LAMPIRAN I - B LBR 1 : UNTUK KPP

LBR 2 : UNTUK BENDAHARAWAN

SPT TAHUNAN PEMOTONG PAJAK
PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 LBR 3 : UNTUK PEGAWAI

PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 FORMULIR

PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI,
PEJABAT NEGARA, DAN PENSIUNANNYA
1721 - A2
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
TAHUN TAKWIM
* BERI TANDA X DALAM (KOTAK) YANG SESUAI
2 0 2 2

PERHATIAN : PEMOTONGAN PAJAK SELAI BENDAHARAWAN PEMERINTAH, PT TASPEN, PT ASABRI TIDAK PERLU MENYAMPAIKAN LAPORAN INI

NO URUT
: Madrasah Aliyah Negeri 1 Pesawaran
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN
NPWP BENDAHARAWAN : 0 0 1 1 8 2 6 7 4 3 2 5 0 0 0
NAMA BENDAHARAWAN : Elliya, S.Ag
: Jl. Kertasana No. 1 Desa Gunung Sugih Kec. Kedondong
ALAMAT BENDAHARAWAN
: PUJIYANTI, S.Pd
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN
: 150326697000000000
NIP / NRP
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 7 9 3 4 7 2 8 7 9 3 2 5 0 0 0
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : TANJUNG KERTA RT.07 RW.04 KEL. TANJUNG KERTA

PANGKAT / GOLONGAN : Pembina / IV/a

: Guru Golongan IV
JABATAN
STATUS DAN JENIS KELAMIN : KAWIN V TIDAK KAWIN LAKI - LAKI V PEREMPUAN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : TK / 00

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : Januari 2022 S.D. Desember 2022

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT :

* PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI POKOK / PENSIUN --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Rp. 56.341.600

>
2. TUNJANGAN ISTRI ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 0
3. TUNJANGAN ANAK -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 + 2 + 3) ---------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 56.341.600
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 5.446.0000
7. TUNJANGAN BERAS ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Rp. 1.013.880
>
8. TUNJANGAN KHUSUS ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 1.312
9. TUNJANGAN LAIN - LAIN ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 0
10. JUMLAH ( 4 S.D. 9 ) -------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 62.802.792
* PENGURANG

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN ------------------------------------------------------------------------

> Rp. 3.140.139
12. IURANG PENSIUN ATAU IURAN THT - -----------------------------------------------------------------------
> Rp. 2.676.226
13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 5.816.365
* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Rp. 56.986.427

>
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN ) ----------------------------------- > Rp. 56.986.427
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- > Rp. 54.000.000
17. PENGHASILAN KENA PAJAK (PKP) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ > Rp. 2.986.427
18. PPh PASAL 21 TERUTANG -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Rp. 149.300
>
19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Rp. 149.300
>
a. YANG KURANG DIPOTONG ( 18 - 19 )
--------------------------------------------------------- Rp. NIHIL
20. JUMLAH PPh PASAL 21
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18 )

B. * PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C.

Pesawaran, 24 Januari 2022

Bendahara Pengeluaran

Elliya, S.Ag
NIP 196912122003122002