1.

Lembar 1 untuk KPP

LAMPIRAN I - B 2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak
SPT TAHUNAN PPh PASAL 21
1721 - A2
3. Lembar 3 untuk untuk Pegawai

TAHUN TAKWIM
* PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI,
DEPARTEMEN KEUANGAN RI
PEJABAT NEGARA, DAN PENSIUNANNYA 2 0 2 2
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NO URUT
: POLRESTA BANDA ACEH
NAMA INSTANSI / BADAN LAIN
NPWP BENDAHARAWAN : 0 0 1 2 3 4 0 5 3 1 0 1 0 0 0
NAMA BENDAHARAWAN : YUSRIZAL, S.E.
: JALAN CUT MUTIA NO. 25 BANDA ACEH
ALAMAT BENDAHARAWAN
: AL MASRUL
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN
: 80030203
NIP / NRP
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN : 1 5 3 3 0 9 1 1 7 1 0 1 0 0 0
ALAMAT PEGAWAI / PENSIUNAN : JL. BLANG BERINGIN COT MESJID BANDA ACEH

PANGKAT / GOLONGAN : AJUN INSPETUR POLISI SATU

: Eselon IV B
JABATAN
STATUS DAN JENIS KELAMIN : KAWIN V TIDAK KAWIN V LAKI - LAKI PEREMPUAN

JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : Tidak Kawin

MASA PEROLEHAN PENGHASILAN : Januari 2022 S.D. Juni 2022

A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH

* PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 48.339.200

2. TUNJANGAN ISTRI 2 0
3. TUNJANGAN ANAK 3 0

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 + 2 + 3) 4 48.339.200

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5 0

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 6.860.000

7. TUNJANGAN BERAS 7 1.824.984

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 0
9. TUNJANGAN LAIN - LAIN 9 21.901.125
10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9 ) 10 78.925.309

* PENGURANG

11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 3.946.265

12. IURANG PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2.296.112
13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 6.242.377

* PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 10 -13 ) 14 72.682.932
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN / DISETAHUNKAN ) 15 72.682.932
16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 54.000.000
17. PENGHASILAN KENA PAJAK (PKP) 17 18.682.932
18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 934.100
19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG 19 934.100

20. JUMLAH PPh PASAL 21

a. YANG KURANG DIPOTONG ( 18 - 19 )
---------------------------------------------------------
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18 ) 20 NIHIL

B. * PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA
2 1 0 4 2 0 1 7

BENDAHARA : KASIKEU POLRESTA BANDA ACEH

NAMA : YUSRIZAL, S.E.

NIP / NRP : IPTU NRP 83040635

D.1.1.32.49