BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2

ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 1890 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.594.688.5-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196709132003121002 7. NIK :
3. NAMA : JAYADI RAMA, SE, M.SI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,724,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,872,440
3 TUNJANGAN ANAK 2,348,976
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,945,816
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 17,640,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,900,744
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 91,542,080
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,577,104
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,179,926
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,757,030
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 83,785,050
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 83,785,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 16,285,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 814,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 814,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 814,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 1892 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 46.542.912.4-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196712171993031009 7. NIK :
3. NAMA : Ir.DJONI MANTOUW 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,124,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,812,460
3 TUNJANGAN ANAK 2,724,984
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,662,044
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 5,411,502
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 87,129,066
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,356,453
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,688,947
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,045,400
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,083,666
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,083,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,583,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 579,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 579,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 579,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -10-21 - 1894 01-01-2021 - 01-10-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 15.303.407.9-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197002251994121001 7. NIK :
3. NAMA : MARDANI MAINI,S.Pd.M.Si 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,125,500
2 TUNJANGAN ISTRI 5,612,550
3 TUNJANGAN ANAK 2,245,020
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,983,070
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,482,517
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,941,747
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,597,087
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,039,196
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,636,283
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,305,464
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,305,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 1908 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 59.899.947.2-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196606192003121001 7. NIK :
3. NAMA : USRAM, S.SOS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,546,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,354,640
3 TUNJANGAN ANAK 2,541,856
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,442,896
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 5,165,907
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,664,323
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,083,216
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,441,038
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,524,254
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,140,069
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,140,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,640,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 332,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 332,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 332,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 1910 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 59.898.093.6-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197408121999031008 7. NIK :
3. NAMA : LATUANDA, SE, M.SI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,209,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,220,940
3 TUNJANGAN ANAK 2,488,376
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,918,716
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 5,180,968
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,155,204
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,007,760
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,368,639
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,376,399
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,778,805
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,778,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,278,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 263,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 263,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 263,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 1921 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196406202002121001 7. NIK :
3. NAMA : DRS. MASNUN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,833,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,183,380
3 TUNJANGAN ANAK 2,473,352
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,490,532
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 5,168,608
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,714,660
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,985,733
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,348,300
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,334,033
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,380,627
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,380,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,880,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 244,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 244,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 244,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 1923 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.456.103.7-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196805031996011001 7. NIK :
3. NAMA : MUH. YAMIN, S.PD,M.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,833,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,183,380
3 TUNJANGAN ANAK 2,473,352
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,490,532
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 5,168,608
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,714,660
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,985,733
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,348,300
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,334,033
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,380,627
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,380,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,880,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 244,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 244,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 244,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 1925 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 15.476.709.6-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196405221991031009 7. NIK :
3. NAMA : WAYUNG LASANDARA, SE, M.SI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Utama Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,135,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,313,580
3 TUNJANGAN ANAK 1,533,298
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,982,678
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,258,900
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 5,187,253
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,428,831
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,971,442
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,371,677
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,343,119
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,085,712
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,085,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,585,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 229,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 229,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 229,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 1927 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.746.630.9-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196605052006041002 7. NIK :
3. NAMA : MUH. THAHIR, SH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,972,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,397,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,279,448
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,649,088
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 5,141,552
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,832,280
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,991,614
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,403,332
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,394,946
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,437,334
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,437,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,437,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 471,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 471,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 471,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 1929 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.473.713.7-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196401011998021006 7. NIK :
3. NAMA : DRS. MUSTARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,573,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,057,380
3 TUNJANGAN ANAK 2,422,952
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,054,132
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 5,118,952
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,228,604
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,911,430
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,280,071
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,191,501
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,037,103
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,037,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,537,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 176,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 176,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 176,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 1941 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.030.517.3-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196906191989031005 7. NIK :
3. NAMA : SOFAN, SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,041,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,104,120
3 TUNJANGAN ANAK 2,441,648
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,586,968
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 5,145,092
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,787,580
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,939,379
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,305,381
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,244,760
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,542,820
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,542,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,042,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 202,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 202,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 202,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 1946 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 74.003.227.1.811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197812111998031004 7. NIK :
3. NAMA : LA ODE SANJAYA SHALIHI, SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,700,300
2 TUNJANGAN ISTRI 5,370,030
3 TUNJANGAN ANAK 2,148,012
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,218,342
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,356,219
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,190,081
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,759,504
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,907,871
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,667,375
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,522,706
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,522,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,022,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 51,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 51,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 51,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 1948 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.238.249.3.811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197407142003121005 7. NIK :
3. NAMA : BUSRAP SORUMBA, SH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,481,900
2 TUNJANGAN ISTRI 5,748,190
3 TUNJANGAN ANAK 2,299,276
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,529,366
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 5,000,222
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,585,108
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,729,255
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,112,645
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,841,900
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,743,208
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,743,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 243,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 12,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 12,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 12,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 1949 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.285.689.2-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197611262002121005 7. NIK :
3. NAMA : ADNAN SUSANTO, S.PI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,735,300
2 TUNJANGAN ISTRI 5,773,530
3 TUNJANGAN ANAK 2,309,412
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,818,242
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 5,006,123
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,879,885
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,743,994
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,126,366
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,870,361
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,009,524
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,009,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 509,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 25,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 25,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 25,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -1 -21 - 1951 01-01-2021 - 01-01-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 15.706.3694-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196509102002121005 7. NIK :
3. NAMA : DRS. SUYITNO, MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 4,555,800
2 TUNJANGAN ISTRI 455,580
3 TUNJANGAN ANAK 182,232
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 5,193,612
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 289,680
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 405,377
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 5,888,669
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 294,433
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 246,697
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 541,130
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 5,347,539
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 5,347,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -11-21 - 1956 01-01-2021 - 01-11-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.594.885.7-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196311161989032006 7. NIK :
3. NAMA : HJ. HARLINA L., SKM, M.SI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Utama Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,413,900
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,413,900
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 941,460
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,670,937
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,026,297
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,401,315
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,964,660
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,365,975
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,660,322
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,660,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,660,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 383,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 383,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 383,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 1957 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 55.093.062.3.811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196602151992031011 7. NIK :
3. NAMA : JASMAN K, SH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,513,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,751,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,300,536
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,565,276
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,620,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,414,994
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,655,790
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,782,790
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,114,351
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,897,140
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,758,650
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,758,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,258,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 62,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 62,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 62,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 1977 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 46.835.161.4-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197103171993021001 7. NIK :
3. NAMA : EKA WALANSYAH, SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,931,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,693,100
3 TUNJANGAN ANAK 2,277,240
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,901,340
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,976,800
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,933,660
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,696,683
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,082,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,779,497
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,154,163
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,154,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -6 -21 - 1992 01-01-2021 - 01-06-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.880.930.1-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197707022001121006 7. NIK :
3. NAMA : DR. YASSER, ST, MT 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,556,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,355,680
3 TUNJANGAN ANAK 671,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,583,616
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,693,308
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,015,004
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,100,750
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,785,222
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,885,972
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,129,032
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,129,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 1995 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.887.025.9-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197906072008011011 7. NIK :
3. NAMA : Ir.RIDWAN TABARA, ST, M.SI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,007,500
2 TUNJANGAN ISTRI 5,500,750
3 TUNJANGAN ANAK 2,200,300
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,708,550
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,869,473
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,633,543
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,581,677
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,978,656
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,560,333
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,073,210
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,073,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 1996 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.185.790.9-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197909292002121010 7. NIK :
3. NAMA : WAHID, SP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,341,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,634,160
3 TUNJANGAN ANAK 2,253,664
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,229,424
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,953,448
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,238,392
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,661,920
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,050,898
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,712,817
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,525,575
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,525,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2022 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.464.638.4-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197001112008012013 7. NIK :
3. NAMA : RIANTI, STP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,756,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,575,640
3 TUNJANGAN ANAK 2,230,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,562,296
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,858,448
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,476,264
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,623,813
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,019,209
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,643,022
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,833,242
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,833,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2055 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.469.642.1-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197906022000032003 7. NIK :
3. NAMA : YUNIASTIN SYAFIUDDIN, ST, MT 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,501,900
2 TUNJANGAN ISTRI 5,450,190
3 TUNJANGAN ANAK 2,180,076
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,132,166
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,880,787
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,068,473
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,553,424
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,951,278
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,504,702
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,563,771
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,563,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2065 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.463.789.6.811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196705091986031004 7. NIK :
3. NAMA : SIDIN, SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,824,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,824,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,900,736
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,739,016
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,536,951
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,079,159
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,616,110
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,122,906
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,122,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,122,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 506,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 506,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 506,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2067 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 46.955.197.2.811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197010152009031001 7. NIK :
3. NAMA : HARTAWAN, SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,054,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,405,400
3 TUNJANGAN ANAK 2,162,160
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,621,560
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,792,520
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,469,600
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,523,480
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,927,024
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,450,504
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,019,096
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,019,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2079 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.185.816.2.811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197211222005021003 7. NIK :
3. NAMA : USWAN LASAHARI, S.SOS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,430,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,343,000
3 TUNJANGAN ANAK 2,137,200
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,910,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,843,296
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,809,016
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,490,451
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,893,234
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,383,685
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,425,331
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,425,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2098 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.243.160.2-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196412311992032068 7. NIK :
3. NAMA : HJ. JASMIE, SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,120,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,843,136
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,977,416
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,448,871
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,998,219
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,447,090
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,530,326
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,530,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,530,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 426,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 426,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 426,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2100 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.238.464.8-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196702151999031005 7. NIK :
3. NAMA : HALIM, S.SOS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,096,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,739,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,728,128
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,523,524
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,426,176
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,837,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,263,820
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,259,704
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,259,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2126 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 54.690.705.6.811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196601231985031001 7. NIK :
3. NAMA : HARDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,508,300
2 TUNJANGAN ISTRI 5,150,830
3 TUNJANGAN ANAK 2,060,332
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,719,462
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,617,760
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,392,742
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,369,637
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,789,174
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,158,812
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,233,930
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,233,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -5 -21 - 2134 01-01-2021 - 01-05-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.238.260.0.811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196802221993031016 7. NIK :
3. NAMA : HARUN, SP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 22,083,500
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 22,083,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 362,100
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,687,376
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 24,132,976
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,206,649
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,048,966
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,255,615
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 21,877,361
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 21,877,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2135 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 15.303.183.6.811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197101121992032007 7. NIK :
3. NAMA : ERNA KUSMAWATI, S.SOS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,564,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,564,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,861,498
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,439,378
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,371,969
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,924,290
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,296,259
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,143,119
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,143,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,143,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 357,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 357,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 357,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2137 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 73.989.264.4.811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197004022002122004 7. NIK :
3. NAMA : ASMAWATI, S.AP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,544,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,544,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,196,601
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,315,181
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,365,759
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,685,873
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,051,632
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,263,549
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,263,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,263,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 363,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 363,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 363,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -1 -21 - 2139 01-01-2021 - 01-01-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.946.345.2-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197211052002122007 7. NIK :
3. NAMA : MINARNI, S.SOS.MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 4,024,400
2 TUNJANGAN ISTRI 402,440
3 TUNJANGAN ANAK 160,976
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 4,587,816
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 289,680
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 381,120
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 5,258,616
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 262,931
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 217,921
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 480,852
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 4,777,764
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 4,777,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2147 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 15.479.949.8-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197706262002121007 7. NIK :
3. NAMA : MUSAKKIR ALQIFLI, S.KEL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,341,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,634,160
3 TUNJANGAN ANAK 2,253,664
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,229,424
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 13,860,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,248,648
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,393,592
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,269,680
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,050,898
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,320,577
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,073,015
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,073,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,573,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 528,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 528,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 528,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2169 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 49.606.970.9.811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197411222006042022 7. NIK :
3. NAMA : NINIWATI RAIS, SE, M.SI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,721,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,721,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,207,197
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,502,777
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,375,139
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,694,281
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,069,420
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,433,357
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,433,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,433,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 371,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 371,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 371,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2174 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 15.706.129.2.811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197503092002121008 7. NIK :
3. NAMA : IRWAN POROSI, SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,080,460
3 TUNJANGAN ANAK 2,032,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,917,244
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,665,272
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,638,036
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,331,902
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,751,069
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,082,971
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,555,065
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,555,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -3 -21 - 2188 01-01-2021 - 01-03-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 67.378.533.3-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197107012007011037 7. NIK :
3. NAMA : ANDIWAWO SULTRA, S.SOS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 11,947,800
2 TUNJANGAN ISTRI 1,194,780
3 TUNJANGAN ANAK 477,912
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 13,620,492
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,122,084
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 15,611,616
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 780,581
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 646,973
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 1,427,554
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 14,184,062
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 14,184,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2191 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.887.088.7-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196812242001121002 7. NIK :
3. NAMA : DJUHARDAN, S.SOS, M.SI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,573,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,573,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,829,172
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,416,852
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,320,843
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,877,256
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,198,098
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,218,754
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,218,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,218,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 310,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 310,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 310,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2218 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 15.706.449.4-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196804031990082001 7. NIK :
3. NAMA : RUWIANI, S.AP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,992,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,992,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,739,730
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,745,610
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,287,280
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,849,620
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,136,900
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,608,710
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,608,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,608,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 280,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 280,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 280,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2230 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.185.837.8-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197903272006041012 7. NIK :
3. NAMA : WAHIDIN B.,S.KOM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,389,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,038,920
3 TUNJANGAN ANAK 2,015,568
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,443,688
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,656,902
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,156,110
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,307,806
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,728,575
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,036,381
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,119,729
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,119,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2248 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 05.943.040.5-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197312112006041005 7. NIK :
3. NAMA : SAIFUL ATTAMIMI, A. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,584,820
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,206,676
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,210,334
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,401
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,849,735
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,356,941
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,356,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2259 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.185.799.0.811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197203042006042004 7. NIK : 7402024403720002
3. NAMA : ASLITA MODO, SH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Kel. Punaaha, Kec Unaaha 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,016,092
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,820,692
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,036,252
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,444,704
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,172,235
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,461,483
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,633,718
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,810,986
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,810,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2264 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.185.873.3.811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198003042010012009 7. NIK :
3. NAMA : HARTATI, SH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,748,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,774,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,909,936
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,433,176
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,545,316
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,034,012
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,151,701
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,585,576
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,737,276
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,296,736
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,296,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2315 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 49.655.170.6-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196805202008011009 7. NIK :
3. NAMA : YUDDIN,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,662,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,666,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,866,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,194,908
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,502,640
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,753,068
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,087,653
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,526,758
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,614,412
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,138,656
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,138,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2337 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.142.958.4-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197112012005022004 7. NIK :
3. NAMA : WA ODE SANDORA EDA, SH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,080,460
3 TUNJANGAN ANAK 2,032,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,917,244
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,940,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,758,522
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,671,286
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,533,564
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,751,069
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,284,633
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,386,653
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,386,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2372 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.542.733.7.811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197605012008011011 7. NIK :
3. NAMA : MAJID, S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,533,620
3 TUNJANGAN ANAK 1,813,448
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,683,268
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,451,604
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,190,392
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,009,520
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,454,955
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,464,475
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,725,917
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,725,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2374 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 59.898.033.2-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197902172003122010 7. NIK :
3. NAMA : HETTI SETIAWATI MALAKA, SE.MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,621,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,621,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,624,260
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,259,140
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,012,957
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,594,498
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,607,454
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,651,686
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,651,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 651,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 32,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 32,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 32,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2375 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.473.522.2.811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198005191999122001 7. NIK :
3. NAMA : HJ.NURNANINGSIH MUSTAKIN,SSTP,M.Si 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,621,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,621,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,624,260
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,259,140
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,012,957
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,594,498
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,607,454
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,651,686
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,651,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 651,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 32,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 32,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 32,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2387 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.030.421.8.811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197307272005022003 7. NIK :
3. NAMA : HASMILA LAUGI, SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,054,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,054,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,532,480
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,600,360
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,980,018
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,567,565
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,547,583
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,052,777
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,052,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 52,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 2,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 2,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 2,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2408 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.473.347.4.811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198510282004121001 7. NIK :
3. NAMA : SYAINT SUFRIAWAN, SSTP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,748,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,774,840
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,523,240
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,620,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,967,342
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,138,342
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,006,917
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,494,854
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,501,771
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,636,571
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,636,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2477 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68.391.829.6.811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197612022008041001 7. NIK :
3. NAMA : IWAN MULYONO, SP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,253,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,253,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,368,356
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,635,636
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,731,782
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,339,536
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,071,318
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,564,318
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,564,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2500 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 54.469.499.5.811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197304272007011015 7. NIK :
3. NAMA : SABARNA, S.SOS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,742,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,351,016
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,107,296
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,705,365
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,315,264
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,020,629
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,086,667
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,086,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2502 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.185.825.3.811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196709202007011018 7. NIK :
3. NAMA : SIRAJUDDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,045,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,304,580
3 TUNJANGAN ANAK 184,482
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,534,862
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,245,020
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,238,196
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,018,078
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,700,904
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,257,906
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,958,810
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,059,268
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,059,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2504 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 15.912.240.7.811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198104212008011008 7. NIK :
3. NAMA : MUHAMAD AKBAL, SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,254,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,299,188
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,567,268
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,628,363
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,244,574
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,872,938
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,694,330
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,694,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2509 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 49.706.128.3.811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198508172010012004 7. NIK :
3. NAMA : GUSTINA, S.Si 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,336,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,234,268
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,584,348
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,529,217
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,153,470
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,682,687
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,901,661
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,901,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2511 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 73.868.588.2.811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196711252010012001 7. NIK :
3. NAMA : SUPIATUN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,003,720
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,040,920
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,116,532
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,185,212
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,509,261
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,091,944
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,601,204
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,584,008
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,584,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2537 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 73.113.740.2.811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197703032014072003 7. NIK :
3. NAMA : RADEN HARA KEN UTARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,504,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,550,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,420,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,474,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,995,974
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,526,282
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,426,314
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,922,552
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,348,867
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,177,415
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,177,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
NOMOR : 1 . 2 -12-21 - 2547 01-01-2021 - 01-12-2021

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : SEKERTARIAT DAERAH BAGIAN ORGANISASI & BENDAHARA :
KEPEGAWAIAN
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 49.655.146.6.811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197103042008012010 7. NIK :
3. NAMA : NEMI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,764,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,764,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 4,071,331
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,849,311
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,392,466
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,031,295
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,423,760
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,425,551
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,425,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
UNAAHA, 08 FEBRUARI 2022
2. NAMA : MIHARUDIN HARIS S.SOS

3. NIP/NRP :