BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2

ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1076 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196409161985121003 7. NIK :
3. NAMA : SASWAN ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 72,961,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,296,100
3 TUNJANGAN ANAK 2,918,440
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 83,175,540
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,840,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 260,184
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 95,331,244
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,766,562
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,950,838
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,717,400
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 86,613,843
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 86,613,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 19,113,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 955,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 955,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 955,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1078 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196602151986101005 7. NIK :
3. NAMA : I WAYAN SARDA ,S.Ip. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 71,209,800
2 TUNJANGAN ISTRI 7,120,980
3 TUNJANGAN ANAK 2,848,392
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 81,179,172
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,840,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 260,846
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 93,335,538
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,666,776
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,856,010
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,522,787
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 84,812,750
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 84,812,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 17,312,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 865,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 865,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 865,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1080 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196508031986101009 7. NIK :
3. NAMA : I MADE ARTANA ,S.Ip 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 71,209,800
2 TUNJANGAN ISTRI 7,120,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,424,196
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 79,754,976
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,840,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 256,564
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 90,893,180
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,544,659
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,788,361
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,333,020
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 82,560,159
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 82,560,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 19,560,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 978,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 978,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 978,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1082 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196604031995121005 7. NIK :
3. NAMA : H. SYAHRIR ,S.Ag., MMPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 66,479,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,647,900
3 TUNJANGAN ANAK 2,659,160
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 75,786,060
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 246,504
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 90,238,084
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,511,904
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,599,837
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,111,742
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 82,126,341
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 82,126,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,626,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 731,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 731,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 731,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1084 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXXXXX 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196807071988031003 7. NIK :
3. NAMA : ARIF ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,423,800
2 TUNJANGAN ISTRI 7,042,380
3 TUNJANGAN ANAK 1,408,476
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 78,874,656
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,790,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 246,825
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 88,953,121
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,447,656
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,746,546
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,194,202
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 80,758,918
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 80,758,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 17,758,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 887,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 887,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 887,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 6 -23 - 1086 01-01-2023 - 01-06-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXXXXXXXX 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196505101986101006 7. NIK :
3. NAMA : AUNE ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,931,100
2 TUNJANGAN ISTRI 3,393,110
3 TUNJANGAN ANAK 1,357,244
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,681,454
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,780,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,489,565
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,224,478
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,837,369
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,061,847
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,427,717
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,427,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1088 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : BAGIAN UMUM BENDAHARA :
00-790-698-5-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196809072002121003 7. NIK :
3. NAMA : Drs., SYAFRUDDIN ,M.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,526,200
2 TUNJANGAN ISTRI 2,449,050
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,975,250
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 17,640,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,375,980
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 266,629
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,257,859
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,462,892
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,323,824
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,786,717
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,471,141
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,471,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 27,471,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,373,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,373,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,373,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : MUHAMAD ALIM

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1093 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197305151999031006 7. NIK :
3. NAMA : GEDE BUDI ARSANA ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,746,500
2 TUNJANGAN ISTRI 6,374,650
3 TUNJANGAN ANAK 2,549,860
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,671,010
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 239,958
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 87,116,488
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,355,824
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,451,872
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,807,697
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,308,790
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,308,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,808,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 590,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 590,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 590,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1094 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197004221994121001 7. NIK :
3. NAMA : SUPARNO ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 66,479,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,647,900
3 TUNJANGAN ANAK 1,329,580
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 74,456,480
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 242,001
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 87,890,121
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,394,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,536,682
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,931,188
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,958,932
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,958,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 16,958,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 847,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 847,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 847,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1138 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196810201992031005 7. NIK :
3. NAMA : SUARDI ,A.Md. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,573,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,857,340
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 75,430,740
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 231,800
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,136,300
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,156,815
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,582,960
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,739,775
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,396,524
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,396,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 16,896,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 844,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 844,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 844,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1149 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197004082000121005 7. NIK :
3. NAMA : JAMALUDDIN A ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,945,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,994,520
3 TUNJANGAN ANAK 2,397,808
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,337,528
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 224,758
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,767,806
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,138,390
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,246,032
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,384,422
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,383,383
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,383,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,883,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 394,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 394,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 394,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1151 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197403092008011004 7. NIK :
3. NAMA : ARISMAN ,S.Ag 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,228,500
2 TUNJANGAN ISTRI 5,722,850
3 TUNJANGAN ANAK 2,289,140
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,240,490
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 13,720,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 229,016
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,245,026
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,162,251
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,098,923
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,261,174
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,983,851
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,983,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,483,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 424,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 424,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 424,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1168 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197303231995041001 7. NIK :
3. NAMA : URIS ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,807,500
2 TUNJANGAN ISTRI 6,280,750
3 TUNJANGAN ANAK 2,512,300
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,600,550
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 228,714
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,024,784
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,151,239
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,401,026
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,552,265
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,472,518
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,472,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,972,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 398,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 398,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 398,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1192 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197006261990042001 7. NIK :
3. NAMA : HASMIATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,569,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,256,960
3 TUNJANGAN ANAK 2,502,784
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,329,344
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,924,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 583,728
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,892,592
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,994,629
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,388,143
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,382,773
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,509,818
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,509,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,009,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 250,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 250,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 250,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1205 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 57.907.162.2-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197010281994081001 7. NIK : 7401042810700002
3. NAMA : BAHRUN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : KOLAKA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,482,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,248,200
3 TUNJANGAN ANAK 2,499,280
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,229,480
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,871,161
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,156,161
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,907,808
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,383,400
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,291,208
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,864,952
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,864,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,364,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 168,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 168,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 168,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 11-23 - 1221 01-01-2023 - 01-11-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196511251986012002 7. NIK :
3. NAMA : NURAENI SAHABUDDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,402,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,740,280
3 TUNJANGAN ANAK 2,296,112
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,439,192
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,765,840
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,405,369
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,610,401
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,580,520
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,108,361
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,688,881
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,921,519
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,921,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1252 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196512151988031015 7. NIK :
3. NAMA : I MADE ARTIKA ,S.Ag. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,122,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,122,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,790,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 214,416
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,140,496
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,757,024
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,188,304
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,945,329
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,195,166
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,195,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,195,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 709,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 709,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 709,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1253 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196606021988031013 7. NIK :
3. NAMA : SARAILA ,A.Ma.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,270,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,270,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,790,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 214,436
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,288,516
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,764,425
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,195,334
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,959,760
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,328,755
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,328,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,328,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 716,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 716,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 716,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1266 01-01-2023 - 20-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197205072000121003 7. NIK :
3. NAMA : RUDIANTO ,S.Pd.,M.Si. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,585,500
2 TUNJANGAN ISTRI 5,411,030
3 TUNJANGAN ANAK 2,164,412
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,160,942
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 205,200
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,981,662
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,699,083
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,952,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,651,727
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,329,934
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,329,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1269 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197202231997072001 7. NIK :
3. NAMA : MUNARTI BINDA ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,044,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,044,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 9,100,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 211,080
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,368,960
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,668,448
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,994,590
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,663,038
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,705,922
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,705,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,705,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 635,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 635,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 635,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1300 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197608202009031001 7. NIK :
3. NAMA : NASRUDDIN NASIR ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,696,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,969,660
3 TUNJANGAN ANAK 1,987,864
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,654,124
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 196,390
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,406,034
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,570,301
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,691,070
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,261,372
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,144,661
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,144,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1303 15-02-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : BADAN KEPEGAWAIAN & PENGEMBANGAN SUMBER BENDAHARA :
DAYA MANUSIA 71-345-702-5-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 15.193.761.2-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197310261994031005 7. NIK : 7471082610730001
3. NAMA : SAFILUN SAID ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : KENDARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,958,100
2 TUNJANGAN ISTRI 5,495,810
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,453,910
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,882,920
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,599,602
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,936,432
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,246,821
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,871,560
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,118,382
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,818,049
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,818,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 318,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 15,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 15,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 15,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : IDHAM ADI SUCIPTO

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1353 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.887.026.7-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197606122006041009 7. NIK : 7402021206760001
3. NAMA : NUSUL TOMBILI ,A.Md 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : KEL. INOLOBUNGGADUE, KAB. KONAWE 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,562,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,856,250
3 TUNJANGAN ANAK 1,942,500
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,361,250
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,860,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 182,296
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,459,066
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,322,953
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,629,659
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,952,612
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,506,453
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,506,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1376 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198312172011012013 7. NIK :
3. NAMA : SRI ENDANG SURYA NINGSIH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,710,900
2 TUNJANGAN ISTRI 4,571,090
3 TUNJANGAN ANAK 1,828,436
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,110,426
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 171,352
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,897,298
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,194,864
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,475,245
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,670,110
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,227,187
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,227,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1378 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197104192014122001 7. NIK :
3. NAMA : HASNAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,785,700
2 TUNJANGAN ISTRI 4,778,570
3 TUNJANGAN ANAK 1,911,428
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,475,698
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 172,758
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,281,976
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,164,098
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,587,595
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,751,694
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,530,281
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,530,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1380 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197710202010012012 7. NIK :
3. NAMA : CHERANY ARIEF ,S.Pi. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,748,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,748,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 13,720,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 176,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,658,472
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,132,923
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,268,049
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,400,972
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,257,499
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,257,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,257,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 162,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 162,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 162,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1385 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198207132015041001 7. NIK :
3. NAMA : EDI SILFERIUS ,SS. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,025,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,402,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,761,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,188,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,380
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,971,400
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,098,570
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,383,953
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,482,523
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,488,876
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,488,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1386 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198306072015041001 7. NIK :
3. NAMA : MUHAMMAD TAMIRUDIN ,SE. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,025,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,402,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,761,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,188,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,380
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,971,400
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,098,570
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,383,953
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,482,523
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,488,876
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,488,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1387 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198212062014122002 7. NIK :
3. NAMA : EKA WAHYUNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,753,300
2 TUNJANGAN ISTRI 4,775,330
3 TUNJANGAN ANAK 1,910,132
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,438,762
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,750,494
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,244,776
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,062,238
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,585,841
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,648,079
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,596,696
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,596,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 7 -23 - 1401 01-01-2023 - 01-07-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197811292006041003 7. NIK :
3. NAMA : ARWIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 29,758,500
2 TUNJANGAN ISTRI 2,975,850
3 TUNJANGAN ANAK 1,190,340
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,924,690
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,665,069
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,196,879
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,909,843
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,611,422
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,521,266
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,675,612
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,675,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1403 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198001212014122002 7. NIK :
3. NAMA : NURHAYATI ,A.Md. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,559,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,655,940
3 TUNJANGAN ANAK 1,862,376
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,077,716
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,754,947
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,888,183
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,994,409
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,521,191
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,515,600
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,372,582
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,372,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1421 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198212152014121001 7. NIK :
3. NAMA : ASDAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,533,620
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,869,820
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,860,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 162,397
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,919,977
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,945,998
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,368,816
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,314,815
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,605,161
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,605,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1498 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198111072014121001 7. NIK :
3. NAMA : MUHIDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,496,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,349,660
3 TUNJANGAN ANAK 869,932
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,716,192
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,737,057
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,494,889
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,724,744
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,314,019
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,038,763
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,456,125
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,456,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1512 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198110212014121001 7. NIK :
3. NAMA : MASJEMI MADJID 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,244,300
2 TUNJANGAN ISTRI 4,224,430
3 TUNJANGAN ANAK 1,689,772
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,158,502
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,709,173
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,923,195
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,746,159
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,287,528
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,033,688
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,889,506
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,889,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1519 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198706192015042001 7. NIK :
3. NAMA : SOLEHA UDDIN S., S.ST. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,293,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,293,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 154,984
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,022,264
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,651,113
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,103,936
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,755,049
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,267,214
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,267,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1537 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 81.685.956.5-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199010232020121009 7. NIK : 7401022310900004
3. NAMA : ZAINAL ZAINUDDIN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : RATE-RATE, TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,223,922
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,198,702
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,693,420
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,719,306
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,611,428
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,430,571
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,004,438
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,435,009
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,176,418
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,176,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1545 01-01-2023 - 20-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 86.757.953.4-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199407302019032022 7. NIK : 7471057007940001
3. NAMA : AUGRIDITA PRAWIDYA CHERMAN ,S.T 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : TABABU, KEC. TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 781,348
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,987,488
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,726,408
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,755,536
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,487,776
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,089,405
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,577,182
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,178,353
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,178,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1556 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 86.353.249.5-426.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199409262020121007 7. NIK : 3274032601940001
3. NAMA : SEPTIAN FAJAR NUGRAHA ,S.Sn 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : ORAWA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,716,771
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,478,187
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,373,909
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,355,598
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,122,588
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,122,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1558 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.027.039.5-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199709152020121005 7. NIK : 3373041509970001
3. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KENDARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,716,771
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,478,187
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,373,909
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,355,598
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,122,588
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,122,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1567 01-01-2023 - 20-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.596.218.4-805.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198710072019031007 7. NIK : 7371100710870016
3. NAMA : MISBAHUDDIN DJ NOOR ,A.Md 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : LALINGATO, KEC. TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 34,891,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,471,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,388,536
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,751,676
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,644,077
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,451,273
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,322,563
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,888,204
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,210,768
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,240,504
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,240,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1579 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197811012008012010 7. NIK :
3. NAMA : NURYANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 34,671,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 34,671,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,657,500
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,342,780
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,917,139
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,646,891
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,564,030
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,778,749
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,778,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1624 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.991.239.3-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199206232020122010 7. NIK : 7402156306920002
3. NAMA : DEVI WULANSARI YUNIAR ,S.Psi 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,705,104
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,968,784
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,048,439
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,817,804
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,150,979
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,150,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1626 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 11.902.243.2-808.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199505062020121015 7. NIK : 7312070605950001
3. NAMA : ASRUL JAYA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KEL. TABABU 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,705,104
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,968,784
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,048,439
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,817,804
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,150,979
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,150,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1667 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196603041986102014 7. NIK :
3. NAMA : HARLINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 71,209,800
2 TUNJANGAN ISTRI 7,120,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,424,196
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 79,754,976
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 254,564
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 90,191,180
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,509,559
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,788,361
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,297,920
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,893,259
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,893,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,893,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 944,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 944,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 944,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1669 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196402151985121003 7. NIK :
3. NAMA : SUDIMAN BINA ,A.Ma.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,000,000
3 TUNJANGAN ANAK 2,800,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 79,800,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 243,720
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,545,240
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,477,262
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,790,500
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,267,762
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,277,478
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,277,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,777,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 688,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 688,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 688,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 9 -23 - 1671 01-01-2023 - 01-09-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196309081985122003 7. NIK :
3. NAMA : NURJAYA. S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,326,500
2 TUNJANGAN ISTRI 5,732,650
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,059,150
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,279,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,593,240
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 371
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,931,761
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,446,588
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,995,309
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,441,897
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,489,863
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,489,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,989,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 199,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 199,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 199,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1673 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196403151986102014 7. NIK :
3. NAMA : JUHARTI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,320,300
2 TUNJANGAN ISTRI 6,832,030
3 TUNJANGAN ANAK 2,732,812
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,885,142
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 243,975
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 87,630,637
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,381,531
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,699,544
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,081,076
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,549,560
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,549,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,049,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 602,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 602,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 602,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1675 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196511091988031016 7. NIK :
3. NAMA : HASMAD ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,270,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,727,020
3 TUNJANGAN ANAK 2,690,808
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 76,688,028
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 237,070
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,426,618
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,321,330
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,642,681
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,964,012
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,462,605
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,462,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,962,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 548,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 548,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 548,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1676 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196705031988032018 7. NIK :
3. NAMA : SRI WAHYUNI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,270,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,727,020
3 TUNJANGAN ANAK 1,345,404
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 75,342,624
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 235,034
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,709,298
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,235,464
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,578,774
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,814,239
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,895,058
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,895,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,895,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 694,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 694,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 694,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1677 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197101191993041002 7. NIK :
3. NAMA : I MADE SUTARJA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,449,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,444,900
3 TUNJANGAN ANAK 2,577,960
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 73,471,860
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 230,968
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,898,348
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,244,917
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,489,913
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,734,830
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,163,517
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,163,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,663,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 483,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 483,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 483,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1679 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197102071992032008 7. NIK :
3. NAMA : NINING ASNI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,449,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,444,900
3 TUNJANGAN ANAK 2,577,960
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 73,471,860
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 230,968
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,898,348
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,244,917
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,489,913
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,734,830
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,163,517
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,163,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,663,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 483,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 483,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 483,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1682 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196504081986102007 7. NIK :
3. NAMA : RIDA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,320,300
2 TUNJANGAN ISTRI 6,832,030
3 TUNJANGAN ANAK 1,366,406
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 76,518,736
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 240,336
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,246,712
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,262,335
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,634,639
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,896,975
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,349,736
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,349,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,349,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 717,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 717,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 717,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1684 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196501011985121002 7. NIK :
3. NAMA : JONI ,A.Ma.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,000,000
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,000,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 236,280
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,710,040
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,235,502
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,657,500
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,893,002
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,817,038
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,817,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,317,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 915,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 915,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 915,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1689 01-01-2023 - 20-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196404031988031023 7. NIK :
3. NAMA : BAKRI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,971,780
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,087,180
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 236,230
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,929,170
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,196,458
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,661,641
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,858,099
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,071,070
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,071,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 17,571,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 878,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 878,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 878,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1690 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196409161986112006 7. NIK :
3. NAMA : LENI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,862,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,786,220
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 74,648,420
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 233,885
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,050,065
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,202,503
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,545,799
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,748,303
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,301,761
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,301,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 17,801,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 890,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 890,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 890,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1702 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196408181986102009 7. NIK :
3. NAMA : NURWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,320,300
2 TUNJANGAN ISTRI 6,832,030
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 75,152,330
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 235,788
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,861,878
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,143,093
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,569,735
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,712,829
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,149,048
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,149,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 16,649,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 832,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 832,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 832,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1704 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196504151988031024 7. NIK :
3. NAMA : NOE ,A.Ma.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,270,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,727,020
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 73,997,220
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 229,069
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,700,049
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,085,002
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,514,867
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,599,870
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,100,178
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,100,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,600,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 780,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 780,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 780,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 8 -23 - 1721 01-01-2023 - 01-08-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196308151986102004 7. NIK :
3. NAMA : HARNI W ,S.PdI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,523,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,010,460
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,533,460
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,100,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,448,400
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 148
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,082,008
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,904,100
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,447,839
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,351,939
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,730,068
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,730,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1723 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196710111988032010 7. NIK :
3. NAMA : HARTIA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,402,308
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,517,708
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 226,913
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,912,381
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,045,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,397,091
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,442,710
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,469,670
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,469,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,969,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 748,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 748,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 748,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1724 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197303271993042001 7. NIK :
3. NAMA : NURIANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,251,100
2 TUNJANGAN ISTRI 6,225,110
3 TUNJANGAN ANAK 2,490,044
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,966,254
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 226,322
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,338,096
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,066,904
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,370,897
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,437,801
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,900,294
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,900,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,400,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 320,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 320,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 320,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1791 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196812312005021028 7. NIK :
3. NAMA : MARHABANG ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,932,500
3 TUNJANGAN ANAK 2,373,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,630,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 211,826
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,987,846
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,899,392
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,212,448
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,111,841
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,876,004
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,876,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,376,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 168,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 168,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 168,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1793 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196911171992032017 7. NIK :
3. NAMA : ROSMAIDAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,234,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,123,480
3 TUNJANGAN ANAK 2,449,392
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,807,672
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 226,310
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,179,502
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,008,975
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,315,864
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,324,839
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,854,662
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,854,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,354,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 267,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 267,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 267,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1831 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196408251986102004 7. NIK :
3. NAMA : SUSRINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,732,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,732,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 218,736
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,410,816
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,870,540
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,359,779
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,230,320
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,180,495
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,180,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 16,180,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 809,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 809,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 809,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1833 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196712021988032009 7. NIK :
3. NAMA : MARIATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,423,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,423,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 218,780
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,102,460
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,855,123
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,345,130
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,200,253
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,902,206
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,902,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,902,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 795,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 795,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 795,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1835 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196802081992031011 7. NIK :
3. NAMA : ZAMSUL BAHRI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,453,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,845,300
3 TUNJANGAN ANAK 2,338,120
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,636,420
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 209,056
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,990,996
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,849,549
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,165,229
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,014,779
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,976,216
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,976,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,476,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 123,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 123,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 123,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1861 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196402171986102004 7. NIK :
3. NAMA : MADIANA ,A.Ma.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,862,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,357,244
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,219,444
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 211,670
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,036,874
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,801,843
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,287,923
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,089,767
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,947,106
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,947,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,447,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 522,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 522,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 522,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1899 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 87.853.130.0-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196810201988032005 7. NIK : 7401046010680004
3. NAMA : ANASTI LAHABO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : KOLAKA TIMUR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,862,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,862,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 209,936
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,532,016
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,726,600
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,223,454
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,950,055
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,581,960
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,581,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,581,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 679,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 679,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 679,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1910 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196704181996021001 7. NIK :
3. NAMA : BUANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,420,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,642,060
3 TUNJANGAN ANAK 2,256,824
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,319,484
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 199,156
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,152,160
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,657,608
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,055,175
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,712,783
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,439,376
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,439,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 6 -23 - 1970 01-01-2023 - 01-06-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196504141986102011 7. NIK :
3. NAMA : ROHANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,694,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 713,888
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,408,288
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,616,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,158,720
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 570
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,183,578
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,009,178
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,729,393
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,738,572
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,445,005
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,445,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1972 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196706172006041012 7. NIK :
3. NAMA : MBAUTA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,992,900
2 TUNJANGAN ISTRI 5,299,290
3 TUNJANGAN ANAK 2,119,716
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,411,906
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 194,520
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,751,946
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,537,597
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,869,565
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,407,162
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,344,783
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,344,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1974 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197204202006041010 7. NIK :
3. NAMA : AMRUN ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,021,274
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,665,014
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,983,100
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 186,144
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,924,258
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,496,212
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,834,088
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,330,301
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,593,956
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,593,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1976 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198003112005022007 7. NIK :
3. NAMA : SUHAENI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,283,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,328,380
3 TUNJANGAN ANAK 2,131,352
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,743,532
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 196,190
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,085,242
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,554,262
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,885,317
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,439,579
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,645,662
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,645,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1994 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197703192007012011 7. NIK :
3. NAMA : HASLINA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,096,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,739,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 185,113
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,558,509
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,427,925
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,837,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,265,569
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,292,939
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,292,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1996 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198107122006041016 7. NIK :
3. NAMA : KETUT JULIANTO ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,720,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,272,020
3 TUNJANGAN ANAK 2,108,808
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,101,028
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,702,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 194,808
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,053,356
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,452,667
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,854,798
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,307,466
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,745,889
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,745,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 1998 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198306292006042021 7. NIK :
3. NAMA : NI MADE NARIANI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,096,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,739,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 185,113
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,558,509
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,427,925
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,837,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,265,569
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,292,939
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,292,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2012 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197403142014122001 7. NIK :
3. NAMA : HASMIA ,S.Ag. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,747,100
2 TUNJANGAN ISTRI 5,174,710
3 TUNJANGAN ANAK 2,069,884
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,991,694
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 182,650
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,807,864
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,390,393
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,802,105
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,192,498
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,615,365
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,615,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2023 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198208312005022001 7. NIK :
3. NAMA : ERLINA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,901,700
2 TUNJANGAN ISTRI 5,090,170
3 TUNJANGAN ANAK 2,036,068
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,027,938
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 189,071
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,362,529
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,418,126
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,756,327
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,174,453
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,188,075
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,188,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2024 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197112311992082004 7. NIK :
3. NAMA : RISAWATI ,S.PdI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,833,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,833,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 190,544
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,616,224
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,380,811
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,937,105
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,317,916
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,298,307
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,298,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,298,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 364,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 364,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 364,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2026 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196808311994082001 7. NIK :
3. NAMA : RAHMATIA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,215,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,215,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,240,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 198,314
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,667,194
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,383,359
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,860,212
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,243,572
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,423,621
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,423,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,423,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 371,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 371,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 371,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2035 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198304062006042020 7. NIK :
3. NAMA : LITA PUSPITA ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,080,460
3 TUNJANGAN ANAK 2,032,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,917,244
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 179,534
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,730,298
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,336,514
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,751,069
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,087,583
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,642,714
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,642,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2037 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198011012009032001 7. NIK :
3. NAMA : SAHIDAH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,253,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,925,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,970,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,148,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 179,113
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,473,509
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,323,675
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,667,071
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,990,747
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,482,761
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,482,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2046 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197710142005022006 7. NIK :
3. NAMA : YANTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,146,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,214,620
3 TUNJANGAN ANAK 1,042,924
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,403,744
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 196,388
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,731,772
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,386,588
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,774,177
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,160,766
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,571,005
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,571,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2054 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198010202014122003 7. NIK :
3. NAMA : ASRIANI YUNITA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,860,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,186,020
3 TUNJANGAN ANAK 1,037,204
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,083,424
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 180,125
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,883,189
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,294,159
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,758,962
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,053,122
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,830,066
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,830,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 7 -23 - 2056 01-01-2023 - 01-07-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196507031989101001 7. NIK :
3. NAMA : MUH. YAMIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,330,600
2 TUNJANGAN ISTRI 3,333,060
3 TUNJANGAN ANAK 1,333,224
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,996,884
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,620,179
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,224,183
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,111,209
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,804,851
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,916,061
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,308,121
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,308,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 9 -23 - 2060 01-01-2023 - 01-09-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196509101986101003 7. NIK :
3. NAMA : ARTIS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,315,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,031,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,612,600
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,959,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,186,480
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,440,481
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,586,061
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,529,303
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,183,057
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,712,360
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,873,700
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,873,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2098 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197407192006042004 7. NIK :
3. NAMA : MARWIAH T ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,626,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,962,620
3 TUNJANGAN ANAK 992,524
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,581,344
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 180,419
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,893,403
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,244,670
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,640,113
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,884,783
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,008,619
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,008,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2100 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196811171997072001 7. NIK :
3. NAMA : SITTI ASNI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,115,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 179,872
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,887,152
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,194,357
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,760,481
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,954,839
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,932,312
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,932,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,932,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 196,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 196,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 196,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2138 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198703212011012023 7. NIK :
3. NAMA : MERIYANTI ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,402,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,940,220
3 TUNJANGAN ANAK 988,044
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,330,464
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,640,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 180,691
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,192,795
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,159,639
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,628,197
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,787,836
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,404,958
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,404,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2140 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197602012014122001 7. NIK :
3. NAMA : SASTRAWATI DEWI IRAWAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,569,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,656,920
3 TUNJANGAN ANAK 1,862,768
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,088,888
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,866
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,890,274
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,094,513
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,521,722
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,616,235
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,274,038
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,274,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2141 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197706102014122001 7. NIK :
3. NAMA : SRI INDAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2181 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197202081997072002 7. NIK :
3. NAMA : NURHIJA MARDIN ,A.Md.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,756,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,756,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 173,552
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,521,832
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,076,091
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,648,429
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,724,520
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,797,311
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,797,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,797,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 89,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 89,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 89,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2207 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198006152007012019 7. NIK :
3. NAMA : HARTINI ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,911,120
3 TUNJANGAN ANAK 982,224
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,004,544
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 173,062
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,223,246
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,111,162
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,612,715
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,723,878
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,499,367
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,499,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2209 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198008062011012012 7. NIK :
3. NAMA : PUSRI SUSANTI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,411,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,541,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,816,448
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,768,768
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 162,630
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,564,918
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,028,245
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,459,016
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,487,262
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,077,655
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,077,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2210 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198303162011012009 7. NIK :
3. NAMA : JUMARNI ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,120,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,612,010
3 TUNJANGAN ANAK 1,844,804
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,576,914
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,267
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,377,701
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,068,885
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,497,403
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,566,288
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,811,412
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,811,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2212 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198502172011012021 7. NIK :
3. NAMA : NURLIAN SARI DEWI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,411,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,541,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,816,448
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,768,768
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 162,630
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,564,918
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,028,245
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,459,016
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,487,262
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,077,655
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,077,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2219 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198107142009032001 7. NIK :
3. NAMA : ANDI EKARLINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,121,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,912,100
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,033,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,702,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 177,264
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,940,124
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,047,006
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,566,572
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,613,578
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,326,545
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,326,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2225 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197607012009032001 7. NIK :
3. NAMA : NURAENI HIDAYAT ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,705,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,770,500
3 TUNJANGAN ANAK 954,100
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,429,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 171,097
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,220,337
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,061,016
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,537,906
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,598,922
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,621,414
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,621,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2227 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198611172009032001 7. NIK :
3. NAMA : FAICA ,S.Pd.Gr 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,698,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,769,860
3 TUNJANGAN ANAK 953,972
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,422,432
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 171,413
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,213,485
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,060,674
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,537,565
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,598,239
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,615,245
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,615,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2228 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197904092006042021 7. NIK :
3. NAMA : LULIANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,505,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,850,550
3 TUNJANGAN ANAK 970,110
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,326,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,432,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 542,073
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,341,873
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,067,093
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,580,492
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,647,586
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,694,286
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,694,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2250 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.782.855.4-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197703132008042001 7. NIK : 7408025303770001
3. NAMA : ROSDIANA ,A.Ma 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Kelurahan Tababu Kec. Tirawuta 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,533,620
3 TUNJANGAN ANAK 1,813,448
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,683,268
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,924,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 526,078
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,188,866
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,009,443
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,454,955
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,464,398
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,724,467
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,724,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2258 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197506092014122001 7. NIK :
3. NAMA : EKA SULIANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,753,300
2 TUNJANGAN ISTRI 4,775,330
3 TUNJANGAN ANAK 1,910,132
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,438,762
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 784,633
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,875,915
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,143,795
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,585,841
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,729,636
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,146,278
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,146,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2266 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.217.974.6-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198407212019031002 7. NIK : 7401022107840002
3. NAMA : YERIS MORI LANDE ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA WOIHA KEC. TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,916,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,691,660
3 TUNJANGAN ANAK 1,876,664
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,484,924
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 782,491
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,919,935
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,095,996
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,540,533
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,636,530
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,283,404
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,283,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2268 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 81.783.210.8-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198410282019032015 7. NIK : 7402026810840001
3. NAMA : SUMI SUSENI ,S,Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : KEL. WOITOMBO KEC. MOWEWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,854,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,685,440
3 TUNJANGAN ANAK 1,874,176
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,414,016
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 782,481
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,849,017
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,092,450
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,537,165
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,629,616
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,219,400
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,219,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2269 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.077.387.1-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198503102019031010 7. NIK : 7402021003850002
3. NAMA : ERWIN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA UNDOLO, KEC. ULUIWOI 9. NAMA JABATAN :
LALOLAE, KEC. LALOLAE

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,336,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,705,640
3 TUNJANGAN ANAK 1,882,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,923,896
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 782,427
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,358,843
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,117,942
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,561,385
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,679,327
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,679,515
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,679,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2275 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198007152011012008 7. NIK :
3. NAMA : ASTRIANA NUR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,411,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,541,120
3 TUNJANGAN ANAK 908,224
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,860,544
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 160,577
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,640,761
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,932,038
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,415,875
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,347,913
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,292,847
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,292,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2285 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197606102014122001 7. NIK :
3. NAMA : RISNA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,569,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,656,920
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,226,120
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 162,449
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,994,329
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,899,716
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,433,240
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,332,957
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,661,371
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,661,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2286 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198709162009032001 7. NIK :
3. NAMA : NURLELANG ,S.Pd., M.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,397,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,739,700
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,136,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 168,542
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,911,002
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,945,550
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,476,493
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,422,043
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,488,958
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,488,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2300 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198403312014121001 7. NIK :
3. NAMA : ABDUL MUIS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,533,620
3 TUNJANGAN ANAK 1,813,448
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,683,268
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 773,578
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,109,366
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,005,468
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,454,955
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,460,423
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,648,942
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,648,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2302 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198504292009032006 7. NIK :
3. NAMA : LISNAWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,940,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,494,060
3 TUNJANGAN ANAK 1,797,624
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,232,284
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 773,518
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,658,322
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,982,916
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,433,533
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,416,449
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,241,872
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,241,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2309 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197904222010012018 7. NIK :
3. NAMA : HAJIBA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,455,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 173,547
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,788,891
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,939,444
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,319,423
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,469,467
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,469,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2311 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198309302011012015 7. NIK :
3. NAMA : PALA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,748,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,474,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,789,936
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,013,176
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,250,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 162,756
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,481,452
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,974,072
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,423,125
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,397,198
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,084,253
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,084,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2328 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.705.288.4-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198701042009032001 7. NIK : 7401024401870002
3. NAMA : SOVYA NUR KARTIKA ,S.Pd., M.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : KOLAKA TIMUR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,832,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,683,280
3 TUNJANGAN ANAK 936,656
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,452,736
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 171,270
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,243,646
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,012,182
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,491,504
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,503,687
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,739,958
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,739,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2382 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196904162006042013 7. NIK :
3. NAMA : MARTINA SANDA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,015,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,015,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 165,438
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,772,918
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,888,645
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,470,741
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,359,386
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,413,531
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,413,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2418 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198502232014121003 7. NIK :
3. NAMA : RONAL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,496,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,038,970
3 TUNJANGAN ANAK 1,739,864
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,275,434
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,983,100
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,727,567
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,986,101
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,799,305
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,340,583
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,139,888
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,846,212
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,846,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2420 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198606252014122001 7. NIK :
3. NAMA : RAHMATANG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,416,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,441,640
3 TUNJANGAN ANAK 1,776,656
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,634,696
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 773,640
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,060,856
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,953,042
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,405,148
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,358,190
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,702,665
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,702,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2422 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.275.957.0-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198611112019032010 7. NIK : 7401015111860002
3. NAMA : SARNINGSIH ,S.Pd. I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : LINGK II. KEL. RATE-RATE, KEC. TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,730,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,445,960
3 TUNJANGAN ANAK 1,778,384
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,955,144
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 778,280
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,385,944
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,969,297
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,420,369
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,389,666
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,996,277
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,996,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2501 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198408112011011018 7. NIK :
3. NAMA : YAN AGUS SEKSIANUS ,A.Ma. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,261,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,704,416
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,575,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 764,388
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,992,764
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,849,638
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,307,353
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,156,991
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,835,772
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,835,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2511 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197610042009032001 7. NIK :
3. NAMA : SUDARTIN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,038,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,038,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 154,762
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,785,042
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,739,252
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,329,324
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,068,576
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,716,465
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,716,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2519 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196705132006041009 7. NIK :
3. NAMA : LIASAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,870,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,087,020
3 TUNJANGAN ANAK 1,634,808
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,592,028
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,432,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 501,412
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,580,960
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,729,048
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,213,121
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,942,169
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,638,790
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,638,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2533 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197512272007012011 7. NIK :
3. NAMA : ASMILIA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,572,900
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,572,900
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 163,637
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,328,417
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,816,420
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,402,212
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,218,633
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,109,783
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,109,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2535 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198004112008012012 7. NIK :
3. NAMA : ARBIA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,180,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,180,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 157,872
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,930,552
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,746,527
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,336,088
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,082,615
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,847,936
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,847,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2549 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198207032009032001 7. NIK :
3. NAMA : NELLY ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,940,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,797,624
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,738,224
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 147,098
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,930,962
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,696,548
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,220,065
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,916,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,014,348
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,014,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2625 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : xxxxxxxxxx 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197910282008012015 7. NIK :
3. NAMA : HARYANTI ,A.Ma 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,237,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,237,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 149,840
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,404,720
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,670,236
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,291,257
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,961,493
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,443,226
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,443,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2641 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.808.870.9-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197611302014061001 7. NIK : 7405023011760001
3. NAMA : HADIANTO ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,569,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,569,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 148,856
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,309,936
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,615,496
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,212,037
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,827,533
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,482,402
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,482,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2653 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.718.925.2-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198505132019032011 7. NIK : 7401045305850002
3. NAMA : NANI ERNIA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : KEL. PONI-PONIKI KEC. TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,483,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,819,352
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,303,152
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 764,628
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,706,420
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,735,321
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,246,899
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,982,220
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,724,199
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,724,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2691 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198505012009032002 7. NIK :
3. NAMA : SAHIDAL ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,810,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,810,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 144,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,547,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,577,369
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,176,013
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,753,382
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,794,001
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,794,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2710 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.549.908.1-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199402012019032018 7. NIK : 7471074102940001
3. NAMA : NANI FEBRIANI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA TABABU KEC.TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,929,940
3 TUNJANGAN ANAK 900,408
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,129,748
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,186,480
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,309
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,668,537
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,583,426
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,096,163
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,679,589
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,988,947
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,988,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2711 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.539.401.9-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198403292019032008 7. NIK : 7401026903840001
3. NAMA : SRI FIHRIANTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA RATE-RATE KEC.TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,555,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,577,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,477
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,985,769
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,649,288
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,117,444
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,766,732
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,219,036
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,219,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2712 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.560.922.6-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198802292019032012 7. NIK : 7405226902880002
3. NAMA : PAUJIATI PUSPITA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA RATE-RATE KEC.TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,562,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,768,836
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,510
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,176,866
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,658,843
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,126,519
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,785,363
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,391,502
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,391,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2714 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 64.043.258.9-808.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198903182019032008 7. NIK : 7308235803890001
3. NAMA : ARDYANA RAUF ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : HAKAMBOLOLI, KEC. POLI-POLIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,562,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,768,836
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,510
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,176,866
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,658,843
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,126,519
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,785,363
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,391,502
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,391,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2716 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199011172019032012 7. NIK : 7471085711900001
3. NAMA : ANGGRAENI NOVITA SYARIEF ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : POLI-POLIA KEC. POLI-POLIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,562,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,768,836
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,510
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,176,866
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,658,843
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,126,519
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,785,363
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,391,502
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,391,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2718 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 7405084302930003 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199302032019032016 7. NIK : 000
3. NAMA : ECHI FRIYANTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA UEESI KEC. ULUIWOI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,562,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,768,836
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,510
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,176,866
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,658,843
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,126,519
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,785,363
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,391,502
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,391,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2740 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 73.130.669.2-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198508062014102001 7. NIK : 7408014608850004
3. NAMA : WAHYUNI ,A.Ma 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Muda
5. ALAMAT : DESA MATABONDU KEC. TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,268,100
2 TUNJANGAN ISTRI 3,726,810
3 TUNJANGAN ANAK 1,490,724
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,485,634
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,432,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 491,597
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,464,751
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,523,237
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,018,067
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,541,305
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,923,445
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,923,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2742 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198908282015042001 7. NIK :
3. NAMA : WAYAN ROSNIATI ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,830,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,830,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 146,016
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,568,096
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,528,404
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,129,434
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,657,839
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,910,256
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,910,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2743 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197405062000121005 7. NIK :
3. NAMA : BERNADUS BADO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,818,500
2 TUNJANGAN ISTRI 3,881,850
3 TUNJANGAN ANAK 1,552,740
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,253,090
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,657,238
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,965,848
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,548,292
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,102,021
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,650,314
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,315,533
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,315,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2774 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.008.279.4-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198501292020122005 7. NIK : 7402016901850002
3. NAMA : HARTINI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2776 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.181.981.0-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198508182020122013 7. NIK : 7471035808850001
3. NAMA : ARMAYA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KENDARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2778 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 46.094.870.6-808.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198903282020122004 7. NIK : 7313066803890002
3. NAMA : IRMA PRATIWI MASTAL ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : SENGKANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2780 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 80.024.819.7-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199010302020122010 7. NIK : 7471067010900002
3. NAMA : EWIN PUTRIANA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KENDARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2782 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 80.302.339.9-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199112082020121009 7. NIK : 7405150812910002
3. NAMA : IDA BAGUS PRAJAWINATA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE SELATAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2784 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 41.323.464.2-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199304192020122014 7. NIK : 7308225904930001
3. NAMA : RIA SYAFRIATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : BONE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2786 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.731.545.9-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199508082020122012 7. NIK : 7402154808950002
3. NAMA : ANAK AGUNG DEWI ASTUTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2790 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198509142009032001 7. NIK :
3. NAMA : NURLITA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,367,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,367,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 147,230
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,532,110
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,526,605
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,154,932
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,681,538
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,850,572
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,850,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2806 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.098.223.2-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198409162019032005 7. NIK : 7401025609840001
3. NAMA : SRINURWANI. M ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA MATABONDU KEC. TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,067,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,883,540
3 TUNJANGAN ANAK 776,708
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,727,648
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,160
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,120,448
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,556,022
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,077,063
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,633,085
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,487,362
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2858 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.106.470.0-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198310182019032005 7. NIK : 7402045810830002
3. NAMA : ANUGRAH HENI PANCAWATI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : ATOLANU KEC. LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,745,900
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,669,836
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,415,736
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 752,010
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,806,386
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,540,319
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,062,247
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,602,566
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,203,819
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,203,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2886 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.093.079.3-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198711262020122005 7. NIK : 7401026611870001
3. NAMA : IRDAMAYANTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JL. MAMBULO, KEL. RATE-RATE, KEC. TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 744,471
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,102,887
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,455,144
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,436,833
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,666,053
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,666,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2888 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 82.083.055.2-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198808182020121006 7. NIK : 7402151808880002
3. NAMA : REZKY AGUNG HERUTOMO ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 744,471
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,102,887
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,455,144
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,436,833
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,666,053
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,666,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2890 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 41.352.126.1-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199602122020122013 7. NIK : 7405105202960002
3. NAMA : SATRIWAN FITRI SETIAWAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : MORAMO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,117,494
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,092,274
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,548,580
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 746,985
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,984,839
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,499,241
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,999,383
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,498,624
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,486,214
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,486,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2904 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 46.662.266.9.808.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198604152019032010 7. NIK : 7308205504860001
3. NAMA : ANDI NIRWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : LALINGATO KEC. TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,679,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,679,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,638
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,045,718
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,502,285
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,122,262
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,624,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,421,170
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,421,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2906 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.253.588.7-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198605112019032013 7. NIK : 7401025105860000
3. NAMA : ZATRIA HANJAYANI ,S.Pd, SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA RATE-RATE KEC.TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,022,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,022,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,508
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,388,588
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,469,429
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,091,054
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,483
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,828,104
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,828,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2908 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199401072019031011 7. NIK : 7305070701940002
3. NAMA : MUH IKRAHIM ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA ORAWA KEC.TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,206,140
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 751,710
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,582,610
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,479,130
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,052,291
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,531,422
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,051,187
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,051,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2949 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198701012015042001 7. NIK :
3. NAMA : NURLANI ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,495,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,495,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 752,856
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,859,536
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,392,976
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,018,550
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,411,527
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,448,008
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,448,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2967 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 95.507.875.3-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198701122020122006 7. NIK : 7405015201870001
3. NAMA : TINA ANGGRIANI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE SELATAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,974,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 742,951
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,342,491
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,367,124
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,946,302
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,313,426
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,029,064
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,029,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2969 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 73.128.536.7-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198908272020121008 7. NIK : 7471103112890012
3. NAMA : LA ODE SAMTUBARMAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : MUNA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,974,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 742,951
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,342,491
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,367,124
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,946,302
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,313,426
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,029,064
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,029,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 2971 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 82.634.785.8-808.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199111282020122009 7. NIK : 7312026811910003
3. NAMA : MEGARIA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KENDARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,974,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 742,951
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,342,491
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,367,124
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,946,302
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,313,426
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,029,064
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,029,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3173 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 81.626.541.7-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198907242019032016 7. NIK : 7471056407890003
3. NAMA : NURASIA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA ANAMBADA KEC.DANGIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,299,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,650,856
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,232,542
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,866,721
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,099,264
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,551,591
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,551,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3175 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 82.407.289.6-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199311062019032016 7. NIK : 7402194611930002
3. NAMA : FITASYA ARIANTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DANGIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,299,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,650,856
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,232,542
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,866,721
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,099,264
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,551,591
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,551,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3177 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : xxx 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199511262019032015 7. NIK : 7471076611950001
3. NAMA : ISMI RIDHA AMALIYAH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA ANDOWENGGA KEC.POLI-POLIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,299,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,650,856
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,232,542
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,866,721
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,099,264
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,551,591
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,551,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3220 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 41.308.649.7-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198707152020121005 7. NIK : 7405191507870001
3. NAMA : RIATNO ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE SELATAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3222 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TIRAWUTA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.424.154.2-806.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199505202020121013 7. NIK : 7307022005950002
3. NAMA : IRWAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : SINJAI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 10-23 - 3339 01-01-2023 - 01-10-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196310271984082002 7. NIK :
3. NAMA : RABIA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,538,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,253,800
3 TUNJANGAN ANAK 1,250,760
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,042,560
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,120,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 910
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,770,590
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,938,529
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,327,021
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,265,551
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,505,038
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,505,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,505,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 425,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 425,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 425,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3341 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196401011984082002 7. NIK :
3. NAMA : LISTINA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 72,961,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,296,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,459,220
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 81,716,320
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 254,943
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 92,152,903
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,607,645
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,881,525
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,489,170
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 83,663,732
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 83,663,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 20,663,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,033,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,033,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,033,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3343 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196501061988031012 7. NIK :
3. NAMA : BASTIAN ,A.Ma.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 7,011,540
3 TUNJANGAN ANAK 2,804,616
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 79,931,556
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 251,638
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 91,378,714
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,568,935
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,796,748
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,365,684
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 83,013,029
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 83,013,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,513,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 775,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 775,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 775,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 8 -23 - 3344 01-01-2023 - 01-08-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196308091983102001 7. NIK :
3. NAMA : Hj, NURIATI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,115,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,211,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,042,300
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,368,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,890,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,172,600
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 672
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,432,072
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,221,603
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,772,518
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,994,121
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,437,950
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,437,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3346 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196704091986101002 7. NIK :
3. NAMA : MATIUS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 71,209,800
2 TUNJANGAN ISTRI 7,120,980
3 TUNJANGAN ANAK 2,848,392
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 81,179,172
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 253,886
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 90,934,578
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,546,728
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,856,010
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,402,739
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 82,531,838
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 82,531,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,031,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 751,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 751,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 751,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 7 -23 - 3349 01-01-2023 - 01-07-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196307151983101001 7. NIK :
3. NAMA : SAINUL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,500,000
3 TUNJANGAN ANAK 1,800,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,300,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,501,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 110
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,408,230
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,870,411
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,436,750
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,307,161
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,101,068
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,101,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3351 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196504041986102012 7. NIK :
3. NAMA : KURNIAH ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : DESA PEATOA, KEC. LOEA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 71,209,800
2 TUNJANGAN ISTRI 7,120,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,424,196
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 79,754,976
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 246,884
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 87,621,500
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,381,075
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,788,361
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,169,436
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,452,063
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,452,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 16,452,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 822,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 822,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 822,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3365 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196609151986102002 7. NIK :
3. NAMA : SURTIANTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,862,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,786,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,357,244
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 76,005,664
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 233,591
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,726,895
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,236,344
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,610,269
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,846,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,880,281
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,880,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,880,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 694,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 694,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 694,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3389 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196808231988032005 7. NIK :
3. NAMA : SURNI ,A.Ma.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,549,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,454,900
3 TUNJANGAN ANAK 2,581,960
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 73,585,860
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,924,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 590,115
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,155,495
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,107,774
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,495,328
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,603,103
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,552,391
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,552,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,052,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 352,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 352,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 352,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3421 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196606121988032017 7. NIK :
3. NAMA : Hj, SUMIATI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 69,036,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 2,761,440
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,797,440
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 231,439
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,210,519
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,110,525
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,410,378
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,520,904
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,689,614
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,689,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,689,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 584,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 584,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 584,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3432 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197205031994081001 7. NIK :
3. NAMA : I NYOMAN KARYASA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,484,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,048,480
3 TUNJANGAN ANAK 2,419,392
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,952,672
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 222,726
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,370,918
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,018,545
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,275,251
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,293,797
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,077,120
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,077,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,577,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 278,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 278,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 278,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3434 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196807041994021001 7. NIK :
3. NAMA : ASMIN ,A.Ma.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,216,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,121,660
3 TUNJANGAN ANAK 2,448,664
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,786,924
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 214,790
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,635,234
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,931,761
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,314,878
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,246,640
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,388,593
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,388,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,888,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 194,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 194,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 194,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3436 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196710191992031013 7. NIK :
3. NAMA : ANWAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,610,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,361,020
3 TUNJANGAN ANAK 1,272,204
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,243,424
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,702,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 228,791
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,215,855
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,960,792
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,384,062
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,344,855
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,870,999
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,870,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,870,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 443,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 443,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 443,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3437 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196907121993102002 7. NIK :
3. NAMA : Hj, ANDI BANSUHARI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,954,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,295,460
3 TUNJANGAN ANAK 1,259,092
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,509,152
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,165,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 227,311
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,943,103
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,997,155
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,349,184
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,346,339
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,596,763
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,596,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,596,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 479,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 479,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 479,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3451 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196409241986102003 7. NIK :
3. NAMA : SUMARNI ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,732,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,732,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 218,736
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,410,816
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,870,540
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,359,779
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,230,320
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,180,495
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,180,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 16,180,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 809,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 809,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 809,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 6 -23 - 3481 01-01-2023 - 01-06-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196305121986102005 7. NIK :
3. NAMA : SUTRIANI ,A.Ma.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,931,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,931,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,045,000
7 TUNJANGAN BERAS 506,940
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 595
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 37,483,635
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,874,181
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,611,727
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,485,909
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,997,726
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,997,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3498 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196503171985122003 7. NIK :
3. NAMA : MARWIANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,158,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,158,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 206,080
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,955,960
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,647,798
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,190,005
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,837,803
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,118,157
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,118,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,118,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 605,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 605,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 605,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3517 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197009232006041007 7. NIK :
3. NAMA : MADE SUJAYA ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,634,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,563,480
3 TUNJANGAN ANAK 2,225,392
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,423,672
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 195,338
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,252,530
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,612,626
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,012,624
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,625,250
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,627,279
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,627,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3542 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196901272006041007 7. NIK :
3. NAMA : KETUT SUDARSA ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,817,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,381,720
3 TUNJANGAN ANAK 2,152,688
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,351,608
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 195,769
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,180,897
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,509,044
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,914,201
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,423,246
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,757,650
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,757,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3549 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198001122003121004 7. NIK :
3. NAMA : TASMIRAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,521,300
2 TUNJANGAN ISTRI 5,252,130
3 TUNJANGAN ANAK 2,100,852
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,874,282
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 190,480
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,698,282
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,434,914
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,844,028
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,278,942
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,419,339
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,419,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3553 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196908242014122002 7. NIK :
3. NAMA : KUMALA ,S.Ag. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,860,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,186,020
3 TUNJANGAN ANAK 2,074,408
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,120,628
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 182,620
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,936,768
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,396,838
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,808,229
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,205,068
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,731,699
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,731,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3580 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198207152006042025 7. NIK :
3. NAMA : JASMIA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,580,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,058,060
3 TUNJANGAN ANAK 2,023,224
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,661,884
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 184,855
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,480,259
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,324,012
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,738,939
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,062,952
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,417,306
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,417,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3584 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198011282006041009 7. NIK :
3. NAMA : BAMBANG WISNAWA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,773,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,977,350
3 TUNJANGAN ANAK 1,990,940
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,741,790
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 179,623
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,554,933
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,277,746
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,695,235
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,972,981
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,581,951
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,581,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3596 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197611112006041022 7. NIK :
3. NAMA : AYYUB ,A.Ma 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,671,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,867,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,946,840
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,484,940
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,432,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 539,938
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,512,398
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,175,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,635,534
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,811,154
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,701,243
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,701,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3611 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197505252014122003 7. NIK :
3. NAMA : NURLIATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3613 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197705172014062001 7. NIK :
3. NAMA : SUARNI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : KEL. LOEA, KEC. LOEA, KAB. KOLAKA TIMUR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3615 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198210122014122001 7. NIK :
3. NAMA : ANDRIANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3617 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198405242014121001 7. NIK :
3. NAMA : I WAYAN GUNADI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3619 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198407312014122001 7. NIK :
3. NAMA : ROSDIANA A. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3621 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198411162014122001 7. NIK :
3. NAMA : HADIJA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3623 11-01-2023 - 20-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 74.230.925.5-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198508282014062001 7. NIK : 7405096808850003
3. NAMA : IDNA GUSTI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : KOLAKA TIMUR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,698,020
3 TUNJANGAN ANAK 1,879,208
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,831,428
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,696
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,632,644
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,131,632
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,556,992
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,688,625
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,944,018
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,944,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3637 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196511182006041003 7. NIK :
3. NAMA : A. IRWAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,326,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,326,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 174,736
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,092,816
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,104,640
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,675,494
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,780,135
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,312,680
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,312,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,312,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 115,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 115,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 115,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3673 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198009252003122004 7. NIK :
3. NAMA : HADIJAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,521,300
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,521,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 168,039
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,281,219
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,914,060
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,494,761
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,408,822
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,872,396
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,872,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3757 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196907272014122001 7. NIK :
3. NAMA : SYAMSUNNAHAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,560,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,560,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 166,542
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,318,822
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,915,941
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,496,619
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,412,560
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,906,261
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,906,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3773 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198209292010011025 7. NIK :
3. NAMA : WAYAN EDI WIRAWAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,540,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,540,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 154,854
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,798,934
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,739,946
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,258,159
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,998,106
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,800,827
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,800,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3776 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.079.140.1-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198703062019032008 7. NIK : 7401194603870002
3. NAMA : MADE AYU ASIH ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA TIRAWUTA KEC.TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,416,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,441,640
3 TUNJANGAN ANAK 888,328
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,746,368
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 770,490
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,155,498
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,857,774
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,362,952
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,220,727
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,934,770
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,934,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3778 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.027.069.9-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198312212006042006 7. NIK : 740136112830002
3. NAMA : JUSNINAYATI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : DUSUN I OSU OTA KEL. ORAWA KEC. TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,742,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 153,632
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,487,912
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,724,395
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,315,264
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,039,659
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,448,252
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,448,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3780 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198010142011012009 7. NIK :
3. NAMA : IDA ,A.Ma. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,249,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,124,900
3 TUNJANGAN ANAK 824,980
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,198,880
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,460,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 151,222
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,851,742
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,742,587
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,194,446
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,937,033
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,914,708
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,914,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3799 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198408132014122002 7. NIK :
3. NAMA : NI MADE SUMARTINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,254,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 148,576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,994,656
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,649,732
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,244,574
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,894,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,100,348
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,100,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3807 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198005162014122001 7. NIK :
3. NAMA : RASNAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,003,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,601,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,642,408
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,658,471
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,356,399
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,617,819
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,168,014
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,785,834
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,570,564
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,570,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3816 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196803102014122001 7. NIK :
3. NAMA : RABANIA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,536,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,953,640
3 TUNJANGAN ANAK 1,581,456
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,071,496
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,657,213
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,784,229
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,589,211
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,140,896
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,730,107
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,054,121
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,054,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3832 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.082.594.4-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198603072019032011 7. NIK : 7401024703860002
3. NAMA : IMAS PUTRI RAHAYU ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DESA ORAWA KEC.TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,087,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,808,780
3 TUNJANGAN ANAK 1,523,512
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,420,092
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 750,766
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,823,378
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,591,168
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,062,454
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,653,623
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,169,754
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,169,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3833 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 80.463.378.2-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198705242019032013 7. NIK : 7402026405870001
3. NAMA : YENNY TRESIA ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA LOEA KEC.LOEA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,555,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,577,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,477
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,985,769
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,649,288
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,117,444
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,766,732
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,219,036
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,219,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3862 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 54.348.179.0-806.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198607292020122007 7. NIK : 7301116907860001
3. NAMA : NUR YATI ,S.Pd.AUD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KEP. SELAYAR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3865 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 41.299.621.7-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199103182020122005 7. NIK : 7405105704910001
3. NAMA : TIKA SUSANTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : CIAMIS 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3909 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 93.932.659.1-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199308312020121008 7. NIK : 7405063108930001
3. NAMA : BUDI HARTONO ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : BANGKALAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 744,471
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,102,887
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,455,144
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,436,833
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,666,053
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,666,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3923 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.959.311.1-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198701162020122003 7. NIK : 7471085601870002
3. NAMA : ROSMINI SYAMSUDDIN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KOKNAWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,974,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 742,951
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,342,491
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,367,124
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,946,302
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,313,426
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,029,064
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,029,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3955 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197101162012122001 7. NIK :
3. NAMA : SUHARNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,848,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,848,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,646,172
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,508,152
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,225,407
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,940,284
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,165,692
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,342,459
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,342,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3956 11-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : BADAN KEPEGAWAIAN & PENGEMBANGAN SUMBER BENDAHARA :
DAYA MANUSIA 71-345-702-5-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 82.657.471.7-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198803172017082002 7. NIK : 7402025703880004
3. NAMA : ETI FATMAWATI BIDURI ,S.Si., Gr 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : kolaka timur 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,497,500
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,497,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,716,529
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,227,909
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,211,395
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,923,631
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,135,026
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,092,882
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,092,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : IDHAM ADI SUCIPTO

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 3971 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LOEA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196901122014122001 7. NIK :
3. NAMA : IDEHAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,775,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,775,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,646,402
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,436,082
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,171,804
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,889,350
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,061,154
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,374,927
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,374,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4030 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196601011985122003 7. NIK :
3. NAMA : ROSDIANTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 72,961,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,296,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,459,220
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 81,716,320
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 254,943
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 92,152,903
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,607,645
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,881,525
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,489,170
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 83,663,732
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 83,663,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 20,663,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,033,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,033,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,033,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4032 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196704201988032009 7. NIK :
3. NAMA : NI NYOMAN PURIANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 69,213,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,921,320
3 TUNJANGAN ANAK 2,768,528
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 78,903,048
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 246,569
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 88,651,137
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,432,556
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,747,894
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,180,451
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 80,470,685
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 80,470,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,970,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 648,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 648,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 648,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4033 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196705031988032019 7. NIK :
3. NAMA : KUSNATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 7,011,540
3 TUNJANGAN ANAK 2,804,616
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 79,931,556
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 246,678
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,679,754
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,483,987
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,796,748
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,280,736
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,399,017
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,399,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,899,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 694,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 694,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 694,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4034 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196612311985121008 7. NIK :
3. NAMA : H. SYARIFUDDIN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 72,961,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,296,100
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 80,257,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 250,314
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,675,174
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,483,758
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,812,212
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,295,970
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,379,203
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,379,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 22,879,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,143,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,143,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,143,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4036 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196806111990041001 7. NIK :
3. NAMA : I WAYAN WARDANA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,975,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,797,500
3 TUNJANGAN ANAK 2,719,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,491,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,019,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 239,376
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 88,805,396
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,440,269
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,680,846
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,121,116
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 80,684,279
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 80,684,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,184,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 659,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 659,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 659,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 6 -23 - 4037 01-01-2023 - 01-06-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196405121985122005 7. NIK :
3. NAMA : NI MADE SUARDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,055,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,105,520
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,160,720
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,112,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,158,720
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 448
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,431,888
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,471,594
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,145,134
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,616,728
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,815,159
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,815,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4038 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196802031988032011 7. NIK :
3. NAMA : NI KETUT PUTERI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 7,011,540
3 TUNJANGAN ANAK 1,402,308
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 78,529,248
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 242,530
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 87,259,418
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,362,970
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,730,139
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,093,110
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,166,307
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,166,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 16,166,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 808,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 808,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 808,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4041 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196506031986102012 7. NIK :
3. NAMA : HANDRYA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 71,050,600
2 TUNJANGAN ISTRI 7,105,060
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 78,155,660
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 249,934
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 87,573,354
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,378,667
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,712,393
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,091,061
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,482,292
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,482,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 20,982,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,049,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,049,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,049,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4043 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196705041988031016 7. NIK :
3. NAMA : ABBAS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,423,800
2 TUNJANGAN ISTRI 7,042,380
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,466,180
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 242,955
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,876,895
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,343,844
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,679,643
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,023,488
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,853,406
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,853,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 20,353,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,017,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,017,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,017,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4045 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196501041985121002 7. NIK :
3. NAMA : I NYOMAN PATERA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,000,000
3 TUNJANGAN ANAK 1,400,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 78,400,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 240,000
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 87,127,640
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,356,382
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,724,000
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,080,382
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,047,258
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,047,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 16,047,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 802,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 802,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 802,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4050 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196706131988031012 7. NIK :
3. NAMA : I NYOMAN WIBAWA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 7,011,540
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,126,940
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 238,970
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,839,670
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,241,983
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,663,529
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,905,513
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,934,156
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,934,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,434,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 921,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 921,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 921,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4063 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196604111986102005 7. NIK :
3. NAMA : ASNIWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,398,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,439,840
3 TUNJANGAN ANAK 2,575,936
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 73,414,176
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 230,015
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,789,711
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,189,485
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,487,173
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,676,658
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,113,052
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,113,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,613,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 430,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 430,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 430,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4104 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196806121993101004 7. NIK :
3. NAMA : FRANSISKUS TU'GUN PASASSA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,449,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,444,900
3 TUNJANGAN ANAK 2,577,960
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 73,471,860
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 223,288
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,328,668
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,116,433
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,489,913
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,606,346
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,722,321
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,722,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,222,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 361,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 361,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 361,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4158 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196403041988031022 7. NIK :
3. NAMA : I MADE SUDIANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,790,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,579,020
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,369,220
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 220,269
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,195,249
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,959,762
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,437,537
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,397,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,797,948
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,797,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,297,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 664,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 664,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 664,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4160 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196707011986102001 7. NIK :
3. NAMA : ANDI NAHRA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 71,050,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,050,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 229,920
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,434,400
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,971,720
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,374,903
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,346,623
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,087,776
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,087,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,087,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 904,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 904,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 904,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4169 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197202191992031004 7. NIK :
3. NAMA : I KETUT RADIANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,503,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,350,300
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,853,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,315,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 221,593
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,417,653
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,920,882
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,318,031
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,238,914
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,178,738
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,178,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,678,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 633,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 633,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 633,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4193 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196712311988032160 7. NIK :
3. NAMA : NI KETUT NONI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,115,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 218,802
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,794,082
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,839,704
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,330,481
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,170,185
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,623,896
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,623,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,623,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 781,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 781,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 781,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4194 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197309251993102001 7. NIK :
3. NAMA : RIMADA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,215,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,021,500
3 TUNJANGAN ANAK 2,408,600
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,645,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,702,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 217,658
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,620,278
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,881,013
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,260,642
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,141,656
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,478,621
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,478,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,978,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 148,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 148,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 148,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 11-23 - 4196 01-01-2023 - 01-11-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196311261985122005 7. NIK :
3. NAMA : NURUNG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,000,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,057,000
7 TUNJANGAN BERAS 941,460
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 930
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,999,390
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,549,969
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,087,500
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,637,469
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,361,920
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,361,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,361,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 518,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 518,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 518,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4220 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196602081988032015 7. NIK :
3. NAMA : WAYAN SUDARWI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,270,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,270,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 209,876
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,939,956
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,696,997
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,195,334
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,892,332
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,047,623
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,047,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,047,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 652,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 652,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 652,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4221 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196608241986102005 7. NIK :
3. NAMA : SARINAH ,A.Ma.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,167,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,167,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 216,130
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,843,610
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,742,180
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,237,961
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,980,141
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,863,468
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,863,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,863,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 693,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 693,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 693,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4223 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196803151988032015 7. NIK :
3. NAMA : PUTU PUSPAWATI ,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,270,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,270,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 209,876
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,939,956
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,696,997
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,195,334
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,892,332
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,047,623
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,047,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,047,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 652,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 652,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 652,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4224 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197506101998091001 7. NIK :
3. NAMA : PAELIMAN TARIMANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,513,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,751,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,300,536
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,565,276
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 201,145
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,399,941
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,719,997
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,114,350
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,834,347
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,565,593
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,565,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 65,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 3,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 3,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 3,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4226 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196802052005022003 7. NIK :
3. NAMA : HASMINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,756,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,575,640
3 TUNJANGAN ANAK 2,230,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,562,296
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 199,371
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,907,187
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,695,359
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,019,209
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,714,568
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,192,618
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,192,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4233 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197208061999071001 7. NIK :
3. NAMA : PUTU PASTIKO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,341,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,634,160
3 TUNJANGAN ANAK 2,253,664
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,229,424
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 197,525
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,060,469
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,653,023
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,050,897
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,703,921
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,356,547
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,356,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4298 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196812221998091001 7. NIK :
3. NAMA : I NENGAH ADIASA ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,848,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,684,840
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,533,240
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,465,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 203,754
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,229,754
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,561,487
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,970,328
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,531,816
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,697,937
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,697,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,197,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 309,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 309,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 309,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4305 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197011012000121003 7. NIK :
3. NAMA : ATENG SUGIANTO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,318,300
2 TUNJANGAN ISTRI 5,331,830
3 TUNJANGAN ANAK 2,132,732
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,782,862
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,888,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 200,404
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,926,786
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,496,339
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,887,185
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,383,525
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,543,260
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,543,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4307 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197903102005022004 7. NIK :
3. NAMA : NI MADE SUTIAWATI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,096,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,739,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 185,113
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,558,509
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,427,925
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,837,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,265,569
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,292,939
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,292,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4309 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198003112007012008 7. NIK :
3. NAMA : ANDI SURIANI ,S.PdI. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,875,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,287,500
3 TUNJANGAN ANAK 2,115,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,277,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 190,450
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,101,470
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,455,073
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,863,181
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,318,254
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,783,215
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,783,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4364 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196812152000121004 7. NIK :
3. NAMA : AGUS TRIONO ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,048,068
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,691,808
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 185,503
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,008,951
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,400,447
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,787,860
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,188,308
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,820,642
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,820,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4366 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196910131998092001 7. NIK :
3. NAMA : MERIANA ,A.Ma.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,488,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,248,860
3 TUNJANGAN ANAK 2,099,544
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,837,004
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 195,408
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,665,932
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,433,296
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,842,257
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,275,554
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,390,377
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,390,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4384 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196601091997071001 7. NIK :
3. NAMA : TOYO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,322,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,132,260
3 TUNJANGAN ANAK 2,052,904
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,507,764
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,432,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 545,633
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,540,917
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,327,045
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,779,118
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,106,164
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,434,752
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,434,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4386 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196902202003121003 7. NIK :
3. NAMA : SAHIDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,250,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,025,060
3 TUNJANGAN ANAK 2,010,024
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,285,684
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 179,322
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,098,526
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,304,926
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,721,069
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,025,996
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,072,529
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,072,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4387 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197706142005021002 7. NIK :
3. NAMA : I KADE ARNAWA ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,167,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,216,760
3 TUNJANGAN ANAK 2,086,704
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,471,064
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 191,989
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,296,573
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,414,828
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,824,875
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,239,704
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,056,868
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,056,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4390 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196602131998032002 7. NIK :
3. NAMA : NI MADE NURIATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,945,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,945,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 187,376
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,592,456
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,329,622
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,847,397
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,177,019
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,415,436
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,415,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,415,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 320,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 320,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 320,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4402 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.101.413.6-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196505161998092001 7. NIK : 7402185505650001
3. NAMA : PAINAH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : KELURAHAN RA-RAA KEC. LADONGI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,042,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,504,240
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,546,640
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 194,596
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,346,996
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,367,349
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,875,965
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,243,315
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,103,680
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,103,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,603,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 130,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 130,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 130,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4404 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198411262006042011 7. NIK :
3. NAMA : HASLIANTI ,A.Ma. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,080,460
3 TUNJANGAN ANAK 2,032,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,917,244
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 177,774
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,154,538
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,307,726
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,751,069
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,058,795
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,095,742
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,095,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4406 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 15.824.381.6-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198107072014092002 7. NIK : 740194707820002
3. NAMA : NI MADE ANTARI ,S.Ag 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : DUSUN II MEKAR JAYA BLOK B. 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,276,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,027,680
3 TUNJANGAN ANAK 2,011,072
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,315,552
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 177,891
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,126,963
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,306,348
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,722,488
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,028,836
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,098,126
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,098,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4408 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196808051992122006 7. NIK :
3. NAMA : WAYAN NILAWATI ,A.Ma.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,945,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,945,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,270,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 939,296
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,168,376
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,258,418
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,847,397
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,105,815
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,062,560
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,062,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,062,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 253,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 253,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 253,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4416 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196903102007012023 7. NIK :
3. NAMA : TURSINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,327,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,232,700
3 TUNJANGAN ANAK 1,046,540
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,606,240
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,168,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 185,113
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,000,993
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,300,049
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,783,796
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,083,846
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,917,146
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,917,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4418 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196403012006041010 7. NIK :
3. NAMA : MUHAMMAD NASIR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,784,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,178,460
3 TUNJANGAN ANAK 1,035,692
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,998,752
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 182,779
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,801,171
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,290,058
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,754,940
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,044,999
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,756,171
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,756,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4421 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198203112009032001 7. NIK :
3. NAMA : NIARTI N. ,S.Pd.SD. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,038,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,903,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,961,536
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,903,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 173,875
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,711,171
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,235,558
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,655,429
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,890,987
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,820,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,820,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4423 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198301302011011006 7. NIK :
3. NAMA : I MADE ARIASA ,S.PdH. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,038,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,903,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,961,536
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,903,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 173,875
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,711,171
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,235,558
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,655,429
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,890,987
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,820,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,820,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4425 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 59.680.181.1-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198511072009031001 7. NIK :
3. NAMA : SAPUTRA SAINAL TOGALA ,A.Ma. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,823,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,882,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,952,936
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,658,676
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 173,846
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,466,042
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,223,302
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,643,787
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,867,089
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,598,952
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,598,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4430 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198403092010011011 7. NIK :
3. NAMA : PUJI ARISUN ,A.Ma. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,748,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,774,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,909,936
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,433,176
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 173,163
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,751,859
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,237,592
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,585,575
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,823,168
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,928,690
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,928,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4432 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196910141999072001 7. NIK :
3. NAMA : UMI PURWATI SUDIJONO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,341,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,341,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 182,448
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,677,928
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,233,896
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,676,226
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,910,122
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,767,805
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,767,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,767,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 238,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 238,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 238,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4441 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197011132003121002 7. NIK :
3. NAMA : HERMAN ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 172,969
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,372,825
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,218,641
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,400
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,858,042
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,514,782
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,514,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4450 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197212312010012017 7. NIK :
3. NAMA : HJ. ROSNANIAR ,S.PdI. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,115,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 179,872
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,887,152
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,194,357
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,760,481
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,954,839
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,932,312
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,932,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,932,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 196,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 196,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 196,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4452 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197001172000072002 7. NIK :
3. NAMA : ETI PURWANINGSIH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,595,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,595,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,240,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 187,022
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,035,902
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,201,795
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,688,262
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,890,057
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,145,844
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,145,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,145,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 207,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 207,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 207,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4482 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196607152006041017 7. NIK :
3. NAMA : HASRUN KANGGA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,756,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,975,600
3 TUNJANGAN ANAK 995,120
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,726,720
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 171,535
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,943,895
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,147,194
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,647,019
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,794,213
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,149,681
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,149,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4484 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198005132014121001 7. NIK :
3. NAMA : ANWAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4486 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198008112014121001 7. NIK :
3. NAMA : OMA IRAMA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4488 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198101102014122001 7. NIK :
3. NAMA : HARTITA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4490 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198105102009031001 7. NIK :
3. NAMA : IWAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,841,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,684,180
3 TUNJANGAN ANAK 1,873,672
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,399,652
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,591
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,200,763
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,110,038
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,536,483
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,646,521
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,554,241
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,554,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4491 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198106192014121002 7. NIK :
3. NAMA : SUPRIANTO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4493 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198111292014122001 7. NIK :
3. NAMA : CICAYANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4515 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198410162010012027 7. NIK :
3. NAMA : KOMANG SULIYANTI, A.Ma 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,810,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,581,080
3 TUNJANGAN ANAK 1,832,432
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,224,312
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,716
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,537,548
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,126,877
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,480,654
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,607,532
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,930,015
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,930,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4517 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198103152008012013 7. NIK :
3. NAMA : NURMIATI GENDA ,A.Ma. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,279,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,627,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,851,192
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,758,972
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,460,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,428
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,441,920
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,122,096
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,506,051
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,628,147
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,813,772
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,813,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4519 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196912302008011009 7. NIK :
3. NAMA : RUSLI ,S.PdI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,626,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,962,620
3 TUNJANGAN ANAK 992,524
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,581,344
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 176,339
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,377,323
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,168,866
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,640,113
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,808,979
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,568,343
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,568,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4525 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXXXXXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197204032007012021 7. NIK :
3. NAMA : NURWIA BINTI THAYEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 2,032,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,836,784
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 169,718
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,138,142
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,106,907
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,509,747
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,616,654
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,521,487
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,521,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4527 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198110292006042014 7. NIK :
3. NAMA : NI WAYAN SUPATMIATI ,S.Ag 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 166,026
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,095,334
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,104,766
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,663,581
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,431,752
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,431,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4529 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197103201998092001 7. NIK :
3. NAMA : BAROKAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,541,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,110,824
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,652,024
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,826,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 185,865
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,691,649
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,184,582
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,690,971
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,875,553
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,816,095
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,816,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4539 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196909182006042010 7. NIK :
3. NAMA : GOMRIAH ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,756,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,975,600
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,731,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 170,488
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,507,848
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,075,392
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,599,751
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,675,143
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,832,704
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,832,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4566 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198610092010012025 7. NIK :
3. NAMA : RASDA ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,748,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,774,840
3 TUNJANGAN ANAK 954,968
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,478,208
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 166,335
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,264,183
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,063,209
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,540,214
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,603,424
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,660,758
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,660,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4583 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198212272011012016 7. NIK :
3. NAMA : ROSNANI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,810,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,581,080
3 TUNJANGAN ANAK 1,832,432
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,224,312
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 162,436
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,020,268
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,051,013
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,480,654
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,531,668
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,488,599
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,488,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4585 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198405192010012018 7. NIK :
3. NAMA : ELLYA SINTA ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,810,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,581,080
3 TUNJANGAN ANAK 1,832,432
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,224,312
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 162,436
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,020,268
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,051,013
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,480,654
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,531,668
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,488,599
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,488,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4587 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197907172007012020 7. NIK :
3. NAMA : ANDI AHRIANI ,A.Ma. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,017,900
2 TUNJANGAN ISTRI 4,801,790
3 TUNJANGAN ANAK 1,920,716
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,740,406
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 174,208
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,974,134
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,148,706
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,600,169
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,748,875
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,225,258
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,225,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4621 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197207052014121001 7. NIK :
3. NAMA : PUDDING 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,785,700
2 TUNJANGAN ISTRI 4,778,570
3 TUNJANGAN ANAK 955,714
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,519,984
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 169,407
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,309,031
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,065,451
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,542,199
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,607,650
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,701,380
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,701,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4623 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198002052014121001 7. NIK :
3. NAMA : JUSMAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 945,084
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,924,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 164,349
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,708,693
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,035,434
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,513,923
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,549,358
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,159,334
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,159,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4625 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198304092014121001 7. NIK :
3. NAMA : RINEKSO HARI SETIAWAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 945,084
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,924,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 164,349
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,708,693
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,035,434
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,513,923
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,549,358
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,159,334
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,159,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4627 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198406052014122002 7. NIK :
3. NAMA : NI NYOMAN RINIASIH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 945,084
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,924,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 164,349
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,708,693
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,035,434
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,513,923
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,549,358
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,159,334
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,159,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4688 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198202042008012012 7. NIK :
3. NAMA : KARTINI ,A.Ma. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,911,120
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,022,320
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 171,857
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,799,937
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,039,996
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,566,060
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,606,057
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,193,879
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,193,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4690 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196706122015122001 7. NIK :
3. NAMA : NUHARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,454,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,845,400
3 TUNJANGAN ANAK 969,080
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,268,480
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 784,955
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,692,075
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,084,603
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,577,752
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,662,356
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,029,718
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,029,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4711 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196906022000082001 7. NIK :
3. NAMA : ROBERTA K ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,992,900
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,992,900
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 172,163
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,268,943
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,013,447
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,517,162
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,530,609
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,738,333
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,738,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 738,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 36,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 36,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 36,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 8 -23 - 4713 01-01-2023 - 01-08-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197005212003122005 7. NIK :
3. NAMA : MADE JAYA KARTINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,403,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,340,300
3 TUNJANGAN ANAK 668,060
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,411,360
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,860,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,172,600
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 572
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,444,532
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,122,226
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,777,039
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,899,266
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,545,265
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,545,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4745 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197405091999071001 7. NIK :
3. NAMA : RUDI ,S.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,216,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,216,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 171,592
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,979,872
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,998,993
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,575,279
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,574,272
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,405,599
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,405,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 405,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 20,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 20,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 20,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4765 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197902172014122002 7. NIK :
3. NAMA : SITI ARAPAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,533,620
3 TUNJANGAN ANAK 1,813,448
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,683,268
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 773,578
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,109,366
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,005,468
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,454,955
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,460,423
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,648,942
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,648,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4781 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198311182011011015 7. NIK :
3. NAMA : I KOMANG BERATA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 155,397
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,319,741
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,915,987
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,295,966
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,023,774
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,023,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4802 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197104062015122001 7. NIK :
3. NAMA : SUDARMIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,454,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,845,400
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,299,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 782,258
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,706,418
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,985,320
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,531,721
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,517,042
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,189,375
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,189,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4897 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197105172003121004 7. NIK :
3. NAMA : WARJO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,860,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,860,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 161,856
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,613,936
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,880,696
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,463,359
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,344,056
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,269,879
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,269,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4899 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198703282015041001 7. NIK :
3. NAMA : ISRAMID MUHAMMAD ,S.Pd.SD. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,196,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,419,660
3 TUNJANGAN ANAK 760,912
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,377,172
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,896,800
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 161,649
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,013,621
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,850,681
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,345,415
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,196,096
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,817,524
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,817,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4900 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199104052015042001 7. NIK :
3. NAMA : RAMADHAYANTI ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,830,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,483,020
3 TUNJANGAN ANAK 896,604
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,209,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 161,694
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,991,158
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,899,557
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,384,966
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,284,524
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,706,633
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,706,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 4942 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197401012010012002 7. NIK :
3. NAMA : ANDI NILHAERAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,144,368
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 153,860
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,917,868
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,845,893
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,334,357
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,180,250
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,737,617
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,737,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5013 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197205252006042029 7. NIK :
3. NAMA : MARYAM ,A.Ma. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,225,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,225,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 168,232
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,985,312
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,849,265
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,433,197
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,282,462
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,702,849
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,702,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5098 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.069.680.8-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198904022019031011 7. NIK : 7401090204890003
3. NAMA : AGUS SAWITRA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : WELALA KEC. LADONGI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,621,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,262,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,704,848
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,588,168
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 768,838
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,009,526
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,850,476
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,307,937
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,158,414
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,851,111
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,851,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5146 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196812312014122001 7. NIK :
3. NAMA : HASNAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,254,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 148,576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,994,656
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,649,732
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,244,574
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,894,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,100,348
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,100,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5148 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197707042014122001 7. NIK :
3. NAMA : PUTU MERTA EKAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,254,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 148,576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,994,656
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,649,732
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,244,574
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,894,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,100,348
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,100,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5177 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196702102015122001 7. NIK :
3. NAMA : IIN TAINDRAYANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,336,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 148,016
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,588,096
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,629,404
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,153,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,782,874
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,805,221
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,805,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5179 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197207072015122001 7. NIK :
3. NAMA : MARIFAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,336,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,982,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 148,036
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,480,116
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,624,005
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,153,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,777,475
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,702,640
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,702,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5193 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197703072009012001 7. NIK :
3. NAMA : MARSELIN RUMONO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,003,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,601,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,642,408
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,658,471
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,356,399
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,617,819
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,168,014
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,785,834
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,570,564
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,570,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5200 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.558.559.0-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199004272019032016 7. NIK : 7405106704900001
3. NAMA : KOMANG LILIYANI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA TULA KEC.LADONGI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,690,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,044,380
3 TUNJANGAN ANAK 1,617,752
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,352,932
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 764,799
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,770,251
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,738,512
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,201,764
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,940,276
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,829,974
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,829,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 7 -23 - 5202 01-01-2023 - 01-07-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196307272009012001 7. NIK :
3. NAMA : HERAWATI ,A.Ma.TK. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 29,144,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 29,144,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,510,000
7 TUNJANGAN BERAS 651,780
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 349
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 33,306,829
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,665,341
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,384,373
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,049,714
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,257,114
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,257,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5204 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198108162006042018 7. NIK :
3. NAMA : NI PUTU SUWATI ,S.Ag 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,046,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,046,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 151,702
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,216,382
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,610,819
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,234,723
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,845,542
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,370,839
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,370,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5217 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197006192006042007 7. NIK :
3. NAMA : HASNAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,865,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,865,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,924,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 506,584
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,310,264
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,515,513
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,131,125
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,646,638
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,663,625
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,663,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5219 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : xxx 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199008162019032016 7. NIK : 7405085608900001
3. NAMA : LESTARI INTRIANA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA LADONGI KEC.LADONGI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,562,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,768,836
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,510
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,176,866
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,658,843
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,126,519
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,785,363
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,391,502
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,391,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5235 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 54.010.557.4-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198604092020122001 7. NIK : 7402034904860001
3. NAMA : SELVI RIANTI LATIF ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5237 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 76.000.967.0-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198706102020122014 7. NIK : 7402315006870002
3. NAMA : DWI NINGSIH ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5239 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.129.397.7-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198711272020122008 7. NIK : 7401095105870001
3. NAMA : RATNA NINGSIH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : BLOK E LING. II, WELALA, LADONGI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5243 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 81.600.867.6-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199102112019031009 7. NIK : 74020211029100001
3. NAMA : MUHAMMAD AL INSAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA INEBENGGI KEC.MOWEWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,183,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,895,140
3 TUNJANGAN ANAK 725,814
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,804,354
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,969,220
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,179
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,124,753
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,556,237
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,080,706
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,636,944
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,487,808
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5269 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197102132012121002 7. NIK :
3. NAMA : RUDI S. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,848,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,633,924
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,482,024
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,650,548
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,174,212
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,408,710
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,896
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,426,606
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,747,605
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,747,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5335 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 46.992.446.8-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198610162020122006 7. NIK : 7402035610860005
3. NAMA : HERNIATIN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 478,926
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,453,706
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 744,685
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,474,931
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,423,746
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,969,051
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,392,797
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,082,133
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,082,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5336 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 41.308.638.0-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199602292020122012 7. NIK : 7401096902960001
3. NAMA : RENNY FITRIANI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KOLAKA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 744,471
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,102,887
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,455,144
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,436,833
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,666,053
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,666,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5339 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.079.871.1-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198406042019032003 7. NIK : 7401024406840001
3. NAMA : WABINASARI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA SIMBUNE KEC. TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,547,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,547,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,612
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,914,292
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,495,714
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,116,020
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,611,735
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,302,556
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,302,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5341 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.562.637.8-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198902272019032006 7. NIK : 7471086702890001
3. NAMA : RESTIWI DWITASARI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA TIRAWUTA KEC. TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,183,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,895,140
3 TUNJANGAN ANAK 171,630
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,250,170
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,245,020
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,071
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,846,261
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,492,313
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,054,383
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,546,696
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,299,564
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,299,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5367 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 41.335.708.8-816.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199608242020121013 7. NIK : 7404202408960001
3. NAMA : RUSLAN SAMPARAJA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : BUTON SELATAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,974,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 742,951
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,342,491
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,367,124
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,946,302
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,313,426
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,029,064
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,029,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5420 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.559.756.1-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199412312019032000 7. NIK : 7401047112940009
3. NAMA : IKA ANUGRAH LESTARI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA PUTEMATA KEC. LADONGI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,487,400
2 TUNJANGAN ISTRI 572,100
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,059,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,158,720
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 751,688
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,566,908
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,228,345
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,855,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,083,671
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,483,236
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,483,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5467 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.543.891.5-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198510202019032011 7. NIK : 7401096010850001
3. NAMA : NI PUTU ERNAWATI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA WELALA KEC.LADONGI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,951,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,951,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,456
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,302,736
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,215,136
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,850,191
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,065,328
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,237,407
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,237,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5469 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.124.801.3-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198704102019032004 7. NIK : 7401265004870003
3. NAMA : MADE NARIATI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA WELALA KEC.LADONGI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,067,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,067,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,496
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,418,776
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,220,938
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,855,701
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,076,640
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,342,135
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,342,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5471 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198910222019032006 7. NIK : 7401096210890001
3. NAMA : NI MADE DWI IRAWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA PUTEMATA KEC.LADONGI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,299,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,650,856
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,232,542
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,866,721
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,099,264
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,551,591
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,551,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5473 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.295.637.2-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199011122019031012 7. NIK : 7402151211900001
3. NAMA : IRWAN SETIAWAN S ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA LADONGI KEC.LADONG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,299,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,650,856
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,232,542
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,866,721
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,099,264
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,551,591
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,551,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5475 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.543.843.6-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199203032019031010 7. NIK : 3402020303920002
3. NAMA : HENDRI SUBROTO ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : LALOWOSULA KEC. LADONGI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,299,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,650,856
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,232,542
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,866,721
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,099,264
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,551,591
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,551,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5498 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.376.475.1-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198712162020122008 7. NIK : 7471055612870002
3. NAMA : IVO INDRIANI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KENDARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5500 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 95.633.369.4-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199202122020121004 7. NIK : 7312021202920002
3. NAMA : HERMANTO ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DESA PUUWEHUKO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5502 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LADONGI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.225.003.2-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199605062020121006 7. NIK : 7406070605960002
3. NAMA : SYAMSUL RIJAL ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : BOMBANA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5642 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196601171988031012 7. NIK :
3. NAMA : MADE DARMAWAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,423,800
2 TUNJANGAN ISTRI 7,042,380
3 TUNJANGAN ANAK 1,408,476
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 78,874,656
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 247,425
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,303,721
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,465,186
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,746,546
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,211,732
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,091,988
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,091,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,091,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 904,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 904,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 904,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5644 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197102161992031005 7. NIK :
3. NAMA : SAFRUN ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,899,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,589,900
3 TUNJANGAN ANAK 2,635,960
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 75,124,860
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 237,373
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,557,753
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,327,887
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,568,430
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,896,318
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,661,434
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,661,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,161,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 558,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 558,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 558,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5670 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196612311987032097 7. NIK :
3. NAMA : RAHMATANG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,732,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,732,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 218,736
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,410,816
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,870,540
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,359,779
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,230,320
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,180,495
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,180,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 16,180,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 809,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 809,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 809,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5672 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196712131995041001 7. NIK :
3. NAMA : MUHAMMAD SUPRIADI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,945,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,994,520
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,939,720
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,315,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 209,445
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,491,925
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,724,596
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,132,136
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,856,732
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,635,192
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,635,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,135,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 456,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 456,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 456,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 2 -23 - 5674 01-01-2023 - 01-02-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196302021984052003 7. NIK :
3. NAMA : BODEESI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 10,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 200,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 10,200,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 778,000
7 TUNJANGAN BERAS 289,680
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 100
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 11,267,780
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 563,389
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 484,500
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 1,047,889
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 10,219,891
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 10,219,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5676 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197006162006042009 7. NIK :
3. NAMA : SYAHRIANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,756,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,575,640
3 TUNJANGAN ANAK 1,115,128
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,447,168
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 196,164
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,774,972
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,588,748
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,966,240
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,554,989
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,219,982
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,219,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,219,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 110,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 110,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 110,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5690 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196912081999071002 7. NIK :
3. NAMA : ENDANG RUSTANDI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,054,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,405,400
3 TUNJANGAN ANAK 2,162,160
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,621,560
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 190,358
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,445,438
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,522,271
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,927,024
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,449,296
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,996,142
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,996,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5695 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196902162003121004 7. NIK :
3. NAMA : SANTUN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,080,460
3 TUNJANGAN ANAK 2,032,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,917,244
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 183,614
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,246,378
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,412,318
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,751,069
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,163,387
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,082,990
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,082,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5706 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198203072009031001 7. NIK :
3. NAMA : MUSLIMIN ,S.PdI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,888,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,088,860
3 TUNJANGAN ANAK 2,035,544
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,013,004
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 183,642
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,698,166
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,384,908
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,755,617
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,140,525
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,557,640
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,557,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5707 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197705012011012005 7. NIK :
3. NAMA : KARTINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,145,900
2 TUNJANGAN ISTRI 4,914,590
3 TUNJANGAN ANAK 1,965,836
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,026,326
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 179,034
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,350,880
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,317,544
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,661,250
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,978,794
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,372,085
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,372,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5709 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198507022011012020 7. NIK :
3. NAMA : ROSLINDA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,253,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,925,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,970,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,148,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 179,113
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,473,509
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,323,675
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,667,071
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,990,747
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,482,761
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,482,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5711 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198612192009032001 7. NIK :
3. NAMA : HERAWATI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,823,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,882,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,952,936
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,658,676
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 178,826
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,983,022
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,299,151
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,643,787
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,942,938
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,040,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,040,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5725 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196706112000121003 7. NIK :
3. NAMA : KATIMAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,318,300
2 TUNJANGAN ISTRI 5,331,830
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,650,130
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,465,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 198,314
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,341,204
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,367,060
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,785,881
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,152,941
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,188,262
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,188,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,688,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 134,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 134,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 134,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5727 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196802152006042014 7. NIK :
3. NAMA : NI KETUT CATERI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,390,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,239,080
3 TUNJANGAN ANAK 1,047,816
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,677,696
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 179,843
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,903,179
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,295,158
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,787,190
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,082,349
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,820,829
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,820,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5743 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197011012007011023 7. NIK :
3. NAMA : DEDIH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,400,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,940,000
3 TUNJANGAN ANAK 1,976,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,316,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 177,973
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,127,493
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,256,374
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,675,010
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,931,384
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,196,108
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,196,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5745 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197606182014121001 7. NIK :
3. NAMA : MULIADI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 171,866
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,187,174
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,209,358
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,768,173
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,419,000
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,419,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5747 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197012312003122027 7. NIK :
3. NAMA : HERNIATI ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,692,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,169,240
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,861,640
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,240,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 193,092
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,322,492
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,266,124
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,700,927
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,967,052
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,355,439
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,355,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 855,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 42,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 42,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 42,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5776 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197205062014122001 7. NIK :
3. NAMA : ITA ROSMIATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5778 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197701262014121001 7. NIK :
3. NAMA : I DEWA PUTU TRIYASA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5780 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197704152014121001 7. NIK :
3. NAMA : SUKIRMAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5782 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197706102014062001 7. NIK :
3. NAMA : HASRIANI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : KEL. SIMBALAI, KEC. LOEA, KAB. KOLAKA TIMUR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5784 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197904042014122001 7. NIK :
3. NAMA : HARNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5786 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198602142014122001 7. NIK :
3. NAMA : TRI TURMIATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5788 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.576.860.7-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198105022011011012 7. NIK :
3. NAMA : JUHARDIN ,A.Ma. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,810,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,581,080
3 TUNJANGAN ANAK 1,832,432
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,224,312
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,716
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,537,548
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,126,877
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,480,654
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,607,532
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,930,015
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,930,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5790 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197007152000071001 7. NIK :
3. NAMA : WITA DARMA ,A.Ma.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,779,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,877,950
3 TUNJANGAN ANAK 975,590
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,633,040
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,924,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 537,503
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,136,183
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,106,809
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,595,069
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,701,878
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,434,304
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,434,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5859 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197307282005022002 7. NIK :
3. NAMA : ANDI ERNIATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,687,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,687,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,390,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 181,968
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,272,848
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,063,642
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,550,132
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,613,774
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,659,073
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,659,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,659,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 82,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 82,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 82,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5890 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197608152015122001 7. NIK :
3. NAMA : AGUSMIATI ,S.PdI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,543,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,554,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,821,736
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,919,476
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,745,829
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,720,825
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,936,041
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,466,175
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,402,216
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,318,608
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,318,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5895 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197212312008012053 7. NIK :
3. NAMA : SAMSIDAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,533,620
3 TUNJANGAN ANAK 906,724
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,776,544
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 156,904
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,979,088
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,898,954
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,411,885
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,310,840
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,668,247
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,668,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 5992 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197508252014111001 7. NIK :
3. NAMA : RUSTAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,360,500
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 947,210
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,307,710
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 156,082
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,069,552
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,753,477
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,294,616
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,048,093
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,021,458
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,021,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6001 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198003252015122001 7. NIK :
3. NAMA : EKA SRI SUDARTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,496,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,349,660
3 TUNJANGAN ANAK 1,118,484
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,964,744
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,331,320
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 767,383
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,660,447
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,833,022
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,325,825
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,158,847
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,501,599
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,501,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6014 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.281.815.0-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198501182019031006 7. NIK : 7405031801850001
3. NAMA : HERI KUSWOYO ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA AMERORO KEC.TINONDO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,512,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,126,560
3 TUNJANGAN ANAK 1,650,624
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,289,784
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 764,708
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,707,012
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,785,350
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,246,264
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,031,615
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,675,396
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,675,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6015 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.560.397.1-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199204072019032021 7. NIK : 7308164704920002
3. NAMA : AYU ANISMAR ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA GUNUNG JAYA, KEC. DANGIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,691,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,156,750
3 TUNJANGAN ANAK 1,662,700
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,510,450
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 764,550
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,927,520
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,796,376
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,256,746
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,053,122
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,874,397
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,874,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6029 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198208172014121004 7. NIK :
3. NAMA : AGUS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,254,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 148,576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,994,656
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,649,732
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,244,574
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,894,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,100,348
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,100,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6031 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198310232015122001 7. NIK :
3. NAMA : SURIATI K. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,237,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,237,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 763,380
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,611,260
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,680,563
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,291,257
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,971,820
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,639,439
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,639,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6052 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.745.564.4-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198507032019031007 7. NIK : 7401220307850001
3. NAMA : ABDUL RAHMAN ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DUSUN I ANDOWENGGA, KEC. POLI-POLIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,555,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,577,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,477
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,985,769
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,649,288
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,117,444
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,766,732
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,219,036
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,219,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6053 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.594.272.6-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198701272019032003 7. NIK : 7405016701870004
3. NAMA : TRINITA YUANITA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : TALINDUKA,KEC.DANGIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,067,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,562,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,536,836
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,430
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,944,786
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,647,239
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,115,499
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,762,739
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,182,046
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,182,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6081 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.526.018.6-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198902222019031011 7. NIK : 7308072202890002
3. NAMA : MUH. YUSUF ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA WANDE KEC.DANGIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 777,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,799,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,074
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,192,490
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,559,624
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,080,489
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,640,113
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,552,376
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,552,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6082 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.424.015.5-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199104202019032017 7. NIK : 7371136004910002
3. NAMA : SULVIANA SAKKA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA LALONGGATEBA KEC.DANGIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,183,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,895,140
3 TUNJANGAN ANAK 779,028
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,857,568
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,134
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,250,342
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,562,517
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,083,234
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,645,751
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,604,590
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,604,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6084 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.540.840.5-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199302012019032015 7. NIK : 7308084102930002
3. NAMA : SARI PEBRIANI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA ATULA KE. LADONGI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 777,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,799,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,074
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,192,490
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,559,624
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,080,489
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,640,113
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,552,376
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,552,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6085 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.552.825.3-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199403192019031010 7. NIK : 7401091903940001
3. NAMA : SYAHRUL RAMADHANI ,S,Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA LEMBAH SUBUR KEC.DANGIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,895,140
3 TUNJANGAN ANAK 779,028
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,973,568
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,174
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,366,382
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,568,319
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,088,744
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,657,063
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,709,318
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,709,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6132 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 84.421.711.7-215.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199405022020122015 7. NIK : 7308224205940003
3. NAMA : NIRMALARA HARDIYANA RAHMAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DUSUN WIA WIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 744,471
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,102,887
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,455,144
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,436,833
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,666,053
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,666,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6134 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.081.206.6-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198511222019032007 7. NIK : 7401096211850001
3. NAMA : NENAH JUARIAH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : BLOK D, KEL. WELALA, KEC. LADONGI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,036,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,036,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,463
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,403,143
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,470,157
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,091,748
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,561,905
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,841,237
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,841,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6167 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.051.409.0.811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198607102020122007 7. NIK : 7402285007860002
3. NAMA : NI KADEK DEWIWARNI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,974,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 742,951
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,342,491
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,367,124
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,946,302
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,313,426
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,029,064
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,029,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 2 -23 - 6174 01-01-2023 - 01-02-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196810052006041017 7. NIK :
3. NAMA : 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 5,320,000
2 TUNJANGAN ISTRI 532,000
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 5,852,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 289,680
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 360,040
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 6,501,720
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 0
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 277,970
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 277,970
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 6,223,750
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 6,223,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 0
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,223,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6195 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199210102019032026 7. NIK : 7408045010920003
3. NAMA : PARADILLA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA DANGIA KEC.DANGIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,745,900
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,745,900
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,577
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,104,357
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,355,217
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,982,930
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,338,148
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,766,208
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,766,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6219 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198310082019032006 7. NIK : 7471024810830001
3. NAMA : SITTI ERNIWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA LAMOSILA KEC. DANGIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,590,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,590,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 742,900
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,943,980
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,297,199
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,928,034
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,225,233
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,718,746
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,718,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6228 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198401182019031004 7. NIK : 7471081801840001
3. NAMA : ANWAR ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JL. PRODUKSI KEC. LADONGI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,087,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,087,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 735,634
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,434,314
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,171,715
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,809,170
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,980,886
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,453,427
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,453,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6229 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.129.128.6-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198507012019032010 7. NIK : 7401024107850015
3. NAMA : NI MADE YULIANI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA GUNUNG JAYA KEC.DANGIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,067,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,067,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,496
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,418,776
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,220,938
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,855,701
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,076,640
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,342,135
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,342,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6231 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199608302019032009 7. NIK : 7401207008960001
3. NAMA : MARLINA SAFRUDDIN ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : TETEMBUTA, KEC. DANGIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,131,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,634
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,483,314
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,224,165
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,858,760
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,082,926
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,400,387
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,400,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6247 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197005042005022002 7. NIK :
3. NAMA : WAYAN DARMINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,481,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,481,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,432,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 472,216
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 41,399,296
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,069,964
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,732,857
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,802,821
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,596,474
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,596,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6256 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.367.947.0-816.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199310172020121004 7. NIK : 7403241711930001
3. NAMA : LA ODE SUMAMPE ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : MUNA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6259 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 76.158.653.6-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199609022020122022 7. NIK : 7401094209960003
3. NAMA : RIFKA SYAM ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DANGIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6268 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. DANGIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198411142014121002 7. NIK :
3. NAMA : SAHRIR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,240,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,240,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,634,720
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,888,600
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,044,430
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,768,900
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,813,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,075,270
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,075,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6390 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196312311985121057 7. NIK :
3. NAMA : I DEWA MADE SUDIRA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 72,961,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,296,100
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 80,257,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 245,354
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 87,976,214
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,398,810
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,812,212
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,211,022
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,765,191
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,765,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 21,265,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,063,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,063,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,063,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6392 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197211091992031002 7. NIK :
3. NAMA : I WAYAN DANA ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,815,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,581,540
3 TUNJANGAN ANAK 2,632,616
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 75,029,556
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 237,322
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,462,398
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,323,119
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,563,903
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,887,023
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,575,374
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,575,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,075,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 553,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 553,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 553,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6394 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196712141988031010 7. NIK :
3. NAMA : I MADE TAPAK ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,270,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,727,020
3 TUNJANGAN ANAK 1,345,404
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 75,342,624
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 230,954
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,193,218
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,159,660
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,578,774
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,738,435
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,454,782
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,454,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,454,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 622,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 622,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 622,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6395 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196811031992121002 7. NIK :
3. NAMA : SAMAN ,S.Pd., M.Si 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,594,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,459,400
3 TUNJANGAN ANAK 2,583,760
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 73,637,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 232,597
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,371,277
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,168,563
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,497,765
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,666,328
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,704,948
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,704,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,204,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 410,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 410,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 410,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6430 01-01-2023 - 20-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197103262000071001 7. NIK :
3. NAMA : MUHAMMAD THAYEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,777,840
3 TUNJANGAN ANAK 2,311,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,204,376
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,315,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 210,334
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,785,230
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,839,261
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,144,707
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,983,969
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,801,260
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,801,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,301,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 115,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 115,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 115,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6443 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197011121993041002 7. NIK :
3. NAMA : DEWA KETUT CANDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,400,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,040,020
3 TUNJANGAN ANAK 2,416,008
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,856,228
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 214,700
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,704,448
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,885,222
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,270,670
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,155,893
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,548,554
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,548,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,048,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 152,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 152,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 152,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6445 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196610141988032011 7. NIK :
3. NAMA : MELIA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,270,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,270,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 214,836
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,638,916
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,781,945
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,195,334
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,977,280
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,661,635
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,661,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,661,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 733,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 733,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 733,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6448 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197310272010012014 7. NIK :
3. NAMA : HASRINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,917,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,691,700
3 TUNJANGAN ANAK 2,276,680
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,885,380
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 203,139
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,234,039
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,761,701
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,082,055
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,843,757
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,390,281
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,390,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 890,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 44,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 44,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 44,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6453 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196512311993102005 7. NIK :
3. NAMA : DESAK NYOMAN SUCIATI ,S.Ag 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,833,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,183,380
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,017,180
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 207,763
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,830,703
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,741,535
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,230,816
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,972,351
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,858,351
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,858,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,358,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 467,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 467,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 467,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6455 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197001091992121001 7. NIK :
3. NAMA : I WAYAN SUDANA,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,458,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,945,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,189,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,593,408
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 209,615
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,422,663
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,721,133
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,163,186
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,884,320
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,538,342
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,538,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,538,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 226,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 226,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 226,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 1 -23 - 6458 01-01-2023 - 01-01-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196301201986101005 7. NIK :
3. NAMA : IDRIS ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 4,461,800
2 TUNJANGAN ISTRI 446,180
3 TUNJANGAN ANAK 89,236
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 4,997,216
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 435,000
7 TUNJANGAN BERAS 217,260
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 23
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 5,649,499
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 282,474
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 237,367
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 519,842
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 5,129,656
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 5,129,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6465 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196804071992031004 7. NIK :
3. NAMA : I KETUT SOJA ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,553,100
2 TUNJANGAN ISTRI 6,155,310
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,708,410
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 214,538
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,528,708
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,726,435
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,216,149
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,942,584
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,586,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,586,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,086,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 454,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 454,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 454,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6484 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197303061999072001 7. NIK :
3. NAMA : ANDI HADIJAH ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 415,110
3 TUNJANGAN ANAK 2,324,616
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,855,126
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,315,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,114,060
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 194,126
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,478,312
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,523,915
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,890,618
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,414,534
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,063,777
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,063,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6485 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198106272003122004 7. NIK :
3. NAMA : MADE JUNIASTUTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,380,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,438,080
3 TUNJANGAN ANAK 2,175,232
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,994,112
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,702,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 200,307
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,951,939
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,547,596
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,944,720
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,492,317
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,459,621
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,459,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6503 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197206021999071001 7. NIK :
3. NAMA : PARMAN ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,054,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,405,400
3 TUNJANGAN ANAK 1,081,080
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,540,480
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 191,121
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,863,241
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,493,162
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,875,672
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,368,834
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,494,406
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,494,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 494,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 24,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 24,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 24,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6549 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197311012007012018 7. NIK :
3. NAMA : NURHAYATI ALI ,S.Pdi 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,080,460
3 TUNJANGAN ANAK 2,032,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,917,244
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 179,534
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,730,298
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,336,514
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,751,069
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,087,583
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,642,714
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,642,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6551 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197106111995042001 7. NIK :
3. NAMA : DESAK NYOMAN WINTEN ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,945,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,945,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 187,376
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,592,456
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,329,622
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,847,397
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,177,019
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,415,436
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,415,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,415,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 320,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 320,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 320,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6553 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197303242006042015 7. NIK :
3. NAMA : DESNA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,389,900
2 TUNJANGAN ISTRI 5,038,990
3 TUNJANGAN ANAK 2,015,596
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,444,486
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 183,018
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,261,024
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,313,051
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,728,613
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,041,664
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,219,359
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,219,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6563 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198407272009032001 7. NIK :
3. NAMA : NI MADE SURNIASIH ,A.Ma. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,823,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,882,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,952,936
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,658,676
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 173,846
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,466,042
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,223,302
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,643,787
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,867,089
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,598,952
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,598,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6574 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : xxxxxx 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197104122000122009 7. NIK :
3. NAMA : NURHAYATI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,468,300
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,468,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 187,519
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,809,699
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,240,484
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,682,244
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,922,729
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,886,969
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,886,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,886,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 244,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 244,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 244,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6596 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198708072009032001 7. NIK :
3. NAMA : RINA ASRIANI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,047,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,804,760
3 TUNJANGAN ANAK 1,921,904
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,774,264
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 178,911
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,098,695
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,254,934
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,601,777
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,856,712
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,241,982
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,241,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6598 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196702022003122001 7. NIK :
3. NAMA : RUSMAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 171,209
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,797,065
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,189,853
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,400
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,829,254
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,967,810
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,967,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6600 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197806102009032001 7. NIK :
3. NAMA : INDARTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,393,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,839,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,935,736
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,168,476
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 173,859
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,975,855
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,198,792
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,620,502
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,819,295
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,156,559
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,156,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6603 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197206132006042018 7. NIK :
3. NAMA : USIA ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,881,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,788,140
3 TUNJANGAN ANAK 1,915,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,584,796
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 176,013
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,394,329
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,169,716
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,592,777
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,762,494
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,631,834
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,631,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6605 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198111212014121001 7. NIK :
3. NAMA : NYOMAN SUDINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6607 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198412102014121002 7. NIK :
3. NAMA : WAYAN SUASTIKA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,785,700
2 TUNJANGAN ISTRI 4,778,570
3 TUNJANGAN ANAK 1,911,428
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,475,698
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 172,758
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,281,976
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,164,098
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,587,595
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,751,694
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,530,281
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,530,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6642 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197809052011012006 7. NIK :
3. NAMA : SANTI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,611,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,561,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,824,440
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,996,540
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 162,508
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,792,568
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,039,628
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,469,835
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,509,464
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,283,103
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,283,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6655 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196603031997071002 7. NIK :
3. NAMA : MUHTAR ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,494,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,494,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 170,640
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,768,520
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,038,426
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,540,965
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,579,391
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,189,129
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,189,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,189,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 59,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 59,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 59,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6658 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197302082007011018 7. NIK :
3. NAMA : ROMI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,276,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 2,011,072
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,287,872
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 163,834
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,071,346
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,003,567
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,483,673
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,487,241
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,584,104
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,584,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6706 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197606102006042012 7. NIK :
3. NAMA : RENI KUSNIATI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,533,620
3 TUNJANGAN ANAK 906,724
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,776,544
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 158,664
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,554,848
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,927,742
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,411,885
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,339,628
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,215,219
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,215,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6728 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198506272015041001 7. NIK :
3. NAMA : DEWA GEDE SANTIKA ,S.Pd.SD. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,057,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,305,700
3 TUNJANGAN ANAK 1,722,280
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,084,980
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 154,227
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,872,727
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,893,636
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,331,536
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,225,172
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,647,554
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,647,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6751 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.106.299.2-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198609092019031006 7. NIK : 7401020909860001
3. NAMA : MUSBAR ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA SIMBUNE KEC. TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,547,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,428,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,771,400
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,747,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 773,706
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,173,926
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,958,696
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,410,515
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,369,212
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,804,713
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,804,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6787 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.121.115.1-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198510192019031006 7. NIK : 7401191910850001
3. NAMA : GUNAWAN FIRMAN ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA PENAGGOOTU, KEC. LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,314,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,305,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,481,432
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,102,012
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,765,840
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 769,040
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,233,892
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,861,694
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,332,345
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,194,040
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,039,851
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,039,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6828 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197210122006042025 7. NIK :
3. NAMA : RASNA BORA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,413,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,841,320
3 TUNJANGAN ANAK 1,536,528
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,791,048
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 137,477
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,988,045
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,599,402
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,080,074
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,679,477
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,308,567
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,308,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6836 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.425.589.5-204.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198604112019032007 7. NIK : 1376045104860001
3. NAMA : AMELIA MAIRAS KIKI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA ANDOWENGGA, KEC. POLI-POLIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,067,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,883,540
3 TUNJANGAN ANAK 1,553,416
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,504,356
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,384
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,912,260
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,645,613
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,113,956
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,759,569
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,152,690
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,152,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6838 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.596.518.0-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198704162019031004 7. NIK : 7402181604870001
3. NAMA : KETUT MULIANTA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA WIA-WIA KEC.POLI-POLIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,783,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,878,380
3 TUNJANGAN ANAK 1,551,352
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,213,532
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,334
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,621,386
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,631,069
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,100,142
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,731,212
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,890,173
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,890,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6839 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.536.264.4-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199303182019031012 7. NIK : 73081818803930001
3. NAMA : SURIYADI ,S,Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : WANDE, KEC. DANGIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,562,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,768,836
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,510
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,176,866
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,658,843
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,126,519
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,785,363
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,391,502
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,391,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6843 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.252.411.3-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198807032019031007 7. NIK : 7401090307880001
3. NAMA : AHMAD BARDUN ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA TAOSU, KEC. POLI-POLIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,058,300
2 TUNJANGAN ISTRI 3,981,890
3 TUNJANGAN ANAK 796,378
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,836,568
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 758,063
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,233,271
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,611,663
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,129,736
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,741,400
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,491,870
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,491,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6845 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 92.219.181.2-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198607182020122012 7. NIK : 7405055807860003
3. NAMA : WAYAN SARI ANI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KOLAKA TIMUR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6848 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 92.067.434.8-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199006032020122014 7. NIK : 7405194306900002
3. NAMA : LIA HAMTRIANI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE SELATAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6850 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.522.216.0-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199305082019031006 7. NIK : 7308230805930001
3. NAMA : HAEDIR ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : HAKAMBOLOLI, KEC. POLI-POLIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 777,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,799,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,074
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,192,490
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,559,624
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,080,489
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,640,113
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,552,376
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,552,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6854 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198208222015122001 7. NIK :
3. NAMA : MARWATI M. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,474,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,474,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,078
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,839,558
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,491,977
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,112,543
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,604,521
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,235,036
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,235,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6888 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 81.217.920.8-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199006152020122011 7. NIK : 7405225006900001
3. NAMA : NI LUH EKA YANTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 744,471
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,102,887
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,455,144
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,436,833
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,666,053
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,666,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6892 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198402182015122001 7. NIK :
3. NAMA : ANITA FEBRIANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,285,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,285,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,560
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,651,440
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,482,572
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,103,537
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,586,109
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,065,330
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,065,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 6919 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 41.363.792.7-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199605082020121013 7. NIK : 7308190805960001
3. NAMA : ARFANDI SUSWANTO ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : PUUNDOKULO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 319,284
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,294,064
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,462,280
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 744,809
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,098,153
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,404,907
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,961,468
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,366,375
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,731,777
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,731,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7001 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199204302019032021 7. NIK : 7308237004920001
3. NAMA : DARNAWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : WANDE, KEC. DANGIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,299,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,650,856
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,232,542
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,866,721
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,099,264
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,551,591
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,551,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7009 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.077.529.7-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198508042020122003 7. NIK : 7401094408850001
3. NAMA : DEWA AYU PUTU NURHAYATI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KOLAKA TIMUR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7011 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. POLI-POLIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.825.136.4-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198801202020122007 7. NIK : 7471016001880002
3. NAMA : MEGANITA JAYANTIE SAPUTRI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 6 -23 - 7073 01-01-2023 - 01-06-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196305051989101002 7. NIK :
3. NAMA : MUH.YUNUS ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,366,100
2 TUNJANGAN ISTRI 3,536,610
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,902,710
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,570,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 95
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,486,685
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,174,334
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,847,878
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,022,212
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,464,472
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,464,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7075 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196807121992121006 7. NIK :
3. NAMA : FIRMAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,594,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,459,400
3 TUNJANGAN ANAK 2,583,760
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 73,637,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 237,557
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,070,237
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,253,511
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,497,765
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,751,276
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,318,960
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,318,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,818,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 490,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 490,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 490,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7077 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196612311988032188 7. NIK :
3. NAMA : SITTI NURAENI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,261,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,826,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,365,224
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 76,452,544
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 244,708
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,828,892
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,291,444
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,631,495
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,922,940
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,905,951
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,905,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,905,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 745,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 745,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 745,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7086 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197211071994081001 7. NIK :
3. NAMA : SAINUDDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,903,500
2 TUNJANGAN ISTRI 6,290,350
3 TUNJANGAN ANAK 1,258,070
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,451,920
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 227,415
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,860,975
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,043,048
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,346,466
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,389,514
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,471,460
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,471,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,471,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 523,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 523,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 523,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7105 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197208251995042001 7. NIK :
3. NAMA : MURNIATI MUIN ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,319,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 2,612,760
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,931,760
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 218,814
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,332,214
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,916,610
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,226,758
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,143,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,188,844
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,188,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,188,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 409,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 409,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 409,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7115 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197002041998091001 7. NIK :
3. NAMA : SUWARNO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,721,700
2 TUNJANGAN ISTRI 5,672,170
3 TUNJANGAN ANAK 2,268,868
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,662,738
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,240,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 210,368
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,168,626
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,758,431
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,071,480
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,829,911
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,338,714
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,338,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 838,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 41,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 41,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 41,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7117 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197610242000072001 7. NIK :
3. NAMA : RUSNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,975,100
2 TUNJANGAN ISTRI 5,697,510
3 TUNJANGAN ANAK 2,279,004
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,951,614
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,315,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 210,342
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,532,476
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,776,623
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,085,201
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,861,825
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,670,650
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,670,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,170,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 58,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 58,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 58,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7119 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196912311995041006 7. NIK :
3. NAMA : AMIRUDDIN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,513,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,751,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,300,536
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,565,276
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 201,145
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,399,941
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,719,997
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,114,350
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,834,347
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,565,593
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,565,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 65,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 3,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 3,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 3,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7130 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197206122000121005 7. NIK :
3. NAMA : RUDIN TOHALIMA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,990,900
2 TUNJANGAN ISTRI 5,599,090
3 TUNJANGAN ANAK 2,239,636
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,829,626
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 207,256
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,182,402
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,709,120
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,031,907
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,741,027
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,441,374
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,441,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7131 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196812312006042109 7. NIK :
3. NAMA : JUMARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,932,500
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,257,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 204,746
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,580,006
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,679,000
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,099,731
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,778,731
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,801,274
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,801,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,301,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 415,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 415,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 415,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7139 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197012312000072002 7. NIK :
3. NAMA : Hj.ST.RADIA ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,358,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,535,840
3 TUNJANGAN ANAK 2,214,336
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,108,576
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 201,599
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,455,695
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,672,784
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,997,657
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,670,442
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,785,252
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,785,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7153 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196903052003122006 7. NIK :
3. NAMA : NURHAERANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,549,100
2 TUNJANGAN ISTRI 5,354,910
3 TUNJANGAN ANAK 2,141,964
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,045,974
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 195,802
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,387,296
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,569,364
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,899,683
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,469,048
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,918,247
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,918,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7163 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197207102006042026 7. NIK :
3. NAMA : HAJERAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,228,700
2 TUNJANGAN ISTRI 5,322,870
3 TUNJANGAN ANAK 2,129,148
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,680,718
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 194,500
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,020,738
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,551,036
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,882,334
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,433,371
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,587,366
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,587,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7199 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197611042007012008 7. NIK :
3. NAMA : MARHANI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,583,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,058,300
3 TUNJANGAN ANAK 2,023,320
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,664,620
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 183,702
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,993,842
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,399,692
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,739,069
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,138,761
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,855,080
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,855,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7204 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196604082000121009 7. NIK :
3. NAMA : H, M. TASJUDDIN P ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,905,700
2 TUNJANGAN ISTRI 5,290,570
3 TUNJANGAN ANAK 1,058,114
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,254,384
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,240,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 201,365
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,737,389
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,436,869
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,814,583
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,251,452
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,485,936
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,485,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7218 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 46.612.658.8-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196903272005021002 7. NIK :
3. NAMA : MAKINGSYAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,322,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,132,260
3 TUNJANGAN ANAK 2,052,904
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,507,764
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 181,453
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,322,737
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,366,136
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,779,118
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,145,255
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,177,481
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,177,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7220 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197405011998092001 7. NIK :
3. NAMA : SAMSIAH ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,213,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,213,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,240,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 199,640
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,667,120
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,433,356
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,907,646
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,341,002
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,326,118
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,326,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,326,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 416,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 416,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 416,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7233 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197207052007012036 7. NIK :
3. NAMA : DARMAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,080,460
3 TUNJANGAN ANAK 2,032,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,917,244
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 179,534
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,730,298
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,336,514
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,751,069
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,087,583
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,642,714
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,642,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7247 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196910192008012009 7. NIK :
3. NAMA : HASBIAH ,S.PdI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,080,460
3 TUNJANGAN ANAK 1,016,092
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,901,152
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 180,299
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,213,091
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,310,654
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,702,804
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,013,459
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,199,631
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,199,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7249 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196912082008012006 7. NIK :
3. NAMA : SUTRIANI ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,276,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,027,680
3 TUNJANGAN ANAK 2,011,072
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,315,552
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 177,891
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,126,963
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,306,348
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,722,488
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,028,836
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,098,126
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,098,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7252 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198006052005022012 7. NIK :
3. NAMA : HASTY ,A.Ma. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,265,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,926,540
3 TUNJANGAN ANAK 1,970,616
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,162,556
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 189,013
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,497,089
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,324,854
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,667,721
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,992,575
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,504,513
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,504,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7254 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196602102015122001 7. NIK :
3. NAMA : SITTI NURBAYA ,A.Md. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,237,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,823,700
3 TUNJANGAN ANAK 1,929,480
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,990,180
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,740,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 157,773
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,943,473
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,047,173
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,612,033
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,659,207
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,284,265
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,284,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7268 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197011082007012026 7. NIK :
3. NAMA : DARMAWATI ,S.Ag, S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,336,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,133,660
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,470,260
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,315,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 182,550
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,995,570
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,249,778
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,682,337
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,932,115
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,063,454
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,063,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 563,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 28,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 28,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 28,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7277 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196512312007011184 7. NIK :
3. NAMA : HASANUDDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,458,700
2 TUNJANGAN ISTRI 5,045,870
3 TUNJANGAN ANAK 2,018,348
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,522,918
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 185,004
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,341,442
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,317,072
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,732,338
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,049,410
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,292,031
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,292,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7279 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197104182014122002 7. NIK :
3. NAMA : SUPARMI DWI INTARTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,317,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,831,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,932,688
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,081,608
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 172,876
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,888,004
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,194,400
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,616,376
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,810,776
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,077,227
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,077,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7280 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197501272014122002 7. NIK :
3. NAMA : SUKARNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 172,969
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,372,825
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,218,641
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,400
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,858,042
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,514,782
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,514,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7282 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198412032008012006 7. NIK :
3. NAMA : EVI SARTINA SARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,037,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,903,700
3 TUNJANGAN ANAK 1,961,480
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,902,180
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 179,668
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,715,368
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,235,768
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,655,353
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,891,121
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,824,246
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,824,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7284 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198511152014121001 7. NIK :
3. NAMA : BEDUTANG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 171,866
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,187,174
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,209,358
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,768,173
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,419,000
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,419,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7286 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196909022005022001 7. NIK :
3. NAMA : NURWAHIDAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,784,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,178,460
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,963,060
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,460,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 183,186
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,634,006
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,231,700
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,705,745
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,937,445
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,696,560
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,696,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 196,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 9,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 9,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 9,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7293 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197610202014101002 7. NIK :
3. NAMA : MARYAIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 974,848
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,591,488
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 173,988
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,897,116
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,194,855
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,593,095
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,787,951
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,109,164
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,109,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7295 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197203072014121001 7. NIK :
3. NAMA : KADIR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,860,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,186,020
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,046,220
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 176,429
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,828,409
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,191,420
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,709,695
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,901,115
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,927,293
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,927,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7297 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197608292014122001 7. NIK :
3. NAMA : HERLINAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,756,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,975,600
3 TUNJANGAN ANAK 1,990,240
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,721,840
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 787,894
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,162,254
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,258,112
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,694,287
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,952,400
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,209,853
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,209,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7299 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198006062015122001 7. NIK :
3. NAMA : ELVI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,756,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,975,600
3 TUNJANGAN ANAK 1,990,240
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,721,840
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 787,894
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,162,254
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,258,112
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,694,287
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,952,400
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,209,853
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,209,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7318 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197301182014121001 7. NIK :
3. NAMA : SUDIRMAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7320 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198305062009031001 7. NIK :
3. NAMA : YASRI NUR BAHKTIAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,048,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,704,800
3 TUNJANGAN ANAK 1,881,920
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,634,720
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,700
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,435,940
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,121,797
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,547,649
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,669,446
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,766,493
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,766,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7322 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198410102007012002 7. NIK :
3. NAMA : YULI KAYANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7326 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197709272014122001 7. NIK :
3. NAMA : ANDI HADINDA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,636,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,863,610
3 TUNJANGAN ANAK 972,722
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,472,432
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 169,849
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,261,921
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,113,096
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,587,440
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,700,536
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,561,384
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,561,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7340 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197910152015122001 7. NIK :
3. NAMA : SULIAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,546,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,754,610
3 TUNJANGAN ANAK 1,901,844
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,202,554
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 180,225
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,528,299
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,226,414
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,574,621
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,801,036
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,727,262
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,727,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7412 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197312072007012007 7. NIK :
3. NAMA : KARTIAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 2,032,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,836,784
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 164,438
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,620,862
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,031,043
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,509,747
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,540,790
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,080,071
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,080,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7421 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198411012014122001 7. NIK :
3. NAMA : CITA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,764,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,676,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,870,568
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,311,188
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 778,078
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,741,786
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,087,089
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,532,281
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,619,370
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,122,415
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,122,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7423 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198808202015041001 7. NIK :
3. NAMA : LA ODE MARWAN FAKIRI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,232,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,523,280
3 TUNJANGAN ANAK 904,656
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,660,736
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 161,736
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,442,112
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,922,105
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,406,384
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,328,490
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,113,621
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,113,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7433 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197609102014122001 7. NIK :
3. NAMA : ASIDAH ,A.Ma. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,592,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,659,210
3 TUNJANGAN ANAK 1,863,684
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,114,994
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 781,096
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,548,610
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,077,430
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,522,962
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,600,392
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,948,217
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,948,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7516 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198205132014102003 7. NIK :
3. NAMA : KASMAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,533,620
3 TUNJANGAN ANAK 1,813,448
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,683,268
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 773,578
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,109,366
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,005,468
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,454,955
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,460,423
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,648,942
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,648,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7542 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 67.058.584.3-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196912202000071001 7. NIK :
3. NAMA : SYARIFUDDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,865,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,486,580
3 TUNJANGAN ANAK 897,316
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,249,696
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 157,763
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,027,099
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,901,354
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,386,860
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,288,215
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,738,883
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,738,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7597 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197003112014121001 7. NIK :
3. NAMA : ANWAR SYADAT 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,926,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,492,640
3 TUNJANGAN ANAK 1,797,056
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,216,096
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 778,212
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,646,828
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,982,341
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,432,764
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,415,105
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,231,722
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,231,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7599 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197805252014121001 7. NIK :
3. NAMA : HASMADIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,496,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,349,660
3 TUNJANGAN ANAK 1,739,864
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,586,124
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 767,747
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,006,391
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,900,319
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,355,340
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,255,660
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,750,730
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,750,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7606 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.097.883.4-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198505102019032013 7. NIK : 7401195005850002
3. NAMA : NURSIANA ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA BOU KEC.LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,689,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,613,060
3 TUNJANGAN ANAK 922,612
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,225,472
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 780,173
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,644,285
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,982,214
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,480,709
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,462,924
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,181,360
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,181,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7608 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198211042006041014 7. NIK :
3. NAMA : MUSNIADDIN MUIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,037,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,037,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 163,518
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,304,398
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,815,219
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,329,257
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,144,477
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,159,920
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,159,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7661 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198307252014122002 7. NIK :
3. NAMA : NURJANNAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,742,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 153,632
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,487,912
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,724,395
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,315,264
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,039,659
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,448,252
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,448,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7663 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198206102014122002 7. NIK :
3. NAMA : NURFATIHA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,764,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,870,568
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,634,768
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 764,472
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,037,880
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,801,894
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,310,151
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,112,045
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,925,834
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,925,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7674 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198505262019032004 7. NIK : 7471024107870012
3. NAMA : ASMAWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : LALOLERA KEC. LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,865,800
2 TUNJANGAN ISTRI 2,884,230
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,750,030
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,665,660
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 766,537
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,779,227
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,688,961
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,268,126
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,957,087
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,822,139
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,822,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7707 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197812042015122001 7. NIK :
3. NAMA : HARLINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,870,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,087,020
3 TUNJANGAN ANAK 1,634,808
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,592,028
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,660,812
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,308,360
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,665,418
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,213,121
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,878,539
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,429,820
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,429,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7709 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197606112014122001 7. NIK :
3. NAMA : NILUH DARMA SUPARIYANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,254,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 148,576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,994,656
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,649,732
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,244,574
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,894,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,100,348
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,100,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7711 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198306082014122001 7. NIK :
3. NAMA : HERAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,254,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 148,576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,994,656
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,649,732
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,244,574
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,894,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,100,348
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,100,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7714 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197012312007012130 7. NIK :
3. NAMA : NURMA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,290,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,290,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 151,824
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,033,904
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,651,695
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,246,284
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,897,979
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,135,924
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,135,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7716 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197001022007012028 7. NIK :
3. NAMA : WATI. T 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,200,700
2 TUNJANGAN ISTRI 4,220,070
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,420,770
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 147,390
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,599,920
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,629,996
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,204,986
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,834,982
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,764,937
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,764,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7718 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197212312015122001 7. NIK :
3. NAMA : SUNARTI ,A.Md. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,026,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,026,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 763,444
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,400,924
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,670,046
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,281,263
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,951,309
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,449,614
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,449,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7755 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196603072007011022 7. NIK :
3. NAMA : JAMALUDDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,881,500
3 TUNJANGAN ANAK 776,300
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,472,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,432,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 492,184
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,438,624
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,521,931
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,064,958
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,586,889
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,851,734
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,851,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7757 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 83.615.620.8-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198408132019031005 7. NIK : 7405171308840002
3. NAMA : SUHERMAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA TINETE KEC.AERE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,183,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,895,140
3 TUNJANGAN ANAK 1,558,056
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,636,596
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,447
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,044,563
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,652,228
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,120,238
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,772,466
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,272,096
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,272,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7759 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.736.567.5.811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198505012019032010 7. NIK : 7405184107570002
3. NAMA : ISMA YANTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA PENANGGOOTU KEC.LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,363,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,555,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,809,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,557
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,217,849
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,660,892
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,128,464
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,789,356
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,428,492
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,428,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7760 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.582.011.2-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198512072019032009 7. NIK : 7405194712850001
3. NAMA : IDA MARIANI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA BOU KEC.LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,288,246
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,310,026
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,693,420
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,416
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,355,862
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,617,793
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,104,726
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,722,519
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,633,342
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,633,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7761 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.235.180.6-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198706102019031011 7. NIK : 7405192505890001
3. NAMA : RUSLAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA BOU KEC.LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,183,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,895,140
3 TUNJANGAN ANAK 1,558,056
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,636,596
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,447
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,044,563
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,652,228
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,120,238
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,772,466
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,272,096
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,272,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7763 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.597.268.1-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198905152019032020 7. NIK : 7405015505890006
3. NAMA : NI NYOMAN KASIHATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA POLE MAJU JAYA KEC. POLI-POLIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,247,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,555,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,693,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,517
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,101,809
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,655,090
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,122,954
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,778,044
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,323,764
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,323,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7764 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.435.145.7-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199105292019032017 7. NIK : 7403076905910002
3. NAMA : WA ODE SITI SAMSIDAR ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DESA INOTU KEC. LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,087,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,808,780
3 TUNJANGAN ANAK 1,523,512
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,420,092
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 750,766
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,823,378
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,591,168
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,062,454
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,653,623
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,169,754
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,169,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7765 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 80.714.249.2-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199210172019031007 7. NIK : 7402051710920004
3. NAMA : ALEX AKBAR LUKMAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : LAMBANDIA, KEC. LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,555,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,577,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,477
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,985,769
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,649,288
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,117,444
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,766,732
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,219,036
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,219,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7766 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.525.700.0-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199406092019031009 7. NIK : 7308220906940004
3. NAMA : AKHMAD SARDIN JUMADHA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : PENANGGOOSI KEC. LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,291,598
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,497,738
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,693,420
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,450
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,543,608
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,627,180
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,113,642
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,740,822
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,802,785
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,802,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7767 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199501202019032014 7. NIK : xxx
3. NAMA : SISKA YULISKA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA LAMOSILA KEC. DANGIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,555,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,577,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,477
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,985,769
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,649,288
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,117,444
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,766,732
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,219,036
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,219,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7768 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198203062009012001 7. NIK :
3. NAMA : INDO TENRI AMPA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,764,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,764,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 759,556
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,134,636
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,606,731
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,221,299
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,828,031
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,306,604
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,306,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7770 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196802052015122001 7. NIK :
3. NAMA : SUKMA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,413,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,841,320
3 TUNJANGAN ANAK 1,536,528
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,791,048
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,652,517
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,499,085
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,524,954
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,080,074
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,605,029
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,894,055
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,894,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7772 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 84.716.863.0-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199207282019031009 7. NIK : 7405122807920002
3. NAMA : RIZKY FACHTUR RACHMAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA LOWA KEC.LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,810,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,056,350
3 TUNJANGAN ANAK 811,270
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,678,120
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 762,019
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,078,779
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,653,938
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,169,710
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,823,649
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,255,129
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,255,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7774 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 73.957.245.1-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199407142019032013 7. NIK : 7401195407940001
3. NAMA : IRMA SURIANTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : LINGK. V TRI MULYA KEC. LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,399,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,102,850
3 TUNJANGAN ANAK 820,570
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,322,420
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 762,104
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,723,164
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,686,158
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,200,314
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,886,473
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,836,690
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,836,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7776 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196603032014121001 7. NIK :
3. NAMA : ABDUL KADIR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,139,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,913,940
3 TUNJANGAN ANAK 782,788
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,836,128
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,677,421
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,555,189
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,477,759
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,082,216
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,559,975
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,995,213
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,995,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7802 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.110.552.9-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199106132019032017 7. NIK : 7402195306910001
3. NAMA : RIKA ANANDA ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : LAMBANDIA, KEC. LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,567,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,156,750
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,724,250
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 760,015
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,109,025
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,605,451
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,171,901
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,777,353
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,331,671
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,331,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7818 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.594.632.1-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198601272019032005 7. NIK : 7405126701860003
3. NAMA : UMI WAHIDAH ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA BOU KEC. LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,648,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,864,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,545,936
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,059,176
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,399
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,467,095
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,623,354
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,092,810
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,716,165
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,750,929
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,750,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7820 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.572.473.8-802.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198608022020122006 7. NIK : 7316034208860001
3. NAMA : SUHARNI ,S.Pd.AUD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : ENDREKAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7822 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.108.250.3-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198703272020122004 7. NIK : 7401196703870002
3. NAMA : HERNAWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7825 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.708.727.1-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198907312020122004 7. NIK : 7405197107890001
3. NAMA : YULIATIN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE SELATAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7827 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.113.759.6-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199010252020121006 7. NIK : 7401192510900002
3. NAMA : M. RESKA WAHYUDI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : MAKASSAR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7829 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.930.467.5-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199102022020121005 7. NIK : 7401190301920001
3. NAMA : PURWANTO ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KOLAKA TIMUR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7834 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 41.298.500.4-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199507202020121010 7. NIK : 7404202907950001
3. NAMA : LA BONA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : BUTON SELATAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7860 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197204032014122001 7. NIK :
3. NAMA : HARTATI AMIR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,336,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,716
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,702,796
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,535,139
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,153,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,688,609
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,014,186
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,014,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7862 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 86.412.905.1-808.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199005242019032009 7. NIK : 7308236405900001
3. NAMA : DWI MULYANI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : PENANGGO JAYA KEC. LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 777,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,799,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,074
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,192,490
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,559,624
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,080,489
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,640,113
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,552,376
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,552,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7863 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.590.329.8-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199309112019032020 7. NIK : 7307085109930007
3. NAMA : NURWAHIDAH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA LAMBANDIA KEC.LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,899,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 777,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,567,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 753,994
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,960,410
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,548,020
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,069,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,617,489
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,342,920
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,342,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7865 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 85.143.685.7-808.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199412192019032022 7. NIK : 7308215912930004
3. NAMA : ADHE PUJI LESTARI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : PENANGGO JAYA KEC. LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 777,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,799,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,074
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,192,490
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,559,624
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,080,489
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,640,113
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,552,376
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,552,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7986 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 08.298.434.5-802.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198807132020121005 7. NIK : 7315041307880007
3. NAMA : RIDWAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : PINRANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 744,471
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,102,887
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,455,144
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,436,833
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,666,053
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,666,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7989 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 73.910.657.3-808.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199108252020122014 7. NIK : 7312046508910002
3. NAMA : KASMAWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : SOPPENG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 744,471
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,102,887
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,455,144
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,436,833
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,666,053
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,666,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 7991 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 86.604.343.3-808.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199204122020122016 7. NIK : 7308235204920001
3. NAMA : TRI LARA AFRIANI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : BONE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 744,471
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,102,887
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,455,144
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,436,833
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,666,053
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,666,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8002 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198101072015122001 7. NIK :
3. NAMA : ANDI SANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,285,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,285,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,560
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,651,440
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,482,572
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,103,537
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,586,109
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,065,330
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,065,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8004 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.718.195.7.811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198612012019032007 7. NIK : 7405104112860001
3. NAMA : SUPARMI ,S,Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA ONEMANU KEC. LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,511,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,511,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,359
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,877,439
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,443,871
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,066,782
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,510,653
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,366,785
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,366,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8005 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 76.887.571.8-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199202082019031005 7. NIK : 7401260802920001
3. NAMA : BAYU TRISUSILO ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL. BERINGIN, LAMOARE, LOEA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,951,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,895,140
3 TUNJANGAN ANAK 343,260
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,189,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,462,280
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,048
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,003,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,500,156
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,051,515
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,551,671
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,451,456
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,451,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8007 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.531.343.1-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199310252019031012 7. NIK : 7471012510930003
3. NAMA : ABDUL GOFUR ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : LERE JAYA KEC. LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,067,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,974,140
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 751,630
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,350,530
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,467,526
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,041,271
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,508,798
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,841,731
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,841,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8009 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.526.191.1-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199406172019032013 7. NIK : 7308145706940005
3. NAMA : YULINDA ALIMUDDIN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA PENANGGO JAYA KEC.LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 114,420
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,136,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,172,600
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,100
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,659,900
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,482,995
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,048,969
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,531,964
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,127,935
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,127,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8010 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 86.979.675.5-808.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199409112019031008 7. NIK : 7308161109940001
3. NAMA : A. KHAERUL YASIN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : LERE JAYA KEC. LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,067,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,974,140
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 751,630
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,350,530
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,467,526
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,041,271
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,508,798
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,841,731
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,841,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8114 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196712072014122001 7. NIK :
3. NAMA : KARTINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,168,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,168,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 745,860
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,524,740
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,376,237
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,002,980
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,379,217
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,145,523
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,145,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8117 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.494.803.1-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198506102020121003 7. NIK : 7471051006850001
3. NAMA : RAMADHAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KENDARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,974,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 742,951
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,342,491
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,367,124
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,946,302
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,313,426
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,029,064
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,029,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8119 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.586.962.2-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198512012019032009 7. NIK : 7405014112850001
3. NAMA : NURSUMI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA BOU KEC.LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,648,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,864,840
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,513,240
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 751,742
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,889,742
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,444,487
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,019,378
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,463,866
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,425,876
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,425,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8121 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00.588.122.2-808.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199206022020122005 7. NIK : 7308234206920003
3. NAMA : MISDARNIANTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : BONE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,974,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 742,951
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,342,491
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,367,124
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,946,302
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,313,426
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,029,064
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,029,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8347 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198811112019032013 7. NIK : 7471065111880005
3. NAMA : MARWIAH ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DESA ATOLANU KEC.LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,632,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,632,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 738,628
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,982,108
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,249,105
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,882,548
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,131,653
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,850,454
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,850,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8349 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 86.226.979.2-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199312232019032014 7. NIK : 7405126312930004
3. NAMA : DESI SRI DARNINGRUM ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA LOWA, KEC. LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,364,300
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,364,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 743,045
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,718,225
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,285,911
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,917,304
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,203,215
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,515,009
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,515,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8375 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.590.214.2-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199409162019032014 7. NIK : 7308235609940001
3. NAMA : HERNAH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA PENANGGO JAYA KEC.LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,667,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,667,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,474
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,019,154
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,200,957
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,836,720
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,037,678
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,981,475
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,981,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8376 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199609022019032009 7. NIK : 7405124209960001
3. NAMA : HARFINAH AMIR ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : POMBUREA KEC. LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,131,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,634
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,483,314
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,224,165
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,858,760
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,082,926
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,400,387
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,400,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8437 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 84.352.705.2-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198510072020122002 7. NIK : 7401044710850005
3. NAMA : RATNAWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KOLAKA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8439 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.805.704.3-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198606292020122005 7. NIK : 7405036906860001
3. NAMA : ENDANG ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE SELATAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8441 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 45.836.317.3.811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198610022020122007 7. NIK : 7405124210860001
3. NAMA : SAMISIH ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KENDARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8443 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.751.636.0-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199301102020122010 7. NIK :
3. NAMA : AYU KUSUMA DEWI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8447 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LAMBANDIA BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 41.314.650.7-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199701152020122006 7. NIK : 7308225501970002
3. NAMA : BULAN PURNAMA SARI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KEL. PENANGGOOSI, KEC. LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8624 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196312311989101015 7. NIK :
3. NAMA : DAHLAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 72,961,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,296,100
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 80,257,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 250,314
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,675,174
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,483,758
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,812,212
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,295,970
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,379,203
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,379,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 22,879,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,143,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,143,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,143,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8626 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196702161993031008 7. NIK :
3. NAMA : I WAYAN NADA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,975,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,797,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,359,500
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 76,132,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 236,043
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,855,683
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,242,784
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,616,270
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,859,054
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,996,628
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,996,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,996,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 699,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 699,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 699,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8652 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197006122006041012 7. NIK :
3. NAMA : SULTAN UMAR ,S.Pdi 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,756,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,575,640
3 TUNJANGAN ANAK 2,230,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,562,296
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 199,371
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,907,187
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,695,359
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,019,209
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,714,568
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,192,618
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,192,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8654 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196902132000121002 7. NIK :
3. NAMA : NURYADI WISMAN,A.Ma 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,910,500
2 TUNJANGAN ISTRI 5,291,050
3 TUNJANGAN ANAK 2,116,420
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,317,970
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 192,364
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,655,854
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,532,792
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,865,103
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,397,896
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,257,957
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,257,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8655 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197002112006042005 7. NIK :
3. NAMA : HAMSIDAH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,494,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,349,400
3 TUNJANGAN ANAK 2,139,760
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,983,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 192,566
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,321,246
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,566,062
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,896,700
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,462,762
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,858,483
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,858,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8657 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197008102000121007 7. NIK :
3. NAMA : MADE REDANA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,096,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,739,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 189,193
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,074,589
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,503,729
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,837,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,341,373
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,733,215
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,733,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8659 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197912102006042047 7. NIK :
3. NAMA : SYAMSINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,096,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,739,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 189,193
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,074,589
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,503,729
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,837,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,341,373
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,733,215
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,733,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8661 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198112312008011007 7. NIK :
3. NAMA : JUMAING ,S.PdI. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,096,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,739,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 189,193
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,074,589
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,503,729
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,837,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,341,373
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,733,215
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,733,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8664 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197209012007011019 7. NIK :
3. NAMA : SUARDI ,S.Ag 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,418,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,141,860
3 TUNJANGAN ANAK 2,056,744
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,617,204
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 190,449
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,953,173
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,447,658
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,784,317
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,231,975
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,721,197
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,721,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8666 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197412312008011025 7. NIK :
3. NAMA : RUSLI ,S.PdI. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,080,460
3 TUNJANGAN ANAK 2,032,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,917,244
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 183,614
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,246,378
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,412,318
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,751,069
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,163,387
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,082,990
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,082,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8680 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197002202014122002 7. NIK :
3. NAMA : SUKARNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,407,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,140,780
3 TUNJANGAN ANAK 2,056,312
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,604,892
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 182,744
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,421,156
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,371,057
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,783,732
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,154,790
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,266,365
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,266,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8681 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198009122008032002 7. NIK :
3. NAMA : HASTUTI ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,080,460
3 TUNJANGAN ANAK 2,032,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,917,244
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 179,534
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,730,298
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,336,514
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,751,069
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,087,583
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,642,714
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,642,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8683 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197001022007012027 7. NIK :
3. NAMA : NUR HIDAYA ,S.PdI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,998,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,399,820
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,398,020
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,240,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 199,752
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,865,532
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,393,276
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,821,405
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,214,682
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,650,849
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,650,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,150,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 157,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 157,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 157,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8688 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198210052008012012 7. NIK :
3. NAMA : NURAENI ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,413,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,941,320
3 TUNJANGAN ANAK 1,976,528
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,331,048
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 177,839
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,142,407
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,257,120
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,675,724
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,932,845
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,209,561
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,209,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8713 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198303032006042016 7. NIK :
3. NAMA : JUSMIANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,918,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,991,820
3 TUNJANGAN ANAK 1,996,728
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,906,748
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 179,222
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,719,490
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,285,974
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,703,070
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,989,045
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,730,444
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,730,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8755 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197212312006041094 7. NIK :
3. NAMA : JONI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 974,848
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,591,488
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 173,988
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,897,116
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,194,855
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,593,095
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,787,951
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,109,164
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,109,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8757 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197304092000121002 7. NIK :
3. NAMA : HATTA BANARI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,975,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,975,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,315,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 187,081
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,491,061
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,224,553
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,706,317
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,930,870
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,560,190
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,560,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,560,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 228,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 228,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 228,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8783 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197612032014122001 7. NIK :
3. NAMA : HASNAH ALI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8785 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198008152014122002 7. NIK :
3. NAMA : ROSMINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8797 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196612312014122013 7. NIK :
3. NAMA : Dra, ALIMANG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,955,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,095,540
3 TUNJANGAN ANAK 1,019,108
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,070,048
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,764,181
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,875,869
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,143,793
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,710,827
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,854,620
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,021,248
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,021,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8799 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198502252014122001 7. NIK :
3. NAMA : HASNIATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,237,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,823,700
3 TUNJANGAN ANAK 1,929,480
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,990,180
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 782,423
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,425,123
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,171,256
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,612,033
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,783,289
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,641,833
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,641,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8801 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196905022006042018 7. NIK :
3. NAMA : JUMRAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,756,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,756,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 173,552
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,521,832
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,076,091
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,648,429
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,724,520
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,797,311
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,797,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,797,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 89,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 89,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 89,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8842 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197312312006042008 7. NIK :
3. NAMA : RUSTATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,115,700
2 TUNJANGAN ISTRI 4,511,570
3 TUNJANGAN ANAK 1,804,628
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,431,898
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,934
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,233,352
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,011,667
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,443,015
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,454,682
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,778,669
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,778,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8906 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197605152014122001 7. NIK :
3. NAMA : HERLINA UKKAS ,S.Ag. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,427,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 2,017,096
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,444,496
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 777,663
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,860,799
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,993,039
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,491,113
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,484,153
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,376,645
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,376,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8926 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196806102006041014 7. NIK :
3. NAMA : HASRADIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,982,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,298,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,719,296
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,999,936
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,432,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 511,272
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,998,728
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,849,936
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,327,496
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,177,433
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,821,294
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,821,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8940 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197110102014122001 7. NIK :
3. NAMA : NURALAM AM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,496,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,349,660
3 TUNJANGAN ANAK 1,739,864
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,586,124
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,740,047
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,381,691
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,819,084
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,355,340
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,174,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,207,265
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,207,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8942 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198004122014121001 7. NIK :
3. NAMA : NUSUR TAHOA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,496,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,349,660
3 TUNJANGAN ANAK 1,739,864
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,586,124
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 767,747
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,006,391
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,900,319
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,355,340
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,255,660
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,750,730
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,750,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8944 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 46.654.787.4-808.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198710142019031009 7. NIK : 7308211410870001
3. NAMA : ANDI ZAFADILAH MOHSYA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : AERE KEC. AERE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,853,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,459,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,783,640
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,096,540
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 778,310
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,527,370
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,976,368
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,427,085
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,403,454
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,123,915
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,123,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8955 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.345.065.8-808.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198706182019032012 7. NIK : 7313085806870002
3. NAMA : RAHYUNI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA AERE KEC. AERE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,314,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,293,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,717,296
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,325,136
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 768,997
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,746,653
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,887,332
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,342,943
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,230,276
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,516,376
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,516,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8972 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.534.510.2-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198712082019031008 7. NIK : 7308100812870001
3. NAMA : SALMAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA AWIU KEC.AERE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,314,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,305,980
3 TUNJANGAN ANAK 861,196
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,481,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 766,263
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,886,679
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,794,333
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,302,884
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,097,218
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,789,460
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,789,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 8974 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198009052014122003 7. NIK :
3. NAMA : SARAY 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,254,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 148,576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,994,656
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,649,732
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,244,574
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,894,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,100,348
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,100,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9028 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198705022011012017 7. NIK :
3. NAMA : TRI SULTRAFINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,810,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,810,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 142,944
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,971,624
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,548,581
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,176,013
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,724,594
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,247,029
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,247,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9030 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : xxx 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198604052019032012 7. NIK : xxx
3. NAMA : SUDARMI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Iwoimenggura 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,555,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,577,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,477
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,985,769
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,649,288
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,117,444
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,766,732
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,219,036
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,219,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9031 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.736.567.5.811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198707212019031004 7. NIK : 7405184107570002
3. NAMA : IRWAN ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA PENANGGOOTU KEC.LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,183,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,895,140
3 TUNJANGAN ANAK 1,558,056
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,636,596
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,447
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,044,563
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,652,228
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,120,238
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,772,466
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,272,096
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,272,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9033 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.321.620.6-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198711112019031008 7. NIK : 7405171111870002
3. NAMA : HAJRUL ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA TAORE KEC.AERE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,562,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,768,836
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,510
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,176,866
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,658,843
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,126,519
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,785,363
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,391,502
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,391,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9035 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.536.496.2-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198711202019031005 7. NIK : 74011920011870001
3. NAMA : SYARIFUDDIN ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DUSUN III SINJAI, ULUNDORO, KEC. AERE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,319,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,831,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,532,792
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,684,572
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,082
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,092,174
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,604,608
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,075,017
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,679,625
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,412,548
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,412,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9049 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 41.376.588.4-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198502272020122004 7. NIK : 7308106702850001
3. NAMA : MISNAWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DUSUN IV PADALEU, TINETE, AERE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9053 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.074.547.7-808.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198810212020122008 7. NIK : 7312046110880001
3. NAMA : NURLAELASARI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : SOPPENG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9055 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.685.015.2-805.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198911132020121006 7. NIK : 7308071311890002
3. NAMA : ISMAIL ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : MASUMPU 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9057 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 93.951.872.6-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199305082020122010 7. NIK : 7405034805930001
3. NAMA : KADEK SUMIATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE SELATAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9059 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.654.834.7.811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198705132019031005 7. NIK : 7471101305870004
3. NAMA : LA ODE ALIMUDIN MALOLA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA ALADADIO KEC.AERE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,783,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,878,380
3 TUNJANGAN ANAK 775,676
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,437,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,020
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,830,516
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,541,525
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,063,298
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,604,823
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,225,692
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,225,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9060 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.508.924.7-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199007072019031016 7. NIK : 7405050707900005
3. NAMA : JULIUS SANTERO WIRADI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA AWIU KEC.AERE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 781,348
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,987,488
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,108
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,380,236
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,569,011
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,089,405
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,658,417
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,721,818
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,721,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9079 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 46.654.754.4-808.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198709212019032009 7. NIK : 7308136109870001
3. NAMA : HAJRAH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA AERE KEC.AERE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,950,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,950,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 759,540
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,321,020
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,566,051
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,182,653
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,748,704
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,572,315
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,572,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 1 -23 - 9103 01-01-2023 - 01-01-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196301262006041003 7. NIK :
3. NAMA : RAMBE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 2,830,200
2 TUNJANGAN ISTRI 283,020
3 TUNJANGAN ANAK 56,604
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 3,169,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 286,000
7 TUNJANGAN BERAS 217,260
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 60
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 3,673,144
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 183,657
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 150,566
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 334,223
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 3,338,920
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 3,338,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9105 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.536.336.0-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199601162019032016 7. NIK : 7308085601960001
3. NAMA : HERVIANA JUWITA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DUSUN III, TONGAUNA, DESA TINETE, KEC. AERE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,899,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,789,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 751,694
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,166,234
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,458,311
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,032,514
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,490,826
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,675,407
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,675,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9106 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.522.404.2-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199610162019032008 7. NIK : 7308165610960001
3. NAMA : ANDI WAHDANIYYUNNISAA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : RUBIA KEC. AERE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 228,840
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,250,620
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,317,440
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,138
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,919,198
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,495,959
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,054,404
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,550,364
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,368,833
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,368,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9240 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 82.665.110.1-808.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198908132017081001 7. NIK : 7308101308890001
3. NAMA : ASWIN BAHAR ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,047,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,047,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,580
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,398,460
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,269,923
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,902,232
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,172,155
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,226,304
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,226,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9251 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198905232019031007 7. NIK : 7308140107890046
3. NAMA : ADISDAYANTO ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DUSUN III MATTIRO DECENG, DESA TAORE, KEC. 9. NAMA JABATAN :
AERE

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,048,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,048,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,692
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,399,572
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,219,978
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,854,780
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,074,758
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,324,813
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,324,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9252 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.609.891.6-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199505092019032019 7. NIK : 7405184107940001
3. NAMA : AMRANI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : PENANGGOOTU KEC. LAMBANDIA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,479,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,479,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,754
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,831,434
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,241,571
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,875,290
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,116,862
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,714,571
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,714,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9253 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. AERE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.536.418.6-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199605142019032012 7. NIK : 7308165405960001
3. NAMA : WINA KARLINA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA RUBIA KEC.AERE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,131,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,634
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,483,314
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,224,165
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,858,760
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,082,926
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,400,387
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,400,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 4 -23 - 9346 01-01-2023 - 01-04-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196303161983102001 7. NIK :
3. NAMA : HERLINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 20,846,000
2 TUNJANGAN ISTRI 2,084,600
3 TUNJANGAN ANAK 416,920
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 23,347,520
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,040,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 297
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 26,256,857
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,312,842
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,109,007
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,421,850
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 23,835,006
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 23,835,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9347 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196411171986101005 7. NIK :
3. NAMA : EKSAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 71,050,600
2 TUNJANGAN ISTRI 7,105,060
3 TUNJANGAN ANAK 1,421,012
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 79,576,672
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 254,521
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 90,012,833
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,500,641
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,779,891
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,280,533
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,732,299
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,732,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,732,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 936,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 936,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 936,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9349 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196605171988031015 7. NIK :
3. NAMA : HAERUDDIN BEDA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,270,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,727,020
3 TUNJANGAN ANAK 2,690,808
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 76,688,028
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 242,030
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 88,125,578
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,406,278
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,642,681
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,048,960
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 80,076,617
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 80,076,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,576,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 628,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 628,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 628,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9351 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196408091985121002 7. NIK :
3. NAMA : ZAINUDDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,158,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,715,800
3 TUNJANGAN ANAK 2,686,320
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 76,560,120
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 232,887
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,426,527
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,271,326
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,636,605
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,907,932
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,518,594
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,518,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,018,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 500,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 500,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 500,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9377 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196601031993041001 7. NIK :
3. NAMA : SATU 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,833,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,183,380
3 TUNJANGAN ANAK 2,473,352
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,490,532
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 219,986
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,856,038
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,042,801
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,348,300
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,391,102
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,464,935
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,464,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,964,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 298,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 298,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 298,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9394 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197207211998092002 7. NIK :
3. NAMA : RISNAWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,851,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,085,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,217,024
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,153,344
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 217,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,502,932
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,875,146
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,237,283
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,112,430
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,390,501
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,390,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,390,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 369,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 369,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 369,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9396 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.786.807.9-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196908081997071001 7. NIK : 7401120808690002
3. NAMA : SARAHYANTO ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : KOLAKA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,811,540
3 TUNJANGAN ANAK 2,324,616
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,251,556
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 205,690
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,958,766
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,797,938
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,146,948
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,944,887
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,013,878
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,013,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,513,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 75,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 75,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 75,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9398 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.705.107.6-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196708071988032014 7. NIK : 7401124708670001
3. NAMA : SUYATI BONI ,A.Ma.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,881,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,881,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 218,956
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,560,636
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,778,031
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,271,885
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,049,917
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,510,718
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,510,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,510,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 725,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 725,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 725,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9412 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197203152009031001 7. NIK :
3. NAMA : SYAHID GURO ,S.Ag 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,756,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,575,640
3 TUNJANGAN ANAK 2,230,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,562,296
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 199,371
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,907,187
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,695,359
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,019,209
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,714,568
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,192,618
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,192,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9428 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.296.207.0-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196803042006041016 7. NIK : 7401140403680001
3. NAMA : HAMZAH P. ,S.Pdi 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,289,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,828,980
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,118,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 200,320
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,924,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,546,243
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,045,642
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,591,885
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,332,974
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,332,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,832,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 291,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 291,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 291,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9476 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXXXXX 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197201192000121007 7. NIK :
3. NAMA : ARISAL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,276,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,027,680
3 TUNJANGAN ANAK 1,005,536
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,310,016
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 173,106
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,528,762
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,176,438
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,674,725
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,851,163
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,677,598
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,677,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9478 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198412112014121002 7. NIK :
3. NAMA : NURHIDAYAT 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,786
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,671,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,133,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,692,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,978,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,978,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9480 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197211042005021002 7. NIK :
3. NAMA : MUSRIADI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,612,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,761,200
3 TUNJANGAN ANAK 1,904,480
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,277,680
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 171,077
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,508,277
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,125,413
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,578,189
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,703,603
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,804,673
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,804,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9482 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197703022011012004 7. NIK :
3. NAMA : EMIATI K. ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,146,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,514,680
3 TUNJANGAN ANAK 1,805,872
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,467,352
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 162,692
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,263,564
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,013,178
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,444,699
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,457,877
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,805,686
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,805,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9502 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198606062009031001 7. NIK :
3. NAMA : HARYANTO ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,367,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,536,700
3 TUNJANGAN ANAK 1,814,680
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,718,380
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 166,016
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,943,916
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,997,195
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,456,623
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,453,818
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,490,097
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,490,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9528 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.053.863.9-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198605052019032021 7. NIK : 7402024505860004
3. NAMA : SURYATIN SUDDIN ,S,Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA AMERORO KEC.TINONDO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,153,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,415,360
3 TUNJANGAN ANAK 1,766,144
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,335,104
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 773,668
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,761,292
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,938,064
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,390,917
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,328,982
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,432,309
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,432,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9538 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198603022011012019 7. NIK :
3. NAMA : SULASTRI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,249,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,124,900
3 TUNJANGAN ANAK 1,649,960
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,023,860
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 149,467
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,232,847
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,761,642
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,233,633
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,995,275
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,237,571
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,237,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9540 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197801062014122002 7. NIK :
3. NAMA : RATNA SUDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,533,620
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,869,820
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 768,497
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,263,077
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,813,153
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,368,816
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,181,970
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,081,106
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,081,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9576 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198108122009032001 7. NIK :
3. NAMA : NENI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,940,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,940,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 142,173
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,100,653
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,505,032
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,134,678
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,639,711
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,460,941
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,460,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9589 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.213.446.9-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198401232019032006 7. NIK : 7401076301840001
3. NAMA : MARIAM ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA LALOSINGI KEC. LALOLAE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,056,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,056,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 763,490
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,430,770
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,621,538
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,235,179
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,856,717
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,574,052
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,574,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9591 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.884.384.1-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198607272020121005 7. NIK : 7471062707860001
3. NAMA : AKDIN ADNAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KENDARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9593 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.515.356.7-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198912112020122014 7. NIK : 7402055112890001
3. NAMA : DESI WILIANTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9596 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXXXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198404182010012033 7. NIK :
3. NAMA : HASNAWATI ,A.Ma 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,748,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,748,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,729,072
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,491,352
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,424,567
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,125,549
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,550,116
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,941,235
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,941,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9605 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.927.287.2-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198609012020122008 7. NIK : 7471044109860002
3. NAMA : INDRIANI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : MUNA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 744,471
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,102,887
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,455,144
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,436,833
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,666,053
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,666,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9607 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.558.931.3-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198903252020121005 7. NIK : 7371072503890002
3. NAMA : ANDI MUSAFIR BAUZATH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : BONE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 744,471
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,102,887
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,455,144
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,436,833
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,666,053
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,666,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9621 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 41.314.771.1-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199706142020122014 7. NIK : 7406175406970001
3. NAMA : ANA SAFITRI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : BOMBANA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,974,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 742,951
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,342,491
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,367,124
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,946,302
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,313,426
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,029,064
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,029,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9688 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196805041992121003 7. NIK :
3. NAMA : SAPRUDDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Juru Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 34,620,600
2 TUNJANGAN ISTRI 3,462,060
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,082,660
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,566,392
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,676,812
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,133,840
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,808,926
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,942,766
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,734,045
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,734,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9690 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.544.399.8-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198811152019032017 7. NIK : 7401045511880002
3. NAMA : NOFI WIJAYATI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA LALOLAE KEC.LALOLAE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,131,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,634
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,483,314
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,224,165
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,858,760
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,082,926
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,400,387
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,400,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9703 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 83.810.906.4-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198703052020121006 7. NIK : 7401140503870001
3. NAMA : ANDI RIZAL YUSNADI ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : BAU-BAU 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9706 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. LALOLAE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 222.02.01.006057-2 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199006192019031014 7. NIK : 7401021906900001
3. NAMA : KHAEDIR ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DUSUN II, DESA TUMBUDADIO, KEC. TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 6 -23 - 9768 01-01-2023 - 01-06-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196305151985121004 7. NIK :
3. NAMA : SABARUDDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,480,500
2 TUNJANGAN ISTRI 3,648,050
3 TUNJANGAN ANAK 1,459,220
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,587,770
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,570,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 70
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,185,600
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,359,280
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,975,419
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,334,699
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,850,900
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,850,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 8 -23 - 9770 01-01-2023 - 01-08-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXXXXX 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196308121984081001 7. NIK :
3. NAMA : SAMBO LOLANG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,000,000
3 TUNJANGAN ANAK 2,000,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,000,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,890,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,896,800
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 120
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,786,920
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,189,346
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,707,500
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,896,846
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,890,074
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,890,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9772 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196504021986101007 7. NIK :
3. NAMA : SUPARNO ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 71,209,800
2 TUNJANGAN ISTRI 7,120,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,424,196
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 79,754,976
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 249,604
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 88,492,220
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,424,611
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,788,361
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,212,972
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 80,279,247
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 80,279,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 17,279,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 863,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 863,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 863,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9790 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196701201986101001 7. NIK :
3. NAMA : ASRUDIN ,A.Ma.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,320,300
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 2,732,812
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,053,112
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 229,111
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,463,863
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,073,193
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,375,022
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,448,215
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,015,647
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,015,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,015,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 550,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 550,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 550,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9801 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196408061985122002 7. NIK :
3. NAMA : SAINAB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,000,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 221,520
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,375,400
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,918,770
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,325,000
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,243,770
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,131,630
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,131,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 17,131,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 856,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 856,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 856,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9815 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197006131994081001 7. NIK :
3. NAMA : SIRAJUDDING 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,311,100
2 TUNJANGAN ISTRI 6,031,110
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,342,210
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 212,469
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,672,439
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,733,621
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,151,254
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,884,876
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,787,562
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,787,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,287,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 464,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 464,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 464,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9817 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196804072006041013 7. NIK :
3. NAMA : MANAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,179,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,517,960
3 TUNJANGAN ANAK 2,207,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,904,744
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 197,920
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,248,184
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,662,409
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,987,975
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,650,384
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,597,799
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,597,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9819 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197101151997071001 7. NIK :
3. NAMA : MULYADI TASMUIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,850,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,585,020
3 TUNJANGAN ANAK 2,234,008
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,669,228
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,702,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 205,584
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,632,332
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,631,616
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,024,288
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,655,904
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,976,427
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,976,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9833 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196909091999071001 7. NIK :
3. NAMA : ROMEL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,054,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,405,400
3 TUNJANGAN ANAK 2,162,160
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,621,560
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 194,438
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,961,518
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,598,075
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,927,024
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,525,100
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,436,418
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,436,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9841 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197103141998122001 7. NIK :
3. NAMA : ROSDANA ,A.Ma.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,860,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,186,020
3 TUNJANGAN ANAK 2,074,408
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,120,628
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 520
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,266,668
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,463,333
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,808,229
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,271,563
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,995,104
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,995,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9843 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196805141990042001 7. NIK :
3. NAMA : SITTI ROHANI TAWARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,569,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,569,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,924,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 558,173
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,065,653
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,403,282
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,972,056
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,375,338
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,690,314
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,690,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,690,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 384,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 384,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 384,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9846 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197102122005021006 7. NIK :
3. NAMA : MUCHTAR ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,080,460
3 TUNJANGAN ANAK 2,032,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,917,244
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 183,614
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,246,378
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,412,318
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,751,069
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,163,387
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,082,990
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,082,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9876 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196607031998092001 7. NIK :
3. NAMA : JAWIAH ,S.PdI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,683,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,683,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 187,450
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,331,130
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,316,556
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,834,980
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,151,537
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,179,593
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,179,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,179,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 308,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 308,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 308,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9878 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198511052010012002 7. NIK :
3. NAMA : SURIANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,253,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,925,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,970,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,148,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 179,113
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,473,509
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,323,675
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,667,071
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,990,747
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,482,761
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,482,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9892 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196905152003122008 7. NIK :
3. NAMA : DAHRIA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,458,700
2 TUNJANGAN ISTRI 5,045,870
3 TUNJANGAN ANAK 2,018,348
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,522,918
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 189,084
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,857,522
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,392,876
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,732,338
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,125,214
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,732,307
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,732,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9903 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198207162014121001 7. NIK :
3. NAMA : SAINUDDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 171,866
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,187,174
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,209,358
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,768,173
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,419,000
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,419,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9935 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXXXXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197905152009032003 7. NIK :
3. NAMA : INDRIYANI YASMIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,738,700
2 TUNJANGAN ISTRI 4,673,870
3 TUNJANGAN ANAK 1,869,548
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,282,118
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,209,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 167,478
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,714,116
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,085,705
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,530,900
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,616,606
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,097,509
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,097,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9951 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197003261997072001 7. NIK :
3. NAMA : HJ. EKA WAHYUNI TRI ASTUTI ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,214,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,214,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,315,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 187,030
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,730,310
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,136,515
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,622,684
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,759,199
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,971,110
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,971,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,971,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 148,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 148,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 148,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9973 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197102042014122003 7. NIK :
3. NAMA : SOLIKAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 945,084
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,924,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 164,349
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,708,693
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,035,434
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,513,923
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,549,358
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,159,334
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,159,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9977 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197903312014121001 7. NIK :
3. NAMA : ASWANTO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,083,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,408,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,763,336
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,255,076
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 164,164
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,564,760
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,028,238
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,387,116
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,415,354
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,149,405
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,149,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 9993 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.244.348.0-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198702182019032009 7. NIK : 7401125802870002
3. NAMA : NURMALANUR ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA WOITOMBO KEC.MOWEWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,408,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,540,820
3 TUNJANGAN ANAK 1,816,328
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,765,348
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 777,830
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,195,698
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,009,784
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,458,854
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,468,638
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,727,059
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,727,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10000 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198207242015042001 7. NIK :
3. NAMA : HARPINI ,S.Pd.SD. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,025,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,402,500
3 TUNJANGAN ANAK 880,500
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,308,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 155,544
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,083,184
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,854,159
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,342,130
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,196,289
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,886,894
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,886,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10018 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197510212014121002 7. NIK :
3. NAMA : SYAHRIR RAHMAN TOLA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,083,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,408,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,763,336
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,255,076
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,744,164
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,054,760
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,852,738
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,387,116
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,239,854
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,814,905
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,814,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10020 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198112222014122002 7. NIK :
3. NAMA : LENI MARLINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,496,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,349,660
3 TUNJANGAN ANAK 1,739,864
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,586,124
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,740,047
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,381,691
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,819,084
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,355,340
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,174,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,207,265
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,207,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10022 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.010.961.0-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198403222019031005 7. NIK : 7406012203840001
3. NAMA : MUHAMMAD ANIS ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DESA LAMUNDE KEC.TINONDO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,117,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,311,700
3 TUNJANGAN ANAK 1,724,680
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,153,380
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 767,580
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,573,480
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,878,674
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,334,785
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,213,459
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,360,020
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,360,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10023 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198412292014121002 7. NIK :
3. NAMA : FIRMAN SANRA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,416,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,441,640
3 TUNJANGAN ANAK 1,776,656
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,634,696
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 773,640
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,060,856
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,953,042
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,405,148
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,358,190
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,702,665
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,702,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10052 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198504242011012016 7. NIK :
3. NAMA : ERNI ERYANTI MUSA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,519,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,451,980
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,971,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 158,014
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,735,554
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,786,777
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,326,159
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,112,937
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,622,616
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,622,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10055 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 64.227.134.0-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198907072019032018 7. NIK : 7401204707890002
3. NAMA : HUSNAENI ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : LINGK. II, RATE-RATE, KEC. TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,314,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,305,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,722,392
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,342,972
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 768,966
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,764,458
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,888,222
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,343,791
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,232,014
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,532,443
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,532,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10064 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.101.951.4-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198711112019032004 7. NIK : 7401125111870002
3. NAMA : RAHYUNI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DESA ORAWA KEC.TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,435,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,043,540
3 TUNJANGAN ANAK 1,617,416
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,096,356
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 759,197
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,508,073
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,725,403
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,189,576
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,914,980
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,593,092
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,593,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10065 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.226.231.0-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198806142019031003 7. NIK : 7401251406880001
3. NAMA : RIAN SUBA POLAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA AMBAPA KEC.TINONDO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,444,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,144,400
3 TUNJANGAN ANAK 1,657,760
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,246,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 764,554
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,663,234
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,783,161
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,244,192
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,027,354
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,635,879
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,635,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10081 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197505242009032001 7. NIK :
3. NAMA : MULIATI ,A.Ma. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,443,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,443,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 158,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,194,228
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,709,711
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,301,061
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,010,772
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,183,455
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,183,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10105 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.153.358.8-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199005192019032012 7. NIK : 7401215905900001
3. NAMA : ASRIYANI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : AMERORO,KEC. TINONDO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,632,600
2 TUNJANGAN ISTRI 3,963,260
3 TUNJANGAN ANAK 1,585,304
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,181,164
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,405
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,588,089
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,679,404
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,146,105
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,825,509
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,762,579
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,762,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10157 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197503032010012002 7. NIK :
3. NAMA : ASRIDAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,881,500
3 TUNJANGAN ANAK 776,300
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,472,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,860,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 852,064
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,226,504
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,511,325
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,064,958
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,576,283
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,650,220
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,650,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10159 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198703042019032007 7. NIK : 7471104403870001
3. NAMA : HELNI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA TALATA KEC.TINONDO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,449,564
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,471,344
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,910,680
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,367
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,734,391
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,636,719
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,112,388
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,749,108
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,985,282
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,985,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10160 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.561.052.1-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198808242019032011 7. NIK : 7405086408880001
3. NAMA : YUYUN YULIANINGSIH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA AMERORO KEC.TINONDO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,415,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,883,540
3 TUNJANGAN ANAK 1,553,416
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,852,356
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,504
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,260,380
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,663,019
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,130,486
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,793,505
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,466,874
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,466,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10162 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.212.362.9-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199103132019032038 7. NIK : 7471035303910002
3. NAMA : IKE WIDIA NINGSIH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA INEBENGGI KEC. MOWEWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,509,482
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,715,622
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,983,100
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,455
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,051,177
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,652,558
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,123,992
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,776,550
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,274,626
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,274,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10164 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 56.322.328.7-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199106012019031010 7. NIK : 7401070106910002
3. NAMA : ILYAS MUSTADIR ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : AMBAPA, KEC. TINONDO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,539,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,853,900
3 TUNJANGAN ANAK 1,541,560
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,934,460
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,982
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,341,962
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,617,098
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,086,886
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,703,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,637,977
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,637,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10166 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.177.762.3-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199303202019031011 7. NIK : 7471102003920002
3. NAMA : MUHAMMAD SUPRIADIN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA AMERORO KEC. TINONDO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,015,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,878,380
3 TUNJANGAN ANAK 1,551,352
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,445,532
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,414
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,853,466
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,642,673
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,111,162
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,753,836
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,099,629
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,099,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10167 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.563.524.7-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199505102019032017 7. NIK : 7405085005950001
3. NAMA : PUJI RAHAYU ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA IWOIMEA KEC. TINONDO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,562,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,768,836
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,510
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,176,866
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,658,843
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,126,519
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,785,363
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,391,502
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,391,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10181 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.329.260.5-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198503132020122006 7. NIK : 7401045303850004
3. NAMA : RAHAYU MARDHATILLAH ALI YAMIN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KENDARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10184 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.751.508.2-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198901132020121007 7. NIK : 7471011301890001
3. NAMA : JANWAR HARIMUDDIN LA NDISI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KENDARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10199 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.706.317.4-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198512312019031028 7. NIK : 7406110107850043
3. NAMA : ZULBAHRI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : KEC. POLEANG SELATAN KAB. BOMBANA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,783,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,878,380
3 TUNJANGAN ANAK 775,676
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,437,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,020
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,830,516
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,541,525
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,063,298
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,604,823
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,225,692
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,225,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10200 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.293.635.8-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199002062019032014 7. NIK : 7471094602900001
3. NAMA : HERLIN TRI SAPUTRI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA TINENGI KEC.TINONDO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 781,348
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,987,488
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,108
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,380,236
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,569,011
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,089,405
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,658,417
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,721,818
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,721,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10202 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.207.276.8-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199112302019031010 7. NIK : 7405093012910001
3. NAMA : MIHAR ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA TAWAROMBADAKA KEC. TINONDO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,415,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 781,348
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,103,488
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,148
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,496,276
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,574,813
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,094,915
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,669,729
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,826,546
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,826,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10204 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.984.779.8-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199305022019032016 7. NIK : 7401034205930002
3. NAMA : ANDI JUSLIANTI ARSYAD ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL. PANCASILA, LINGK. MEKAR JAYA, DESA 9. NAMA JABATAN :
LAPANGISI, MOWEWE

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 781,348
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,987,488
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,108
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,380,236
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,569,011
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,089,405
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,658,417
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,721,818
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,721,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10206 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.565.437.0-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199412102019031008 7. NIK : 7308211012940004
3. NAMA : ARIAN ARISTA SEYYENG ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : TABABU, KEC. TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 777,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,799,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,074
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,192,490
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,559,624
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,080,489
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,640,113
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,552,376
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,552,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10213 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 81.109.785.6-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199110282019031007 7. NIK : 7401032810910001
3. NAMA : ABDUL BACHTIAR ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : INEBENGGI, KEC. MOWEWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,287,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,928,700
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,215,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 750,649
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,591,109
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,479,555
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,052,745
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,532,301
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,058,807
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,058,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10265 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 46.713.074.6-808.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198507232020122002 7. NIK : 7312016307850003
3. NAMA : NIARDAYANTI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : TUTUWI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 744,471
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,102,887
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,455,144
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,436,833
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,666,053
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,666,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10268 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.328.228.3-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198812202020122007 7. NIK : 7471016012880001
3. NAMA : RISKA FERLIA ,S.Pd.AUD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KENDARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 744,471
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,102,887
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,455,144
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,436,833
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,666,053
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,666,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10271 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198704112019031010 7. NIK : 7471051004870003
3. NAMA : SAFRIL HASKIN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DESA HORODOPI KEC.MOWEWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,496,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,496,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,789,798
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,300,278
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,315,013
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,066,088
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,381,102
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,919,175
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,919,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10343 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.609.370.1-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198702082019032009 7. NIK : 7405164802870002
3. NAMA : HARDININGSI WIJAYA KUSUMA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA AMERORO, KEC. TINONDO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,059,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,059,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 751,418
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,422,098
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,421,104
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,045,340
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,466,445
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,955,652
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,955,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10461 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.458065.9-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199110052019032019 7. NIK : 7403174510910001
3. NAMA : ITA TRISNA WATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA IWOIMEA KEC.TINONDO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,183,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,183,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,536
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,534,816
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,226,740
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,861,211
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,087,952
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,446,863
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,446,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10463 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.105.790.9-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199308312019031006 7. NIK : 7405183108930001
3. NAMA : AGUSTINUS ASIS PAULUS ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : LAMUNDE KEC. TINONDO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,299,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,650,856
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,232,542
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,866,721
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,099,264
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,551,591
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,551,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10470 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196807231993101001 7. NIK :
3. NAMA : SUNARDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Juru
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,915,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,391,500
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,306,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,564,666
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 41,898,926
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,094,946
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,772,058
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,867,005
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,031,920
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,031,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10472 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 96.834.589.2-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199309302020122009 7. NIK : 7405087009930001
3. NAMA : SELVIANA MARISA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE SELATAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10474 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 41.394.183.2-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199405242020122017 7. NIK : 7405096405940001
3. NAMA : MAR'ATUS SHALIKHAH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KENDARI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10476 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. TINONDO BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 41.314.648.1-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199707292020122011 7. NIK : 7312076907970001
3. NAMA : IRMA YULIANA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : SOPPENG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10596 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196406171985122001 7. NIK :
3. NAMA : MARLIA ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 72,961,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,296,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,459,220
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 81,716,320
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 254,943
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 92,152,903
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,607,645
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,881,525
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,489,170
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 83,663,732
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 83,663,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 20,663,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,033,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,033,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,033,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10598 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196705031986101002 7. NIK :
3. NAMA : SUGENG ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 71,209,800
2 TUNJANGAN ISTRI 7,120,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,424,196
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 79,754,976
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 254,564
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 90,191,180
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,509,559
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,788,361
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,297,920
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,893,259
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,893,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,893,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 944,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 944,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 944,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 7 -23 - 10600 01-01-2023 - 01-07-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196307181986102003 7. NIK :
3. NAMA : ETJE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,625,700
2 TUNJANGAN ISTRI 4,362,570
3 TUNJANGAN ANAK 1,745,028
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,733,298
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,501,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 343
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,841,761
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,792,088
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,362,331
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,154,419
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,687,341
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,687,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10602 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196403131988031014 7. NIK :
3. NAMA : DJUMAIL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,566,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,756,620
3 TUNJANGAN ANAK 2,702,648
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,025,468
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 237,115
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,764,103
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,338,205
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,658,709
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,996,914
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,767,188
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,767,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,267,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 563,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 563,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 563,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10604 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196503051985122001 7. NIK :
3. NAMA : RATNA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,000,000
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,000,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 241,240
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,409,000
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,320,450
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,657,500
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,977,950
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,431,050
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,431,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 19,931,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 996,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 996,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 996,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10606 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196509111986102007 7. NIK :
3. NAMA : HERLINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,778,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,877,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,375,568
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,031,808
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 240,240
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,759,688
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,287,984
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,659,010
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,946,995
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,812,692
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,812,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,812,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 740,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 740,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 740,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 4 -23 - 10623 01-01-2023 - 01-04-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196304241985121002 7. NIK :
3. NAMA : SAIDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 23,253,000
2 TUNJANGAN ISTRI 2,325,300
3 TUNJANGAN ANAK 930,120
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 26,508,420
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,635,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,448,400
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 268
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,592,088
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,479,604
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,259,149
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,738,754
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,853,333
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,853,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 2 -23 - 10633 01-01-2023 - 01-02-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196302121987031023 7. NIK :
3. NAMA : MUHAMMAD BAKRI TANGGA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 9,694,600
2 TUNJANGAN ISTRI 969,460
3 TUNJANGAN ANAK 387,784
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 11,051,844
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,020,000
7 TUNJANGAN BERAS 579,360
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 62
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 12,651,266
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 632,563
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 524,962
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 1,157,525
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 11,493,740
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 11,493,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10635 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196501121985122003 7. NIK :
3. NAMA : SARINAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 72,961,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,961,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 229,200
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,344,080
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,067,204
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,465,647
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,532,851
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,811,228
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,811,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 19,811,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 990,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 990,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 990,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10637 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : xxxxxxxx 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196703231985122001 7. NIK :
3. NAMA : HASRAH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 72,961,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,961,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 229,200
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,344,080
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,067,204
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,465,647
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,532,851
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,811,228
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,811,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 19,811,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 990,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 990,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 990,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10674 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196801291994022001 7. NIK :
3. NAMA : NURANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,698,900
2 TUNJANGAN ISTRI 5,286,550
3 TUNJANGAN ANAK 1,233,978
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,219,428
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,896,800
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 198,611
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,404,839
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,870,241
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,240,422
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,110,664
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,294,174
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,294,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,294,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 364,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 364,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 364,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10684 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197008041999072001 7. NIK :
3. NAMA : ROSMAWATI ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,899,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,889,960
3 TUNJANGAN ANAK 2,355,984
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,145,544
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 216,682
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,557,746
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,927,887
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,189,413
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,117,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,440,445
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,440,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,940,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 197,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 197,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 197,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10686 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196707211988032011 7. NIK :
3. NAMA : HASNAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,423,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,423,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 218,780
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,102,460
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,855,123
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,345,130
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,200,253
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,902,206
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,902,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,902,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 795,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 795,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 795,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 8 -23 - 10688 01-01-2023 - 01-08-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 59.046.015.0-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196711261988032006 7. NIK : 7401046611670003
3. NAMA : RUSTINA KALUASA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : KOLAKA TIMUR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,906,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,906,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,890,000
7 TUNJANGAN BERAS 724,200
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 842
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,521,242
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,726,062
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,370,544
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,096,606
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,424,635
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,424,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10689 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196909031988032002 7. NIK :
3. NAMA : TATIH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,115,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 218,802
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,794,082
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,839,704
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,330,481
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,170,185
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,623,896
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,623,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,623,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 781,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 781,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 781,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10690 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXXXXXXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196710091990042002 7. NIK :
3. NAMA : NOTMAWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,355,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,435,520
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,790,720
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 220,721
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,617,201
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,880,860
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,362,559
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,243,419
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,373,781
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,373,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,873,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 593,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 593,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 593,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10692 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196603011986102010 7. NIK :
3. NAMA : NAOMI SAMBARA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,000,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 216,560
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,676,440
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,833,822
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,325,000
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,158,822
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,517,618
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,517,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,517,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 775,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 775,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 775,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10694 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197208051998092001 7. NIK :
3. NAMA : JASIRA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,252,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,925,280
3 TUNJANGAN ANAK 2,370,112
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,548,192
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 213,630
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,263,342
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,863,167
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,208,539
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,071,706
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,191,635
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,191,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,691,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 134,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 134,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 134,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10700 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196710061986102001 7. NIK :
3. NAMA : SITTI SAENAB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,887,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,887,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 223,346
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,264,426
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,863,221
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,272,142
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,135,363
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,129,062
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,129,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 16,129,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 806,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 806,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 806,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10702 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196808081988032013 7. NIK :
3. NAMA : ROSNIAH BEDDU 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,270,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,270,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 214,836
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,638,916
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,781,945
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,195,334
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,977,280
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,661,635
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,661,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,661,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 733,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 733,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 733,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10705 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196611221986101002 7. NIK :
3. NAMA : BARSID 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,335,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,033,560
3 TUNJANGAN ANAK 1,206,712
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,575,872
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,924,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 575,531
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,117,043
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,755,852
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,209,853
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,965,706
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,151,336
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,151,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,151,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 257,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 257,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 257,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10707 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197208151992032010 7. NIK :
3. NAMA : RUMIATI HASAN ,A.Ma 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,899,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,899,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 211,190
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,264,070
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,713,203
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,130,202
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,843,406
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,420,664
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,420,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,420,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 671,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 671,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 671,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10732 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196912291994032007 7. NIK :
3. NAMA : WARNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,807,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,880,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,176,148
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,864,288
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,924,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 567,863
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,397,791
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,669,889
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,128,553
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,798,443
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,599,347
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,599,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,599,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 179,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 179,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 179,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10734 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197211231997071001 7. NIK :
3. NAMA : GUNAWAN R ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,756,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,575,640
3 TUNJANGAN ANAK 2,230,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,562,296
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 199,371
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,907,187
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,695,359
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,019,209
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,714,568
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,192,618
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,192,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10766 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197005121991082001 7. NIK :
3. NAMA : WERAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,781,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 202,816
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,137,896
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,606,894
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,029,607
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,636,501
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,501,394
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,501,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,501,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 575,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 575,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 575,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10828 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.705.140.7-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197006262000121003 7. NIK : 7401122606700001
3. NAMA : ABDUL MUIS ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,096,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,739,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 189,193
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,074,589
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,503,729
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,837,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,341,373
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,733,215
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,733,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10874 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198111042008012010 7. NIK :
3. NAMA : HASRAWATI ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,096,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,739,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 185,113
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,558,509
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,427,925
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,837,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,265,569
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,292,939
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,292,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10898 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197506122006042033 7. NIK :
3. NAMA : SENIWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,048,068
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,691,808
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 185,503
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,008,951
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,400,447
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,787,860
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,188,308
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,820,642
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,820,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10903 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198008102007012019 7. NIK :
3. NAMA : KAMSINA ,S.PdI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,965,100
2 TUNJANGAN ISTRI 5,196,510
3 TUNJANGAN ANAK 2,078,604
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,240,214
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 190,213
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,063,947
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,403,197
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,813,910
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,217,107
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,846,839
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,846,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10941 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198410132009032001 7. NIK :
3. NAMA : NURSIA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 171,866
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,187,174
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,209,358
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,768,173
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,419,000
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,419,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10943 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197101031999072001 7. NIK :
3. NAMA : SURINA ,A.Ma.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,856,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,137,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,993,936
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,702,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 191,293
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,914,989
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,245,749
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,754,711
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,000,461
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,914,527
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,914,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 414,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 20,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 20,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 20,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10945 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197101261997072001 7. NIK :
3. NAMA : MULIANA GENO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,494,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 2,139,760
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,633,760
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 172,214
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,425,614
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,171,280
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,642,603
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,813,884
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,611,729
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,611,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10947 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197204241997072002 7. NIK :
3. NAMA : SARNINA ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,494,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 2,139,760
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,633,760
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 172,214
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,425,614
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,171,280
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,642,603
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,813,884
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,611,729
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,611,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10963 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198411012009031001 7. NIK :
3. NAMA : ISMAIL ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,111,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,811,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,924,440
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,846,540
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 174,057
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,654,117
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,182,705
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,605,210
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,787,916
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,866,200
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,866,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10977 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196911122007012024 7. NIK :
3. NAMA : MURTINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,400,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,940,000
3 TUNJANGAN ANAK 988,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,328,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 174,794
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,122,434
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,156,121
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,628,080
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,784,201
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,338,232
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,338,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10979 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198510052014122001 7. NIK :
3. NAMA : HANDRIYANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,237,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,823,700
3 TUNJANGAN ANAK 1,929,480
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,990,180
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 782,423
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,425,123
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,171,256
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,612,033
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,783,289
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,641,833
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,641,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 10988 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196910102003121014 7. NIK :
3. NAMA : ABDUL WAHID 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,642,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,564,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,825,688
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,032,108
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 166,402
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,832,030
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,041,601
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,471,525
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,513,126
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,318,903
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,318,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11012 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197612222010012007 7. NIK :
3. NAMA : ENI MARLINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,810,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,581,080
3 TUNJANGAN ANAK 916,216
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,308,096
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 160,835
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,088,571
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,954,428
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,437,134
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,391,563
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,697,007
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,697,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11014 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198602082010012014 7. NIK :
3. NAMA : PERNIAWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,253,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,970,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,223,536
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 160,425
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,003,601
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,950,180
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,433,117
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,383,298
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,620,302
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,620,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11022 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198411122011012016 7. NIK :
3. NAMA : MASTINA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,748,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,474,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,789,936
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,013,176
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 162,816
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,809,512
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,990,475
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,423,125
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,413,601
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,395,910
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,395,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11024 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198406132014122001 7. NIK :
3. NAMA : MARLINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,533,620
3 TUNJANGAN ANAK 1,813,448
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,683,268
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 773,578
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,109,366
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,005,468
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,454,955
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,460,423
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,648,942
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,648,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11056 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198201282011012008 7. NIK :
3. NAMA : SITI JUMAENAR ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 155,397
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,319,741
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,915,987
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,295,966
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,023,774
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,023,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11058 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198411302011011009 7. NIK :
3. NAMA : BAHAR SYAM ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 155,397
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,319,741
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,915,987
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,295,966
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,023,774
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,023,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11060 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.252.469.3-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198803132019032012 7. NIK : 7401015303880001
3. NAMA : MARCE GISTA SARANGA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA TASAHEA KEC. TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,581,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,832,600
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,229,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 777,911
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,659,531
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,032,976
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,480,882
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,513,858
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,145,672
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,145,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11068 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197302032007012016 7. NIK :
3. NAMA : SAHRIA ,S.PdI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,860,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,860,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 161,856
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,613,936
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,880,696
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,463,359
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,344,056
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,269,879
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,269,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11079 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198311032014121001 7. NIK :
3. NAMA : ALHABAS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,741,237
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,901,581
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,845,079
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,225,058
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,676,522
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,676,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11093 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196804072012122003 7. NIK :
3. NAMA : HARWIAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,533,620
3 TUNJANGAN ANAK 906,724
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,776,544
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 770,444
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,185,628
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,909,281
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,411,885
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,321,167
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,864,460
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,864,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11095 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198101112014122001 7. NIK :
3. NAMA : HARDYANTI ENDANG ADININGSI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,496,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,349,660
3 TUNJANGAN ANAK 1,739,864
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,586,124
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 767,747
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,006,391
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,900,319
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,355,340
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,255,660
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,750,730
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,750,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11097 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198106072014121001 7. NIK :
3. NAMA : MUHAMMAD JUNIOR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,022,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,402,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,760,888
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,185,308
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 773,682
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,611,510
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,930,575
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,383,802
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,314,377
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,297,132
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,297,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11099 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198201182014121001 7. NIK :
3. NAMA : SUPRIADI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,282,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,728,280
3 TUNJANGAN ANAK 1,491,312
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,502,392
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 248,381
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,823,933
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,491,196
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,018,863
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,510,060
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,313,872
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,313,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11101 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198204272014122001 7. NIK :
3. NAMA : ISRAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,496,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,349,660
3 TUNJANGAN ANAK 1,739,864
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,586,124
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 767,747
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,006,391
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,900,319
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,355,340
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,255,660
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,750,730
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,750,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11103 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198412052014122001 7. NIK :
3. NAMA : NUR AIDA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,496,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,349,660
3 TUNJANGAN ANAK 1,739,864
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,586,124
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 767,747
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,006,391
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,900,319
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,355,340
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,255,660
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,750,730
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,750,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11111 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197809252008012016 7. NIK :
3. NAMA : ERVINA SITRI TAOLO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,865,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,486,580
3 TUNJANGAN ANAK 897,316
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,249,696
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 769,543
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,657,879
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,882,893
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,386,860
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,269,754
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,388,124
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,388,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11113 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196709292006042006 7. NIK :
3. NAMA : SUHARNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,276,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,276,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 157,584
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,026,264
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,801,313
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,388,148
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,189,461
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,836,802
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,836,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11115 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196905171999072001 7. NIK :
3. NAMA : ELISABET KALUASA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,729,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,729,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 162,024
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,483,104
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,824,155
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,409,637
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,233,792
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,249,311
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,249,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11117 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197305262005022005 7. NIK :
3. NAMA : HASRIANA POKE ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,057,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,057,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 157,656
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,807,136
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,790,356
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,377,736
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,168,092
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,639,043
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,639,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11119 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198812022015041001 7. NIK :
3. NAMA : ANDI IKHSAN MAGGOARI ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,734,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,373,460
3 TUNJANGAN ANAK 874,692
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,982,752
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 155,678
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,758,070
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,837,903
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,326,680
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,164,584
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,593,485
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,593,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11215 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197804132014122002 7. NIK :
3. NAMA : IDA ROYANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 906,724
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,242,924
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 145,871
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,994,555
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,649,727
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,196,538
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,846,266
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,148,288
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,148,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11217 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198510182014122002 7. NIK :
3. NAMA : ASTIKA MUSTARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,254,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 148,576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,994,656
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,649,732
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,244,574
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,894,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,100,348
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,100,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11219 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198711032009032001 7. NIK :
3. NAMA : LILI SRYCANDRA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,782,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,782,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 148,714
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,522,994
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,626,149
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,222,164
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,848,313
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,674,680
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,674,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11256 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197811252010011002 7. NIK :
3. NAMA : JUN SABRAWI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,413,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,841,320
3 TUNJANGAN ANAK 1,536,528
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,791,048
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 137,477
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,988,045
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,599,402
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,080,074
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,679,477
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,308,567
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,308,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11326 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198510112010012024 7. NIK :
3. NAMA : LITNAWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,810,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,810,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 144,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,547,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,577,369
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,176,013
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,753,382
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,794,001
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,794,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11370 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.692.743.9-804.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199111092019032011 7. NIK : 7371104911900008
3. NAMA : HARNIDAH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : PUOSU KEC. MOWEWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,247,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,555,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,693,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,517
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,101,809
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,655,090
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,122,954
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,778,044
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,323,764
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,323,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11371 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197001062014121001 7. NIK :
3. NAMA : MANGILI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,245,600
2 TUNJANGAN ISTRI 3,824,560
3 TUNJANGAN ANAK 764,912
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,835,072
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 134,776
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,015,488
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,500,774
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,034,665
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,535,440
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,480,047
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,480,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11375 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.562.620.4-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199007022019032016 7. NIK : 7471024207900001
3. NAMA : HIKMAWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA LAMBOTUO KEC.MOWEWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,992,900
2 TUNJANGAN ISTRI 3,006,550
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,999,450
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 759,944
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,094,474
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,554,723
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,137,473
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,692,197
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,402,276
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,402,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11376 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 55.734.855.4-803.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198909272020122012 7. NIK : 7318336709890001
3. NAMA : SERVIN RATANNA ,S.Pd.AUD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : TANA TORAJA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11379 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197910282014122001 7. NIK :
3. NAMA : RAYANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,295,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,295,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 760,706
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,666,786
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,583,339
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,199,022
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,782,361
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,884,424
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,884,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11381 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.525.638.2-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199604142019031008 7. NIK : 7308103404960001
3. NAMA : REXZY AMAL SYAM ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA SABISABILA KEC.MOWEWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,906,740
3 TUNJANGAN ANAK 781,348
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,987,488
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,108
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,380,236
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,569,011
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,089,405
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,658,417
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,721,818
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,721,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11455 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.606.619.4-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198502012019032010 7. NIK : 7471064102850001
3. NAMA : JUSRIAWATI NEVI NINGSI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA WATUPUTE KEC.MOWEWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,679,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,679,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,638
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,045,718
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,502,285
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,122,262
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,624,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,421,170
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,421,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11457 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 76.898.045.0-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199103272019031012 7. NIK : 7401072703910001
3. NAMA : MUH. IKSAN JAMIL ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : UEESI, DESA WESINGGOTE, KEC. UEESI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,467,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,900,300
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,367,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 751,854
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,743,914
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,487,195
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,059,946
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,547,142
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,196,771
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,196,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11459 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.322.094.3-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199511152019032016 7. NIK : 7403075511950201
3. NAMA : YAYUK ARIANTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESAWELALA KEC.LADONGI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,021,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 751,774
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,398,314
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,469,915
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,043,534
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,513,450
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,884,863
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,884,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11538 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.214.882.2-808.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199302242019032022 7. NIK : 7308206402930002
3. NAMA : MUSDA MULIA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA ULU MOWEWE KEC.MOWEWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,709,900
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,709,900
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 742,973
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,063,753
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,303,187
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,933,720
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,236,907
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,826,845
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,826,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11554 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.606.650.9-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198701022019032009 7. NIK : 7405184107900001
3. NAMA : SERLI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA WATUPUTE KEC.MOWEWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,131,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,634
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,483,314
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,224,165
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,858,760
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,082,926
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,400,387
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,400,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11555 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.568.856.8-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199303112019031011 7. NIK : 7471071103930004
3. NAMA : ALFIAN HIDAYAT ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DESA PORABUA, KEC. UEESI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,087,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,087,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 735,634
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,434,314
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,171,715
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,809,170
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,980,886
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,453,427
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,453,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11556 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.521.681.6-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199404212019032019 7. NIK : 7302046104940002
3. NAMA : RAHMIANI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA TUTUWI KEC. TINONDO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,131,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,634
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,483,314
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,224,165
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,858,760
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,082,926
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,400,387
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,400,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11557 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.521.781.4-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199410222019032022 7. NIK : 7308146210950001
3. NAMA : RINI RWENDI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
DESA TUMBUDADIO KEC.TIRAWUTA

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,299,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,299,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,650,856
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,232,542
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,866,721
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,099,264
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,551,591
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,551,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11570 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 82.694.794.7-816.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199206122020121005 7. NIK : 7403111206920203
3. NAMA : JUSNI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : MUNA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11597 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. MOWEWE BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198602182010012002 7. NIK :
3. NAMA : NUR SYAMCIAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 34,637,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 34,637,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 110,672
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 39,765,952
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,988,297
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,645,276
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,633,574
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,132,377
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,132,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11690 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196401241986101004 7. NIK :
3. NAMA : ACHMAD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,862,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,786,220
3 TUNJANGAN ANAK 2,714,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,362,908
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 234,325
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,230,753
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,311,537
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,674,738
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,986,275
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,244,477
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,244,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,744,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 537,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 537,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 537,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 4 -23 - 11692 01-01-2023 - 01-04-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196504261988031007 7. NIK :
3. NAMA : MUHAMMAD TAYEB ,a.Ma.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 23,940,500
2 TUNJANGAN ISTRI 2,394,050
3 TUNJANGAN ANAK 478,810
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 26,813,360
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,945,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,086,300
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 194
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,844,854
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,492,242
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,273,634
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,765,877
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 27,078,976
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 27,078,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11693 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196312311984081023 7. NIK :
3. NAMA : ASRAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,378,120
3 TUNJANGAN ANAK 2,551,248
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,710,568
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 228,556
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,134,644
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,206,732
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,453,751
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,660,484
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,474,159
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,474,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,974,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 448,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 448,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 448,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11695 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197205281993041001 7. NIK :
3. NAMA : SAPRIN ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,622,500
2 TUNJANGAN ISTRI 6,262,250
3 TUNJANGAN ANAK 2,504,900
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,389,650
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 230,413
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,815,583
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,140,779
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,391,008
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,531,787
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,283,795
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,283,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,783,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 389,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 389,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 389,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11709 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196604101988032019 7. NIK :
3. NAMA : WASMIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,824,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,482,440
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,306,840
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,924,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 582,830
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,841,430
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,892,071
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,387,074
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,279,146
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,562,283
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,562,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,062,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 603,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 603,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 603,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11712 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196908171993041001 7. NIK :
3. NAMA : AGUSTAN ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,215,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,021,500
3 TUNJANGAN ANAK 2,408,600
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,645,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 217,858
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,364,478
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,918,223
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,260,642
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,178,866
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,185,611
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,185,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,685,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 184,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 184,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 184,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11728 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196808271993041004 7. NIK :
3. NAMA : JABIR ,S.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,484,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,048,480
3 TUNJANGAN ANAK 1,209,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,742,976
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,390,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 219,104
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,393,720
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,869,686
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,217,791
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,087,477
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,306,242
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,306,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,306,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 365,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 365,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 365,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11743 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196803121993041002 7. NIK :
3. NAMA : MUSLIMIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,932,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,186,500
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,444,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 203,600
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,267,240
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,713,362
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,156,090
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,869,452
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,397,788
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,397,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,397,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 219,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 219,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 219,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 8 -23 - 11751 01-01-2023 - 01-08-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196605121993042002 7. NIK :
3. NAMA : BATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,081,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,108,100
3 TUNJANGAN ANAK 821,620
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,010,720
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,890,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,172,600
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,073,896
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,603,694
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,185,509
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,789,204
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,284,692
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,284,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11753 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197203312000122003 7. NIK :
3. NAMA : SETYO ROCHANAH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,756,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,575,640
3 TUNJANGAN ANAK 2,230,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,562,296
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 195,291
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,391,107
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,619,555
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,019,209
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,638,764
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,752,342
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,752,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11755 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196806092000121006 7. NIK :
3. NAMA : SET JUMIDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,811,540
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,926,940
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 200,856
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,245,556
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,612,277
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,036,529
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,648,807
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,596,748
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,596,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,096,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 354,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 354,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 354,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11757 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197006011994082002 7. NIK :
3. NAMA : ROSWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,729,300
2 TUNJANGAN ISTRI 5,872,930
3 TUNJANGAN ANAK 1,174,586
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,776,816
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 205,909
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,602,365
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,680,118
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,124,398
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,804,517
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,797,847
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,797,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,797,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 189,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 189,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 189,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11759 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196705151994081001 7. NIK :
3. NAMA : BURHAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,297,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,429,720
3 TUNJANGAN ANAK 2,171,888
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,898,808
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 199,889
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,244,217
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,612,210
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,940,193
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,552,404
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,691,812
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,691,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11791 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197809192014122001 7. NIK :
3. NAMA : SITI KHOIRIYAH ,S.Ag. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,883,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,288,360
3 TUNJANGAN ANAK 2,115,344
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,287,304
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 199,515
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,632,339
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,531,616
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,863,646
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,395,263
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,237,075
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,237,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11793 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196808241998031005 7. NIK :
3. NAMA : RINTONO ,A.Ma 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,708,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,270,860
3 TUNJANGAN ANAK 2,108,344
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,087,804
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 186,390
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,907,714
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,445,385
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,854,170
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,299,556
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,608,157
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,608,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11802 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196508061991081001 7. NIK :
3. NAMA : SUPARMAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,390,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,239,080
3 TUNJANGAN ANAK 2,095,632
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,725,512
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 184,132
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,543,164
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,427,158
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,836,961
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,264,120
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,279,043
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,279,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11820 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.395.673.2-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197109092005021002 7. NIK : 7401040909710002
3. NAMA : HEINCE JEMMY MAMESAH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : KOLAKA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,800,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,280,040
3 TUNJANGAN ANAK 2,112,016
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,192,456
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 190,000
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,015,976
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,450,798
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,859,141
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,309,940
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,706,035
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,706,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11879 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198406152009032001 7. NIK :
3. NAMA : ERMAWATI ,A.Ma. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,276,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,027,680
3 TUNJANGAN ANAK 1,005,536
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,310,016
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 174,866
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,104,522
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,205,226
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,674,725
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,879,951
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,224,570
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,224,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11917 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198508262009031001 7. NIK :
3. NAMA : SURIANTO ,A.Ma. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,940,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,494,060
3 TUNJANGAN ANAK 1,797,624
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,232,284
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 159,978
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,451,782
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,972,589
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,433,533
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,406,122
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,045,659
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,045,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11918 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196907062006042012 7. NIK :
3. NAMA : HASRIANI ,A.Ma. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,268,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,268,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 180,186
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,466,466
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,023,323
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,625,249
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,648,572
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,817,893
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,817,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 817,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 40,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 40,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 40,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11920 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198206142006041014 7. NIK :
3. NAMA : MERLIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,279,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,627,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,851,192
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,758,972
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,748,628
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,563,120
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,978,156
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,506,051
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,484,207
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,078,912
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,078,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11922 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196907261998092001 7. NIK :
3. NAMA : ELPIAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,533,500
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,533,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 177,165
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,814,545
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,990,727
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,495,341
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,486,068
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,328,476
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,328,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 328,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 16,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 16,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 16,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11938 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196704142006042013 7. NIK :
3. NAMA : YUSRIANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,532,500
3 TUNJANGAN ANAK 906,500
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,764,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 157,040
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,966,680
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,898,334
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,411,290
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,309,624
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,657,056
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,657,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11945 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 64.248.548.6-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198507162019031002 7. NIK : 7402031607850001
3. NAMA : ADIS ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : LALOMBAI KEC. ULUIWOI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,547,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,415,360
3 TUNJANGAN ANAK 1,766,144
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,729,304
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 773,746
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,155,570
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,957,778
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,409,641
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,367,420
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,788,149
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,788,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11977 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197411082000122005 7. NIK :
3. NAMA : DEWI SUTRIANI ,A.Ma. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,026,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,026,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 153,212
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,197,092
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,709,854
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,328,735
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,038,589
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,158,502
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,158,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 11988 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197106252007011011 7. NIK :
3. NAMA : MAHMUD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,003,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,601,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,642,408
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 142,231
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,844,159
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,692,207
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,168,014
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,860,222
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,983,936
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,983,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12017 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : xxx 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198405202019032006 7. NIK : 7471086006840001
3. NAMA : LINDA LISTORINA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA AMOKUNI KEC. ULU IWOI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,183,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,895,140
3 TUNJANGAN ANAK 1,558,056
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,636,596
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,447
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,044,563
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,652,228
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,120,238
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,772,466
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,272,096
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,272,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12019 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.718.135.3.811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198602082019031004 7. NIK : 7405100802860001
3. NAMA : USEP SAIPUL AJMAN ,S.Pd.SD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA SANGGONA KEC. ULUIWOI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,203,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,820,380
3 TUNJANGAN ANAK 1,528,152
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,552,332
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,019
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,959,871
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,597,993
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,068,735
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,666,729
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,293,141
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,293,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12020 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.059.027.5-811.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198604042019032010 7. NIK : 7402184404860002
3. NAMA : ROSDIANA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA TAWANGA KEC.ULUIWOI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,487,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,848,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,539,496
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,875,636
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,115
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,283,271
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,614,163
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,084,092
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,698,256
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,585,014
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,585,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12045 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 73.246.638.8-816.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198609052020122004 7. NIK : 7371134509860006
3. NAMA : INTAN BAEDURI ,S.Pd.AUD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KEP. SELAYAR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12047 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198105242012121002 7. NIK :
3. NAMA : NASRUDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,496,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 869,932
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,366,532
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 751,826
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,743,118
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,537,155
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,107,410
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,644,566
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,098,551
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,098,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12049 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.786.373.3-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199202192019031005 7. NIK : 7405081902920002
3. NAMA : WAWAN PRATAMA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA TAWANGA KEC. ULUIWOI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,899,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,889,980
3 TUNJANGAN ANAK 777,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,567,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 753,994
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,960,410
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,548,020
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,069,469
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,617,489
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,342,920
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,342,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12050 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.581.427.1-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199310302019032019 7. NIK : 7471097110930001
3. NAMA : ELVIYANTI SULI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DESA UNDOLO, KEC. ULUIWOI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,087,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,808,780
3 TUNJANGAN ANAK 761,756
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,658,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,721,280
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,421,256
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,421,062
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,026,270
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,447,333
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,973,922
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,973,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12062 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 64.248.551.0-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198502142020121004 7. NIK : 7402321402840002
3. NAMA : LUKITMAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 744,471
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,102,887
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,455,144
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,436,833
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,666,053
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,666,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12066 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.107.687.8-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198505092019031009 7. NIK : 7402320905850001
3. NAMA : JUMASRIN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA PEHANGGO KEC.ULUIWOI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,679,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,679,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,638
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,045,718
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,502,285
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,122,262
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,624,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,421,170
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,421,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12114 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198411112012122003 7. NIK :
3. NAMA : SAMSINAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,037,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 126,256
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,181,336
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,259,066
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,901,767
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,160,833
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,020,502
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,020,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12146 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.437.961.2-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198612172017081001 7. NIK : 7405201712860001
3. NAMA : PIRMAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,587,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,587,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 743,138
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,941,618
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,297,080
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,927,911
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,224,991
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,716,626
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,716,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12189 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. ULUIWOI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 84.193.183.5-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198603262020121005 7. NIK : 7405012603860001
3. NAMA : ASMAR SARANANI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE SELATAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,592,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,129,619
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,365
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,898,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,693,399
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,693,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12223 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196409081986101011 7. NIK :
3. NAMA : BIUDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,862,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,786,220
3 TUNJANGAN ANAK 2,714,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,362,908
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 239,605
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 87,748,033
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,387,401
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,674,738
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,062,139
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,685,893
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,685,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,185,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 609,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 609,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 609,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12237 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196807091993041001 7. NIK :
3. NAMA : NASRUDIN ,S.Pd.,M.Pd. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,833,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,183,380
3 TUNJANGAN ANAK 2,473,352
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,490,532
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 217,426
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,209,478
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,010,473
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,348,300
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,358,774
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,850,703
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,850,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,350,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 267,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 267,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 267,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12239 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196805061993041001 7. NIK :
3. NAMA : SUKRI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,141,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,314,140
3 TUNJANGAN ANAK 2,525,656
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,981,196
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 223,322
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,838,038
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,041,901
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,419,106
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,461,008
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,377,029
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,377,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,877,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 293,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 293,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 293,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12241 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196805031993041002 7. NIK :
3. NAMA : AGUS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,234,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,123,480
3 TUNJANGAN ANAK 2,449,392
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,807,672
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,040,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,089,010
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,992,202
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,899,610
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,315,864
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,215,474
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,776,727
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,776,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,276,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 163,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 163,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 163,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12245 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196806071994081001 7. NIK :
3. NAMA : JAMALUDDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,513,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,751,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,300,536
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,565,276
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 205,225
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,916,021
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,795,801
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,114,350
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,910,151
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,005,869
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,005,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,505,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 75,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 75,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 75,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12275 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197105091997071001 7. NIK :
3. NAMA : WUJIMAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,494,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,349,400
3 TUNJANGAN ANAK 2,139,760
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,983,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 192,566
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,321,246
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,566,062
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,896,700
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,462,762
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,858,483
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,858,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12277 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198411282008012002 7. NIK :
3. NAMA : SUNARTIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,096,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,739,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 189,193
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,074,589
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,503,729
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,837,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,341,373
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,733,215
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,733,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12291 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198406202008012006 7. NIK :
3. NAMA : HARLIANTI ,A.Ma. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,494,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,349,400
3 TUNJANGAN ANAK 2,139,760
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,983,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 186,726
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,229,406
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,461,470
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,896,700
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,358,170
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,871,235
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,871,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12299 01-01-2023 - 20-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196808021999071001 7. NIK :
3. NAMA : BAHDAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,860,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,155,960
3 TUNJANGAN ANAK 2,062,384
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,078,544
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,270,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 916,758
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,320,822
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,366,041
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,806,230
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,172,271
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,148,550
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,148,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12301 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196604012005022001 7. NIK :
3. NAMA : JAERATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,322,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,132,260
3 TUNJANGAN ANAK 2,052,904
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,507,764
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,432,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 545,633
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,540,917
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,327,045
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,779,118
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,106,164
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,434,752
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,434,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12303 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198408212006041002 7. NIK :
3. NAMA : DAHLAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 177,049
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,888,905
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,294,445
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,400
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,933,846
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,955,058
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,955,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12329 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198106162014111001 7. NIK :
3. NAMA : ERMAWAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 171,866
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,187,174
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,209,358
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,814
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,768,173
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,419,000
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,419,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12349 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.278.777.9-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198104122014121003 7. NIK : 7401201204810001
3. NAMA : ISHAQ ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : JL. PUURAU KEL. PUURAU KEC. UEESI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,204,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,720,400
3 TUNJANGAN ANAK 1,888,160
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,812,560
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 172,865
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,618,945
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,130,947
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,556,096
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,687,043
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,931,901
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,931,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12350 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198604122014121001 7. NIK :
3. NAMA : MUJARUDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,021,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,602,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,840,848
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,464,168
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,090,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 172,001
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,781,689
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,139,084
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,492,047
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,631,132
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,150,556
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,150,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12383 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.594.097.7-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198406152019032008 7. NIK : 74710255068400002
3. NAMA : NUR YANI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA AHILULU KEC. UEESI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,320,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,604,880
3 TUNJANGAN ANAK 1,841,952
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,766,832
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 777,913
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,197,265
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,059,863
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,506,424
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,566,287
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,630,977
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,630,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12407 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198312062011011013 7. NIK :
3. NAMA : SUTRIS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,455,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 173,547
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,788,891
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,939,444
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,319,423
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,469,467
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,469,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12410 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.568.754.5-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198507232019032010 7. NIK : 7401046307850002
3. NAMA : RISKA AMELIA. AS ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA PORABUA KEC.UEESI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,890,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,561,940
3 TUNJANGAN ANAK 1,824,776
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,277,316
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 778,033
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,707,869
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,035,393
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,483,172
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,518,565
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,189,303
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,189,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12422 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198312222009031001 7. NIK :
3. NAMA : MALIDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,138,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,513,840
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,652,240
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 154,955
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,838,955
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,791,947
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,358,481
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,150,429
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,688,525
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,688,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12455 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 73.453.833.3-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198709072019031010 7. NIK : 7402100709870001
3. NAMA : ISMAIL IMRON ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DESA UEESI, KEC. UEESI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,881,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,088,140
3 TUNJANGAN ANAK 1,635,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,604,796
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 758,965
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,016,281
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,750,814
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,213,727
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,964,541
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,051,739
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,051,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12463 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.121.310.8-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198808302019031005 7. NIK : 66.121.310.8-815.000
3. NAMA : RIZAL ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : WESINGGOTE, KEC. UEESI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,692,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,269,220
3 TUNJANGAN ANAK 853,844
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,815,264
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 766,054
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,219,958
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,760,997
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,271,225
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,032,222
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,187,735
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,187,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12464 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 82.465.939.5-808.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198807242017081002 7. NIK : 7308112407880001
3. NAMA : NURHAMZA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,497,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,049,750
3 TUNJANGAN ANAK 1,619,900
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,167,150
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 760,453
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,580,123
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,729,006
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,192,939
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,921,945
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,658,177
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,658,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12466 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199005032019032014 7. NIK : 7471024305900003
3. NAMA : MARNI ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA TONGAUNA, KEC. UEESI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,274,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,991,510
3 TUNJANGAN ANAK 1,596,604
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,862,314
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 760,585
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,275,419
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,713,770
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,178,459
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,892,230
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,383,188
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,383,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12480 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.885.703.1-808.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198901232017081003 7. NIK : 7308212301890001
3. NAMA : ARDIANSYAH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,497,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,049,750
3 TUNJANGAN ANAK 809,950
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,357,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 758,125
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,753,965
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,637,698
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,154,467
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,792,165
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,961,799
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,961,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12502 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 73.256.591.6-811.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198511172020121003 7. NIK : 7402161711850001
3. NAMA : IRFAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KONAWE 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 747,192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,864,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,543,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,076
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,560,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,304,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12516 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198503052010011001 7. NIK :
3. NAMA : MERSIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,728,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,572,800
3 TUNJANGAN ANAK 1,429,120
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,729,920
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,432,000
7 TUNJANGAN BERAS 4,055,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 484,151
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,701,591
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,435,079
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,934,671
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,369,750
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,331,840
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,331,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12518 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.588.758.2-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198910262019032013 7. NIK : 7471066910890001
3. NAMA : WA DIAN ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA ALAAHA KEC. UEESI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,783,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,878,380
3 TUNJANGAN ANAK 1,118,936
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,781,116
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,323
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,609,599
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,580,479
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,079,603
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,660,082
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,949,516
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,949,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12519 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 74.134.767.8-815.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199101302019031007 7. NIK : 7408063001910001
3. NAMA : JUSMAN ,S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DUSUN I, DESA BERINGIN, KEC. NGAPA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,603,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,860,340
3 TUNJANGAN ANAK 772,068
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,235,808
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 754,132
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,628,580
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,531,429
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,053,700
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,585,129
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,043,450
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,043,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12546 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 91.760.701.2-816.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199405282020122018 7. NIK : 7403256505940001
3. NAMA : SAHRIA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : LAIBA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 744,471
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,102,887
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,455,144
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,436,833
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,666,053
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,666,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12548 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 84.722.974.7-806.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199510272020122009 7. NIK : 7301076710950001
3. NAMA : JASMIATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KEP. SELAYAR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 532,140
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,506,920
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,751,960
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 744,640
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,600,520
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,430,026
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,971,578
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,401,604
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,198,915
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,198,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12552 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.153.276.0-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198407202019032013 7. NIK : 7401046007840001
3. NAMA : DIAN SANDRIANI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : UEESI, DESA WESINGGOTE, KEC. UEESI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,679,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,679,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,638
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,045,718
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,502,285
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,122,262
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,624,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,421,170
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,421,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12554 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.100.860.7-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198609232019032005 7. NIK : 7401026309860001
3. NAMA : EVAYANA ,S.PdI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA LALINGATO KEC.TIRAWUTA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,679,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,679,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,638
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,045,718
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,502,285
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,122,262
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,624,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,421,170
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,421,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12556 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199101282019032016 7. NIK : 7471056801910004
3. NAMA : HASTUTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA PUURAU, KEC. UEESI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,855,180
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,986,980
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 751,942
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,363,682
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,468,184
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,041,881
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,510,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,853,616
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,853,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12570 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.205.822.1-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198702152019032013 7. NIK : 7401125502870003
3. NAMA : EUIS IWANG SUMIRAT ,S.PdI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA UNDOLO, KEC. ULUIWOI 9. NAMA JABATAN :
LINGK.II KEC. TIRAWUTA

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,455,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,455,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 755,378
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,821,658
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,441,082
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,064,131
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,505,214
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,316,443
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,316,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12573 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 83.052.587.9-815.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199303032020122012 7. NIK : 7401094303930001
3. NAMA : CITRA MELANY ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KOLAKA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,974,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 742,951
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,342,491
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,367,124
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,946,302
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,313,426
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,029,064
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,029,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12630 01-01-2023 - 01-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXXXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196607202008012006 7. NIK :
3. NAMA : MEGAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,629,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,460,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 124,256
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,227,336
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,211,366
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,787,387
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,998,753
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,228,582
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,228,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12678 01-01-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : XXX 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199504122019032018 7. NIK : 7405085204950002
3. NAMA : MEGA ANJELIA S ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA AMBAIPUA KEC.RANOMEETO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,131,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,131,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 740,634
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,483,314
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,224,165
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,858,760
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,082,926
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,400,387
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,400,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (6)

00-790-713-2-815-000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
TIRAWUTA, 03 JANUARI 2024
2. NAMA : SEPTA FAJAR KURNIAWAN

3. NIP/NRP : 199709152020121005
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-23 - 12736 21-12-2023 - 21-12-2023
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : UPTD DIKBUDPORA KEC. UEESI BENDAHARA :
00-790-713-2-815-000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.040.832.9-816.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198809202017081001 7. NIK : 740710209880002
3. NAMA : 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21