Anda di halaman 1dari 1

Cetak Halaman ini.

FORMULIR 1721 - A2
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm-mm]
KEMENTERIAN KEUANGAN RI   NOMOR :1 . 2 - 12 - 20 - 1968982
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK 1 - 12

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN : PT TASPEN (Persero) KCU/KC JEMBER NPWP BENDAHARA :
NAMA BENDAHARA : MARDIANSAH ISMI 010004828626001

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


1. NPWP : 087705786627000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/NRP : 15022720400 7. NIK :  
3. NAMA : IMAM TAUHID 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT / : 4B K / __0__ TK / _____ HB / _____
GOLONGAN
5. ALAMAT : DSN LIDAH RT 01/02 DS/KEC GAMBIRAN 9. NAMA JABATAN : PEMBINA TINGKAT I
GAMBIRAN GAMBIRAN KAB. BANYUWANGI
JAWA TIMUR

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21


URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK :   21-100-01 X 21-100-02  
PENGHASILAN BRUTO :  
1. GAJI POKOK/PENSIUN 41,133,400
2. TUNJANGAN ISTERI 4,113,340
3. TUNJANGAN ANAK 0
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D 3) 45,246,740
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7. TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8. TUNJANGAN KHUSUS 0
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 0
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI  
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D 10) 46,984,820
PENGURANGAN :  
12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,349,241
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 0
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D. 14) 2,349,241
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21:  
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11-14) 44,635,579
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA  
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,635,579
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17-18) 0
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA 0
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 0
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 0
  23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN  
  23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI  

C. PEGAWAI TERSEBUT :  DIPINDAHKAN  PINDAHAN    BARU X  PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA


1. NPWP : 878382902201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN JEMBER,31 Desember 2020

2. NAMA : MARDIANSAH ISMI  

Anda mungkin juga menyukai