARIF PASAL 17 ) Rp 153,750

PPH DIPOTONG/DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN Rp -

ANGSURAN PPH 25 YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI Rp 12,813

(1/12 x PPH YANG DIBAYAR SENDIRI)
 200,000 550,000

Novi Susiyanti
Notariat PPAT Jumlah
6 1,200,000 19 10,450,000 11,650,000

0 - 7 3,850,000 3,850,000

0 - 0 - -

0 - 0 - -

0 - 1 550,000 550,000

1 200,000 3 1,650,000 1,850,000

0 - 2 1,100,000 1,100,000

2 400,000 1 550,000 950,000

0 - 1 550,000 550,000

2 400,000 2 1,100,000 1,500,000

1 200,000 1 550,000 750,000

1 200,000 4 2,200,000 2,400,000

13 2,600,000 41 22,550,000 25,150,000

ARIF NUROHMAN SULISTYO
24.632.711.8-502.000
JL. KI HAJAR DEWANTORO RT.001 RW.001 - DORO - KAB. PEKALONGAN

PPH 25 TH 2017 UANG, PERHIASAN & BARANG BERHARGA LAINNYA :

SSP SALDO AWAL
JAN 481,800 - UANG TUNAI 214,230,000
FEB 481,800
MAR 496,800 SUB TOTAL 214,230,000
APR 496,800
MEI 496,800 PENGHASILAN : 194,575,000
JUN 496,800 PENGELUARAN : (120,000,000)
JUL 496,800
AGUST 496,800
SEP 496,800 TOTAL UANG, PERHIASAN & DLL 288,805,000
OKT 496,800 PEMBULATAN 288,810,000
NOP 496,800
DES 496,800
5,931,600

PENGHASILAN :
- Penghasilan Neto 194,575,000
- Dll -
194,575,000

PENGELUARAN :
- Biaya Hidup (120,000,000)
- Dll - (120,000,000)