BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2

ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1506 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196401241987031004 7. NIK :
3. NAMA : THOHA HIDAYAT 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,312,040
3 TUNJANGAN ANAK 2,524,816
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,957,256
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,368
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,994,784
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,149,739
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,417,970
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,567,709
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,427,075
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,427,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,927,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 396,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 396,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 396,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1507 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197503262005012006 7. NIK :
3. NAMA : MARLINDA SARI ,S.Si.Apt.,M.Si 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 2B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,171,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,917,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,966,848
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,055,168
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 30,914,400
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 460
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 90,446,188
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,522,309
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,662,620
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,184,930
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 83,261,258
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 83,261,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,761,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 788,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 788,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 788,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1508 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196508121991031010 7. NIK :
3. NAMA : H. SURYADI, S.H 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,698,900
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,698,900
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 17,640,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 996
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,208,936
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,010,447
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,930,698
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,941,145
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,267,791
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,267,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 19,267,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 963,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 963,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 963,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1509 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197607292003122003 7. NIK :
3. NAMA : EVI YULIANSA .SKM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,620,892
2 TUNJANGAN ISTRI 5,462,100
3 TUNJANGAN ANAK 2,184,840
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,267,832
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 13,720,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 336
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,464,328
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,973,216
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,957,722
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,930,938
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,533,390
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,533,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,033,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 251,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 251,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 251,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 5 -20 - 1510 01-01-2020 - 01-05-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196611071988121002 7. NIK :
3. NAMA : CEK WANCIK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,425,000
2 TUNJANGAN ISTRI 2,542,500
3 TUNJANGAN ANAK 508,500
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,476,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,040,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,086,300
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 400
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,602,700
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,630,135
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,352,610
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,982,745
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,619,955
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,619,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1511 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197201092000031002 7. NIK :
3. NAMA : FATAHUL RACHMAN,SKM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,080,460
3 TUNJANGAN ANAK 2,032,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,917,244
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 13,720,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,296
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,114,700
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,755,735
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,751,069
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,506,804
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,607,896
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,607,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,107,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 55,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 55,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 55,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1512 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197304231993012001 7. NIK :
3. NAMA : FATIATUSSAADIYAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,513,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,751,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,300,536
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,565,276
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,056
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,602,492
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,830,125
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,114,351
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,944,475
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,658,017
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,658,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,158,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 107,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 107,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 107,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1513 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196610081987032002 7. NIK :
3. NAMA : HERMIZAH, SKM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,359,700
2 TUNJANGAN ISTRI 6,535,970
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,895,670
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,660,698
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,294,448
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,814,722
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,415,044
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,229,767
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,064,681
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,064,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,564,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 528,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 528,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 528,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1514 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197207071994021002 7. NIK :
3. NAMA : MIRWAN, Am., Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,494,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,349,400
3 TUNJANGAN ANAK 2,139,760
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,983,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 288
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,019,608
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,600,980
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,896,700
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,497,680
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,521,928
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,521,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1515 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197808052007012008 7. NIK :
3. NAMA : ZHARIFATUSH SHALIHAH,S.ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,616,058
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,616,058
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,035
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,046,133
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,952,307
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,404,263
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,356,569
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,689,564
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,689,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1516 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199107042015041002 7. NIK :
3. NAMA : Ridho Juli Ariady, SKM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,047,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,004,700
3 TUNJANGAN ANAK 800,940
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,852,640
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 308
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,020,068
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,751,003
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,130,500
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,881,504
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,138,564
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,138,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1517 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198404092006042007 7. NIK :
3. NAMA : IRDA ROSA,AMG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,940,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,940,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 321
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,369,961
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,668,498
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,134,678
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,803,177
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,566,784
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,566,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1518 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198911052015042002 7. NIK :
3. NAMA : Yunisyah Hasrini, SKM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,647,040
2 TUNJANGAN ISTRI 3,964,740
3 TUNJANGAN ANAK 420,450
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,032,230
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,172,600
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 304
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,765,134
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,688,257
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,091,531
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,779,788
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,985,346
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,985,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1519 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199110212015042002 7. NIK :
3. NAMA : Elita Sari, SKM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,047,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,004,700
3 TUNJANGAN ANAK 800,940
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,852,640
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,908
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,050,668
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,502,533
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,130,500
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,633,034
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,417,634
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,417,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1520 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199305112015042001 7. NIK :
3. NAMA : Novalia Eka Sari, SKM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,047,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,004,700
3 TUNJANGAN ANAK 800,940
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,852,640
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,908
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,050,668
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,502,533
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,130,500
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,633,034
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,417,634
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,417,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1521 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199205052015042001 7. NIK :
3. NAMA : Peta Rahayu, AMd.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,737,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,573,780
3 TUNJANGAN ANAK 714,756
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,026,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,488
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,153,944
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,257,697
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,901,251
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,158,948
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,994,996
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,994,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1522 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199202212015042001 7. NIK :
3. NAMA : Dita Erani, AM. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,737,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,573,780
3 TUNJANGAN ANAK 714,756
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,026,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,488
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,153,944
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,257,697
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,901,251
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,158,948
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,994,996
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,994,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1523 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198809072010012008 7. NIK :
3. NAMA : RISGA NIKMAH, AMKG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,792,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,792,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,468
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,251,708
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,212,585
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,937,630
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,150,215
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,101,493
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,101,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1524 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199401152015042001 7. NIK :
3. NAMA : Wenny Rafianti, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,737,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 35,737,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,276
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 39,127,116
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,956,356
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,697,546
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,653,901
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,473,215
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,473,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1525 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198801232015042001 7. NIK :
3. NAMA : Susi Listari, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,737,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 35,737,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,276
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 39,127,116
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,956,356
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,697,546
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,653,901
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,473,215
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,473,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1526 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199301132015042001 7. NIK :
3. NAMA : Nurul Farahsila, AMd. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,737,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 35,737,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,276
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 39,127,116
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,956,356
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,697,546
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,653,901
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,473,215
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,473,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1527 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199311172015042002 7. NIK :
3. NAMA : Reka Novira Saputri, A.Md.Farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,737,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 35,737,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,276
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 39,127,116
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,956,356
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,697,546
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,653,901
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,473,215
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,473,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1528 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199210092015042001 7. NIK :
3. NAMA : Niyatul Khotima, A.Md,Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,737,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 35,737,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,276
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 39,127,116
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,956,356
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,697,546
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,653,901
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,473,215
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,473,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1529 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199109232014032001 7. NIK :
3. NAMA : Suja Aspikawati, AMd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,388,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,388,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,596
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 39,777,836
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,988,892
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,728,440
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,717,331
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,060,505
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,060,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1530 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197005031991032005 7. NIK :
3. NAMA : YULIANA, A.Md., Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,807,361
2 TUNJANGAN ISTRI 5,880,740
3 TUNJANGAN ANAK 2,352,296
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,040,397
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 728
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,517,285
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,875,864
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,184,419
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,060,283
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,457,002
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,457,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,957,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 147,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 147,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 147,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1531 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197110121992031002 7. NIK :
3. NAMA : HARUCI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,756,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,575,640
3 TUNJANGAN ANAK 2,230,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,562,296
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 924
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,599,380
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,729,969
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,019,209
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,749,178
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,850,202
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,850,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 350,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 17,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 17,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 17,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1532 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198505302015042002 7. NIK :
3. NAMA : dr, Etiek Kusumawati 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,741,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,174,100
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,915,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 9,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 370,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,024,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,851,206
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,180,967
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,032,174
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,991,954
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,991,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1533 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198510172010012026 7. NIK :
3. NAMA : MARLINA, AM.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,517,248
2 TUNJANGAN ISTRI 4,251,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,700,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,469,684
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 732
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,656,576
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,782,829
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,302,310
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,085,139
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,571,437
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,571,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1534 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198104082014082003 7. NIK :
3. NAMA : DELIMA,AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,731,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,173,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,669,248
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,573,568
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 632
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,410,360
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,720,518
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,259,744
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,980,262
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,430,098
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,430,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1535 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.351.832.7.303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198507152017042002 7. NIK : 1605055507850003
3. NAMA : Fitri Yulianti, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : pangkalan rawas ulu 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,325,692
2 TUNJANGAN ISTRI 4,032,570
3 TUNJANGAN ANAK 1,613,028
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,971,290
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 553
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,808,003
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,640,400
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,183,636
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,824,036
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,983,967
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,983,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1536 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197806142014082002 7. NIK :
3. NAMA : SUSILAWATI, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,199,746
2 TUNJANGAN ISTRI 4,119,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,647,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,967,718
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 592
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,804,470
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,690,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,230,967
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,921,190
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,883,280
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,883,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1537 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198204022014082001 7. NIK :
3. NAMA : ASIA AFRIKA, Am.Kes 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,413,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,841,320
3 TUNJANGAN ANAK 768,264
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,022,784
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 796
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,990,700
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,449,535
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,043,582
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,493,117
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,497,583
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,497,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1538 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 80.338.523.6.303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198402102017042009 7. NIK : 16070335002840005
3. NAMA : SUMARNI,AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : dusun I Desa batu kucing 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,811,756
2 TUNJANGAN ISTRI 3,681,180
3 TUNJANGAN ANAK 1,472,472
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,965,408
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 910
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,802,478
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,440,124
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,993,357
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,433,481
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,368,997
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,368,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1539 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198903172015042001 7. NIK :
3. NAMA : Siti Susamah, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,974,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,635,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 160
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,348,020
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,467,401
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,946,302
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,413,703
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,934,317
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,934,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1540 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199101112015041001 7. NIK :
3. NAMA : Romi Salim, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,737,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,573,780
3 TUNJANGAN ANAK 714,756
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,026,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 488
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,993,944
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,299,697
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,901,251
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,200,948
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,792,996
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,792,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1541 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198911012015041003 7. NIK :
3. NAMA : Nopri Wijaya, AM. Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,061,784
2 TUNJANGAN ISTRI 3,606,180
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,667,964
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 148
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,766,192
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,238,310
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,884,228
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,122,538
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,643,654
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,643,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1542 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199104122012122001 7. NIK :
3. NAMA : APRIANTY PERTHA SARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,770,880
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,770,880
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,200,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 960
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,840,880
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,192,044
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,841,617
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,033,661
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,807,219
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,807,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1543 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199202122015042001 7. NIK :
3. NAMA : Febry Ariani, AM. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,116
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 41,829,956
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,091,498
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,366
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,860,863
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,969,093
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,969,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1544 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198312172015042001 7. NIK :
3. NAMA : Lulut Maulana, AM. Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,191,576
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,191,576
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 908
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,421,524
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,021,076
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,719,100
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,740,176
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,681,348
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,681,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1545 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 76.498.152.8-307.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199104052019022005 7. NIK :
3. NAMA : dr.ARNIDA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : BUKIT LAMA PALEMBANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,111,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,024
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 33,570,264
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,678,513
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,430,282
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,108,795
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,461,469
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,461,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1546 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 83.794.911.4-306.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199108302019022007 7. NIK :
3. NAMA : RAHMI TAMA WARDHANI,S.Farm.apt 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL JAYA VI PLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,111,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,024
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 33,570,264
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,678,513
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,430,282
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,108,795
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,461,469
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,461,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1547 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 58.387.791.5-325.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198705182019022005 7. NIK :
3. NAMA : drg.MEILINDA ATHIYAH FITRI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL DUKU II LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,111,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,024
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 33,570,264
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,678,513
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,430,282
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,108,795
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,461,469
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,461,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1548 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 80.380.606.6-314.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199309032019021005 7. NIK :
3. NAMA : ADE SEPTIANDI,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL.KOL WAHID UDIN MUBA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 2,578,016
3 TUNJANGAN ANAK 441,948
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,800,124
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,462,280
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,772
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 33,783,176
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,689,159
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,368,006
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,057,165
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,726,011
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,726,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1549 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 86.248.046.4-333.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199507042019022011 7. NIK :
3. NAMA : SHERLY YOLANDA,S.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KAMPUNG BARU II JAMBI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,889,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,348,804
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,617,440
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,372,241
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,989,681
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,359,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,359,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1550 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 82.217.013.0-327.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199208072019022005 7. NIK :
3. NAMA : MENTARI PERMATA HATI,S.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL KENANGAN I LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1551 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 83.287.785.6-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199307042019022005 7. NIK :
3. NAMA : RINI YULIANINGSIH,A.Md.Farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : LETTU SULAIMAN MUARA BELITI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1552 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198307222005012003 7. NIK :
3. NAMA : MASAMAH, S.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,860,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,112
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,207,060
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,210,353
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,815
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,769,168
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,437,892
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,437,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1553 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198004162011012004 7. NIK :
3. NAMA : NELLY HARYANTI,S.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,412,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,441,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,776,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,629,908
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,068
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,667,136
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,083,357
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,404,921
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,488,277
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,178,859
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,178,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1554 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198104122014082001 7. NIK :
3. NAMA : SRI MARDIAH, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,109,468
2 TUNJANGAN ISTRI 4,210,950
3 TUNJANGAN ANAK 1,684,380
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,004,798
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 616
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,841,574
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,742,079
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,280,228
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,022,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,819,267
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,819,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1555 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 111 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197907072014081001 7. NIK :
3. NAMA : AMRULLAH, AMD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,109,468
2 TUNJANGAN ISTRI 4,210,950
3 TUNJANGAN ANAK 1,684,380
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,004,798
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 616
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,841,574
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,742,079
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,280,228
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,022,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,819,267
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,819,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1556 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197804202009031002 7. NIK :
3. NAMA : ELVIS CHANDRA,A.MK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,362
2 TUNJANGAN ISTRI 4,261,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,704,416
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,575,818
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 698
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,762,676
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,788,134
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,307,351
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,095,485
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,667,191
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,667,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1557 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198012302014082001 7. NIK :
3. NAMA : RIKA PUTRIYANTI, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,109,468
2 TUNJANGAN ISTRI 4,210,950
3 TUNJANGAN ANAK 1,326,684
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,647,102
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,114,060
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 387
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,121,549
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,706,077
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,263,237
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,969,315
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,152,234
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,152,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1558 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.391.125.8.303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198402022017042005 7. NIK :
3. NAMA : Zakiyah Asysyifa,AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : Desa Sosokan 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,870,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,987,070
3 TUNJANGAN ANAK 1,594,828
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,452,598
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 565
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,289,323
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,614,466
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,158,998
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,773,465
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,515,858
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,515,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1559 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.922.497.6.303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198608252017042001 7. NIK : 1673086508860001
3. NAMA : Esi Gustiana,AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : desa kuto tanjung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,219,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,721,920
3 TUNJANGAN ANAK 1,488,768
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,429,888
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,116
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,267,164
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,463,358
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,015,420
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,478,778
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,788,386
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,788,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1560 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198804142015041001 7. NIK :
3. NAMA : dr, Apriansah 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,824,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,882,480
3 TUNJANGAN ANAK 776,496
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,483,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,572
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,681,468
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,434,073
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,065,479
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,499,553
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,181,915
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,181,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1561 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199106182015041001 7. NIK :
3. NAMA : Umardani, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,061,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,606,180
3 TUNJANGAN ANAK 823,344
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,491,324
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,751,960
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 611
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,603,895
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,330,195
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,923,338
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,253,533
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,350,362
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,350,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1562 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198310232012122001 7. NIK :
3. NAMA : SRI HARTATI,A.Md.Keb ,A,Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,771,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,550,840
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,321,840
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,200,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 634
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,129,594
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,356,480
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,915,287
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,271,767
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,857,827
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,857,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1563 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199206102015042001 7. NIK :
3. NAMA : Elva Yuni Sahara, S.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,061,722
2 TUNJANGAN ISTRI 3,606,180
3 TUNJANGAN ANAK 1,136,148
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,804,050
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,114,060
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 542
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,278,652
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,363,933
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,938,192
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,302,125
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,976,527
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,976,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1564 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 111 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197710172014082002 7. NIK :
3. NAMA : TOYYIBA OKTORIA, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,109,398
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,109,398
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 573
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,339,011
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,316,951
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,000,196
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,317,147
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,021,864
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,021,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1565 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198807072015042002 7. NIK :
3. NAMA : Irna Mayang Lestari, AMd. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,061,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,606,180
3 TUNJANGAN ANAK 159,642
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,827,622
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,955,340
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 297
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,143,259
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,257,163
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,891,812
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,148,975
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,994,284
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,994,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1566 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198803102015041001 7. NIK :
3. NAMA : Dekko Juang Simangunsong, AM. Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,061,784
2 TUNJANGAN ISTRI 3,606,180
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,667,964
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 148
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,766,192
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,238,310
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,884,228
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,122,538
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,643,654
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,643,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1567 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198302132015041001 7. NIK :
3. NAMA : dr, Ari Utama 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,824,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,824,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 216
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,244,056
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,212,203
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,844,178
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,056,381
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,187,675
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,187,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1568 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199009132015042001 7. NIK :
3. NAMA : Septi Yulinda, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,709,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,709,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,585,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 906
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 41,164,746
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,058,237
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,743,716
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,801,953
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,362,793
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,362,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1569 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199309242015042001 7. NIK :
3. NAMA : Islahul Marhamah, AM. Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,061,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,061,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 336
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,291,176
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,014,559
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,712,936
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,727,494
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,563,682
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,563,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1570 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 73.413.604.7-327.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199003242019022008 7. NIK :
3. NAMA : dr. TRI HANDAYANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL JEND SUDIRMAN BENGKULU 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,011,120
3 TUNJANGAN ANAK 602,224
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,724,544
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,591,148
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,922,812
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,946,141
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,601,916
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,548,056
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,374,756
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,374,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1571 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.788.680.8-303.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199007202019021001 7. NIK :
3. NAMA : HORIKO,S.Farm.Apt 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : PASAR SURULANGUN MURATARA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,011,120
3 TUNJANGAN ANAK 602,224
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,724,544
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,591,148
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,922,812
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,946,141
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,601,916
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,548,056
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,374,756
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,374,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1572 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 54.400.800.6-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198906102019022004 7. NIK :
3. NAMA : ERNA YUNIATI,S.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KEL SUMBER HARTA MUSI RAWAS 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 2,888,928
3 TUNJANGAN ANAK 577,780
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,355,988
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,716
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 37,553,824
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,877,691
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,536,909
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,414,601
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,139,223
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,139,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1573 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.024.552.3-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198901262019022003 7. NIK :
3. NAMA : YANTI,AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : KARANG JAYA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 2,578,016
3 TUNJANGAN ANAK 1,031,212
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 29,389,388
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,224
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 35,385,772
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,769,289
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,395,996
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,165,285
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,220,487
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,220,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1574 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.788.872.1-303.00 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198710122019021002 7. NIK :
3. NAMA : BANGUN PRASETYO,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL DUSUN III MUSI RAWAS 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 2,578,016
3 TUNJANGAN ANAK 515,606
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,873,782
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,702
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 34,001,604
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,700,080
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,371,505
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,071,585
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,930,019
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,930,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1575 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.784.001.1-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198908022019022005 7. NIK :
3. NAMA : Ns ROMITA,S.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JL RAMBUTAN LUBUKLINGGAU 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,889,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,348,804
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,617,440
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,372,241
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,989,681
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,359,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,359,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1576 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.698.333.3-309.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199705122019022002 7. NIK :
3. NAMA : ANISA RAHMAYANI,A.Md.Farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : DS GUNUNG KEMBANG LAHAT 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1577 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.662.473.9-307.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199006102019022007 7. NIK :
3. NAMA : DWI AYU YUNIARTI,Amkg 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : BUKIT LAMA PLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1578 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197012231991032003 7. NIK :
3. NAMA : NINING PUJI RAHAYU, Am.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,544,700
2 TUNJANGAN ISTRI 5,654,470
3 TUNJANGAN ANAK 2,261,788
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,460,958
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,860,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 768
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,797,886
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,739,894
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,061,896
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,801,790
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,996,096
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,996,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 496,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 24,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 24,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 24,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1579 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196306051987031007 7. NIK :
3. NAMA : PARADUAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,720,828
2 TUNJANGAN ISTRI 5,772,100
3 TUNJANGAN ANAK 2,308,840
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,801,768
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,591,054
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,868,982
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,593,449
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,125,584
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,719,033
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,149,949
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,149,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1580 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196402051987031008 7. NIK :
3. NAMA : TAMRIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,720,896
2 TUNJANGAN ISTRI 5,772,100
3 TUNJANGAN ANAK 321,864
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,814,860
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,955,340
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,841
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,361,041
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,418,052
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,031,206
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,449,258
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,911,783
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,911,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1581 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199004272015042001 7. NIK :
3. NAMA : dr, Vera Kurnia Fitri 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,876,639
2 TUNJANGAN ISTRI 4,287,680
3 TUNJANGAN ANAK 857,536
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,021,855
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,134
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,130,109
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,056,505
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,281,038
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,337,544
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,792,565
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,792,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1582 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197503282006042009 7. NIK :
3. NAMA : TIURMA SITORUS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,647,348
2 TUNJANGAN ISTRI 4,664,740
3 TUNJANGAN ANAK 932,948
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,245,036
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 986
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,563,142
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,928,157
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,481,639
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,409,796
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,153,346
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,153,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1583 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198610212011012014 7. NIK :
3. NAMA : SARINA,SKM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,996,474
2 TUNJANGAN ISTRI 4,299,650
3 TUNJANGAN ANAK 1,719,860
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,015,984
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,200,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,247
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,693,391
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,834,670
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,328,259
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,162,929
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,530,462
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,530,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1584 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197910102014082003 7. NIK :
3. NAMA : SRI MURNIATI, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,109,468
2 TUNJANGAN ISTRI 4,210,950
3 TUNJANGAN ANAK 1,684,380
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,004,798
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 616
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,841,574
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,742,079
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,280,228
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,022,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,819,267
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,819,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1585 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198810302015042002 7. NIK :
3. NAMA : dr, Mely Okthora 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,876,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,876,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 702
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,246,542
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,712,327
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,036,648
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,748,975
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,497,567
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,497,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1586 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 1111 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197502072002122007 7. NIK :
3. NAMA : PIDAH,AM.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,169,800
2 TUNJANGAN ISTRI 340,980
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,510,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 941,460
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 366
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,162,606
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,658,130
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,304,262
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,962,392
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,200,214
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,200,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1587 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198805172011012004 7. NIK :
3. NAMA : NURAYA, AMd.Keb ,A,Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,842,300
3 TUNJANGAN ANAK 1,536,920
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,802,220
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 440
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,988,820
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,549,441
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,080,605
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,630,046
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,358,774
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,358,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1588 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198410262010012025 7. NIK :
3. NAMA : EKA KURNIA SARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,829,300
2 TUNJANGAN ISTRI 4,082,930
3 TUNJANGAN ANAK 1,633,172
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,545,402
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 833
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,732,395
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,686,620
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,210,907
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,897,526
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,834,869
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,834,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1589 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.025.134.9.303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198707242017042001 7. NIK : 1605166407870002
3. NAMA : Ika Nuryanti, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Desa Tebing Tinggi 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,973,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,697,320
3 TUNJANGAN ANAK 1,478,928
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,149,448
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,130
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,986,738
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,449,337
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,002,099
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,451,436
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,535,302
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,535,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1590 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198611102015042003 7. NIK :
3. NAMA : Kurnia Sari, AM. Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,709,644
2 TUNJANGAN ISTRI 3,670,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,468,392
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,849,016
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,585,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 887
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,911,063
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,445,553
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,987,828
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,433,381
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,477,682
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,477,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1591 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198701062015042001 7. NIK :
3. NAMA : Nirna Jayansi, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,061,722
2 TUNJANGAN ISTRI 3,606,180
3 TUNJANGAN ANAK 1,442,472
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,110,374
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 593
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,947,127
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,397,356
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,952,743
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,350,099
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,597,028
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,597,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1592 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199007032015042001 7. NIK :
3. NAMA : Audiah Lestari, AM. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,061,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,606,180
3 TUNJANGAN ANAK 721,236
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,389,216
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 569
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,356,905
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,317,845
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,918,488
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,236,333
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,120,572
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,120,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1593 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199308162015042001 7. NIK :
3. NAMA : Yesi Kurnia,AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,659,650
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 442
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,986,988
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,399,349
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,381,039
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,605,949
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,605,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1594 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198406142014081002 7. NIK :
3. NAMA : ZULLY RHOMADONA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,109,398
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,109,398
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 573
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,339,011
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,316,951
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,000,196
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,317,147
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,021,864
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,021,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1595 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198011242014082002 7. NIK :
3. NAMA : ERIYANTI SITORUS, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,410,856
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,410,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 439
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,640,335
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,332,017
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,014,516
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,346,532
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,293,803
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,293,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1596 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.025.135.6.303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198510232017042001 7. NIK : 1605166310850004
3. NAMA : Eka Yulianti, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Desa Mulya Jaya 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,815,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 60
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,044,100
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,152,205
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,843,712
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,995,918
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,048,182
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,048,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1597 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.025.128.1-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198111182017042001 7. NIK : 1605165811810004
3. NAMA : Lidia Sihotang, Am.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Dusun III Rt/Rw.007/000 nibung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,251,500
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,251,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 345
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,480,885
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,174,044
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,864,446
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,038,490
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,442,394
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,442,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1598 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 140250564303000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197805112019052002 7. NIK : 1605165105780002
3. NAMA : IRMA RAJAGUKGUK ,Am.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : DESA SUMBER SARI RT 001 RW 001 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,103,360
2 TUNJANGAN ISTRI 3,010,336
3 TUNJANGAN ANAK 1,204,140
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 34,317,836
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,784
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,314,780
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,015,739
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,630,097
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,645,836
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,668,944
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,668,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1599 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 1 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198303142017042001 7. NIK :
3. NAMA : Maslihatun.AMd.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,219,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,219,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 664
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 41,448,904
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,072,445
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,767,912
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,840,357
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,608,547
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,608,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1600 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199205042015041002 7. NIK :
3. NAMA : Febri Yudiarto, AM. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,061,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,061,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 336
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,291,176
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,014,559
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,712,936
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,727,494
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,563,682
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,563,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1601 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198509032015042001 7. NIK :
3. NAMA : Catur Pratiwi, AM. AK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,709,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,709,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 456
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,939,296
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,046,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,743,716
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,790,680
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,148,616
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,148,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1602 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199211212015042001 7. NIK :
3. NAMA : Anita Nopitry, A.Md. Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,709,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,709,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 456
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,939,296
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,046,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,743,716
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,790,680
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,148,616
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,148,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1603 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.800.036.7-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199203242019022005 7. NIK :
3. NAMA : drg.HANNA SONIA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL VETERAN MUARA RUPIT 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,011,120
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,122,320
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,748
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 37,451,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,872,557
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,573,310
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,445,868
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,005,280
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,005,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1604 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.625.470.1-333.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199110122019022007 7. NIK :
3. NAMA : SRI MULYATI,A,Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : DSUN SUMBER JAYA JAMBI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 2,578,016
3 TUNJANGAN ANAK 515,606
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,873,782
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,702
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 34,001,604
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,700,080
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,371,505
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,071,585
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,930,019
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,930,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1605 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90/709.537.6-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199210012019022009 7. NIK :
3. NAMA : LELIANI FITRI ANGGRAINI,S.Farm.Apt 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL YOS SUDARSO LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 1,075,400
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,186,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,231,140
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,309
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 35,008,049
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,750,402
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,481,364
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,231,766
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 31,776,283
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 31,776,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1606 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.342.463.9-303.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199010122019021003 7. NIK :
3. NAMA : dr.WIWIN, MM. Kes 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DS SIMPANG NIBUNG MURATARA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,111,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,024
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 33,570,264
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,678,513
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,430,282
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,108,795
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,461,469
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,461,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1607 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.841.234.9-333.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199403122019022009 7. NIK :
3. NAMA : RAMADHANI FITRI,S.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DS LAWANG AGUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,889,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,348,804
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,617,440
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,372,241
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,989,681
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,359,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,359,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1608 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 98.516.647.9-331.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198904072019022004 7. NIK :
3. NAMA : YUSTINA NAINGGOLAN,A.Md.Farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL MANGKUBUMI JAMBI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1609 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.617.250.7-333.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198707112019022005 7. NIK :
3. NAMA : ESTI AULIA JAUHARI,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : ASRAMA KOMPI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1610 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197103071994031005 7. NIK :
3. NAMA : AINI SUMANTRI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,676
2 TUNJANGAN ISTRI 4,924,080
3 TUNJANGAN ANAK 1,261,896
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,426,652
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,330,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,824,380
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN -554,517
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,026,515
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,301,326
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,632,766
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,934,092
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,092,423
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,092,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1611 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198604262015042002 7. NIK :
3. NAMA : dr. Yoza Fadhila, SKH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,412,158
2 TUNJANGAN ISTRI 4,441,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,776,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,629,866
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 9,030,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,110
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,137,136
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,156,857
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,404,919
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,561,775
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,575,361
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,575,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1612 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198707102015042001 7. NIK :
3. NAMA : Yulia Purnama Sari, S.Farm.Apt 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,876,708
2 TUNJANGAN ISTRI 4,287,680
3 TUNJANGAN ANAK 857,536
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,021,924
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,065
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,130,109
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,056,505
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,281,041
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,337,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,792,562
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,792,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1613 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196906152006042007 7. NIK :
3. NAMA : IRNA TIKA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,969,632
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,210,432
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 168
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,527,720
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,876,386
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,432,496
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,308,882
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,218,838
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,218,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1614 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197811022014082001 7. NIK :
3. NAMA : DELSI IRANI, A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,866,036
2 TUNJANGAN ISTRI 4,286,610
3 TUNJANGAN ANAK 1,714,644
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,867,290
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,585,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,002
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,929,452
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,796,473
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,321,196
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,117,669
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,811,783
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,811,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1615 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198212062014082006 7. NIK :
3. NAMA : SRI SUSANTI, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,866,036
2 TUNJANGAN ISTRI 4,286,610
3 TUNJANGAN ANAK 1,714,644
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,867,290
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 552
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,704,002
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,785,200
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,321,196
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,106,396
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,597,606
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,597,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1616 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197905172014082001 7. NIK :
3. NAMA : SAJA'AH,A.MK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,866,036
2 TUNJANGAN ISTRI 4,286,610
3 TUNJANGAN ANAK 1,714,644
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,867,290
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,585,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,002
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,929,452
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,796,473
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,321,196
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,117,669
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,811,783
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,811,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1617 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198305052014082003 7. NIK :
3. NAMA : OSRINANI,AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,866,036
2 TUNJANGAN ISTRI 4,286,610
3 TUNJANGAN ANAK 1,714,644
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,867,290
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,585,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,002
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,929,452
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,796,473
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,321,196
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,117,669
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,811,783
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,811,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1618 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198007252014082003 7. NIK :
3. NAMA : YAYAN EKA SAPUTRA, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,866,036
2 TUNJANGAN ISTRI 4,286,610
3 TUNJANGAN ANAK 1,714,644
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,867,290
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,585,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,002
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,929,452
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,796,473
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,321,196
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,117,669
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,811,783
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,811,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1619 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197911212014082001 7. NIK :
3. NAMA : LENI HARTATI, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,866,036
2 TUNJANGAN ISTRI 4,286,610
3 TUNJANGAN ANAK 1,714,644
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,867,290
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,585,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,002
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,929,452
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,796,473
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,321,196
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,117,669
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,811,783
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,811,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1620 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197410282006042009 7. NIK :
3. NAMA : ULIA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,686,866
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,686,866
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,200,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 319
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,756,225
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,737,811
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,360,126
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,097,937
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,658,288
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,658,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1621 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197001272014082001 7. NIK :
3. NAMA : MARSIAH,A.MK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,866,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,286,610
3 TUNJANGAN ANAK 857,322
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,010,032
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 818
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,977,970
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,698,898
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,280,477
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,979,375
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,998,595
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,998,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1622 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.166.086.7.303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198510102017042001 7. NIK : 1605176010850003
3. NAMA : Beti Erliana, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : dusun II biaro lamo 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,870,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,987,070
3 TUNJANGAN ANAK 1,594,828
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,452,598
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 565
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,289,323
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,614,466
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,158,998
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,773,465
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,515,858
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,515,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1623 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.025.018.4.303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198405122017042001 7. NIK : 1605175205840001
3. NAMA : Halima Tuhairiyah,AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : Dusun V Aringin 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,870,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,987,070
3 TUNJANGAN ANAK 1,594,828
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,452,598
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 565
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,289,323
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,614,466
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,158,998
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,773,465
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,515,858
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,515,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1624 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 44.166.696.3.313.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198502202017042009 7. NIK : 1605176002820003
3. NAMA : Heny Pebrianti,AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,870,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,987,070
3 TUNJANGAN ANAK 1,594,828
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,452,598
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 565
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,289,323
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,614,466
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,158,998
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,773,465
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,515,858
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,515,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1625 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.024.929.3.303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198307122017042001 7. NIK : 1605175207930001
3. NAMA : Asnaini, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : Dusun VIII 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,870,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,987,070
3 TUNJANGAN ANAK 1,594,828
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,452,598
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 565
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,289,323
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,614,466
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,158,998
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,773,465
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,515,858
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,515,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1626 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197705122007012005 7. NIK :
3. NAMA : SUSI MUSRITA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,514,288
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,514,288
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,200,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 851
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,584,179
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,679,209
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,304,429
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,983,638
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,600,541
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,600,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1627 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198912152012122001 7. NIK :
3. NAMA : DESMETA MIRTA SARI,A.Md.Keb ,A,Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,842,300
3 TUNJANGAN ANAK 1,536,920
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,802,220
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,784,750
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 540
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,063,670
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,553,184
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,080,605
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,633,789
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,429,881
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,429,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1628 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199012122015042001 7. NIK :
3. NAMA : Desi Anggraini AM. Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,262,268
2 TUNJANGAN ISTRI 3,826,230
3 TUNJANGAN ANAK 1,530,492
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,618,990
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 684
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,805,834
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,540,292
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,071,902
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,612,194
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,193,640
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,193,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1629 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 1 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198908162017042001 7. NIK : 1605165608890001
3. NAMA : Ira Yunita, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Dusun II Desa Jadi Mulya I 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,117,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,911,770
3 TUNJANGAN ANAK 990,818
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,020,288
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,824,380
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 572
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,205,240
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,510,262
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,090,964
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,601,226
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,604,014
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,604,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1630 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.025.224.8.303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198704062017042002 7. NIK : 1605174604870003
3. NAMA : Lina Pertiwi,AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : desa rantau kadam 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,481,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,648,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,459,248
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,588,568
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 932
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,425,660
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,421,283
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,975,457
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,396,740
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,028,920
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,028,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1631 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198004012014082001 7. NIK :
3. NAMA : HETY RISMATURIS, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,865,896
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,865,896
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,585,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 819
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,320,755
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,366,038
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,036,130
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,402,168
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,918,587
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,918,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1632 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198505142015042001 7. NIK :
3. NAMA : Meilia, AM. Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,576,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,576,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 402
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,806,242
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,190,312
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,879,898
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,070,210
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,736,032
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,736,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1633 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197908302009031001 7. NIK :
3. NAMA : IRWANSYAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,917,600
2 TUNJANGAN ISTRI 3,091,760
3 TUNJANGAN ANAK 1,236,704
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 35,246,064
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 360
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,082,584
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,104,129
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,674,188
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,778,317
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,304,267
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,304,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1634 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199103102015042002 7. NIK :
3. NAMA : Hardiyanti Rukmana, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,262,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,262,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 741
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,841,781
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,142,089
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,817,445
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,959,534
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,882,247
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,882,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1635 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199402072015042001 7. NIK :
3. NAMA : Devi Wahyu Listia, AM. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,192,840
3 TUNJANGAN ANAK 106,428
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,549,068
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 656
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,997,804
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,299,890
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,926,081
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,225,971
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,771,833
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,771,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1636 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198802272015042002 7. NIK :
3. NAMA : Pebrina, AM. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,709,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,709,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 456
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,939,296
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,046,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,743,716
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,790,680
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,148,616
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,148,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1637 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 84.190.262.0-303.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199312092019021005 7. NIK :
3. NAMA : RIZKI PRIMA PUTRA,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : DESA DWIJAYA MUSI RAWAS 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 2,578,016
3 TUNJANGAN ANAK 515,606
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,873,782
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,702
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 34,001,604
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,700,080
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,371,505
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,071,585
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,930,019
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,930,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1638 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 71.023.8377-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199104252019022003 7. NIK :
3. NAMA : dr.FIQY NURULLAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL MANGGA LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,111,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,024
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 33,570,264
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,678,513
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,430,282
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,108,795
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,461,469
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,461,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1639 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.852.113.1-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199202102019022007 7. NIK :
3. NAMA : drg.AMRINA ROSADA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JLN DSUN 1 LAWANG AGUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,111,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,024
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 33,570,264
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,678,513
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,430,282
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,108,795
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,461,469
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,461,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1640 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.780.535.2-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199310112019022008 7. NIK :
3. NAMA : RATI FURWAESI KD,S.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JL DSUN II KARANG DAPO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 2,682,576
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,571,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,665,660
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,380
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 35,827,896
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,791,395
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,499,663
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,291,058
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,536,838
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,536,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1641 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.786.986.1-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199612132019022001 7. NIK :
3. NAMA : EVA DIANA,A.Md.Farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL PATIMURA LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1642 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.792.691.9-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199001152019022006 7. NIK :
3. NAMA : SISKA AMILA,SM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL M SYUEB MUSI RAWAS 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1643 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196608061990031003 7. NIK :
3. NAMA : HASAN BASRI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,709,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,870,900
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,579,900
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 904
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,318,884
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,665,944
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,067,545
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,733,489
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,585,395
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,585,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,085,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 404,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 404,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 404,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1644 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197208221993012002 7. NIK :
3. NAMA : UMI KALSUM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,387,900
2 TUNJANGAN ISTRI 5,738,790
3 TUNJANGAN ANAK 2,295,516
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,422,206
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,880,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,476
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,779,842
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,888,992
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,107,555
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,996,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,783,295
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,783,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,283,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 164,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 164,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 164,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1645 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 111 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197106121991032004 7. NIK :
3. NAMA : ERNAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,756,400
2 TUNJANGAN ISTRI 398,260
3 TUNJANGAN ANAK 2,230,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,384,916
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 840
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,775,296
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,238,765
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,773,284
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,012,048
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,763,248
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,763,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1646 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197606102006042007 7. NIK :
3. NAMA : dr.HENNY 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,491,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,491,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 13,720,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 867
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,081,507
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,354,075
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,493,351
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,847,426
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,234,081
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,234,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,234,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 361,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 361,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 361,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1647 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197110261993031005 7. NIK :
3. NAMA : HOTMAN SILITONGA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,708,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,270,860
3 TUNJANGAN ANAK 2,108,344
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,087,804
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 998
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,924,962
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,346,248
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,854,171
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,200,419
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,724,543
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,724,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1648 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198101142010011004 7. NIK :
3. NAMA : Dr.ROBY WIDIYANTO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,877,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,487,700
3 TUNJANGAN ANAK 1,795,080
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,159,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,930,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 480
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,566,420
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,078,321
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,430,090
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,508,411
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,058,009
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,058,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1649 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197004021997032004 7. NIK :
3. NAMA : JAMILAH, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,756,288
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,756,288
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 280
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,625,608
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,181,280
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,648,424
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,829,704
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,795,904
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,795,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,795,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 189,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 189,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 189,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1650 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197903202007012008 7. NIK :
3. NAMA : SULIAWATI, S.Tr. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,699,144
2 TUNJANGAN ISTRI 4,669,920
3 TUNJANGAN ANAK 1,867,968
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,237,032
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,200,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,020
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,914,212
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,045,711
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,528,759
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,574,470
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,339,742
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,339,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1651 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197703242007012006 7. NIK :
3. NAMA : TITIEN KESUMA, S.ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,756,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,756,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 480
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,185,520
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,909,276
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,363,410
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,272,686
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,912,834
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,912,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1652 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197502152006042010 7. NIK :
3. NAMA : DIANA FITRIANA, Am.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,737,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,737,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,610,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 744
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,216,984
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,810,849
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,267,517
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,078,366
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,138,618
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,138,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1653 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198012192014082001 7. NIK :
3. NAMA : FAHRUDIN,AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,109,468
2 TUNJANGAN ISTRI 4,210,950
3 TUNJANGAN ANAK 1,684,380
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,004,798
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 616
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,841,574
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,742,079
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,280,228
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,022,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,819,267
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,819,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1654 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198007142014082004 7. NIK :
3. NAMA : ETI YUSLITA,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,109,468
2 TUNJANGAN ISTRI 4,210,950
3 TUNJANGAN ANAK 1,684,380
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,004,798
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 616
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,841,574
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,742,079
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,280,228
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,022,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,819,267
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,819,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1655 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197908072014081002 7. NIK :
3. NAMA : DEDI DAMHUDI, AM. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,109,468
2 TUNJANGAN ISTRI 4,210,950
3 TUNJANGAN ANAK 1,684,380
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,004,798
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 616
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,841,574
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,742,079
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,280,228
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,022,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,819,267
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,819,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1656 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198008152014082004 7. NIK :
3. NAMA : YULI HARTATI,AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,109,468
2 TUNJANGAN ISTRI 4,210,950
3 TUNJANGAN ANAK 1,684,380
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,004,798
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 616
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,841,574
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,742,079
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,280,228
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,022,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,819,267
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,819,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1657 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198005102014082003 7. NIK :
3. NAMA : NETI SUSILAH, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,109,468
2 TUNJANGAN ISTRI 4,210,950
3 TUNJANGAN ANAK 1,684,380
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,004,798
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 616
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,841,574
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,742,079
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,280,228
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,022,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,819,267
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,819,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1659 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199003012015042001 7. NIK :
3. NAMA : dr. Ginda Chitra Puspita 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,876,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,876,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 702
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,246,542
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,712,327
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,036,648
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,748,975
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,497,567
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,497,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1660 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198707112011012013 7. NIK :
3. NAMA : Dr.EKA RAHMAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,741,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,741,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 180
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,110,220
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,655,511
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,982,698
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,638,208
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,472,012
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,472,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1661 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198311242014082001 7. NIK :
3. NAMA : EVA PAGIANTI, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,108,460
2 TUNJANGAN ISTRI 4,110,850
3 TUNJANGAN ANAK 1,644,340
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,863,650
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 540
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,700,350
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,685,018
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,226,023
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,911,041
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,789,309
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,789,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1662 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198107022010011006 7. NIK :
3. NAMA : AHMAD RAFIKA, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,371,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,237,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,694,840
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,302,940
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 812
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,489,912
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,774,496
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,294,390
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,068,885
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,421,027
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,421,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1663 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198705102011012014 7. NIK :
3. NAMA : NIKE OKTARIA, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,709,596
2 TUNJANGAN ISTRI 4,070,990
3 TUNJANGAN ANAK 1,628,396
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,408,982
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 896
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,596,038
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,679,802
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,204,427
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,884,229
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,711,809
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,711,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1664 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198606082010011008 7. NIK :
3. NAMA : JONI HERLY, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : Karang Jaya 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,261,040
3 TUNJANGAN ANAK 852,208
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,723,648
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 772
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,041,540
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,702,077
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,266,873
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,968,950
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,072,590
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,072,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1665 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198604262015042001 7. NIK :
3. NAMA : Aneu Nova Ayutrisnawati, S. Tr. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,881,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,088,140
3 TUNJANGAN ANAK 876,030
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,845,570
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 498
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,235,608
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,611,780
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,177,665
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,789,445
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,446,163
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,446,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1666 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197208202014081001 7. NIK :
3. NAMA : DULHANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,072,070
2 TUNJANGAN ISTRI 4,207,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,682,888
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,962,178
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,080,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 756
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,519,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,725,955
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,278,203
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,004,158
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,514,936
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,514,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1667 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197609012006042017 7. NIK :
3. NAMA : NELY PIRDAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,737,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,737,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,659,650
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 494
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,266,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,613,319
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,267,517
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,880,836
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,385,548
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,385,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1668 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.024.574.7.303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198308082017042001 7. NIK : 1605154808830000
3. NAMA : EMILIA, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : desa rantau telang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,870,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,987,070
3 TUNJANGAN ANAK 1,594,828
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,452,598
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 565
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,289,323
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,614,466
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,158,998
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,773,465
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,515,858
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,515,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1669 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198711052011012016 7. NIK :
3. NAMA : HENI HARTIKA, AM. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,632,600
2 TUNJANGAN ISTRI 3,963,260
3 TUNJANGAN ANAK 792,652
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,388,512
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 628
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,706,260
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,535,313
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,108,454
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,643,767
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,062,493
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,062,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1670 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198708212011012011 7. NIK :
3. NAMA : LUSI SUSANTI,A.MD.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,368,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,836,870
3 TUNJANGAN ANAK 1,534,748
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,740,318
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 621
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,577,099
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,528,855
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,077,665
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,606,520
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,970,579
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,970,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1671 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199203252015042001 7. NIK :
3. NAMA : Rica Permatasari, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 724
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,651,656
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,482,583
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,077
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,499,659
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,151,997
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,151,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1672 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197907282014082001 7. NIK :
3. NAMA : MURNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,125,598
2 TUNJANGAN ISTRI 4,012,560
3 TUNJANGAN ANAK 1,605,024
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,743,182
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,080,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,165
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,300,507
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,615,025
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,172,801
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,787,826
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,512,681
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,512,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1673 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198801032015041003 7. NIK :
3. NAMA : Armansyah, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,709,644
2 TUNJANGAN ISTRI 3,670,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,264,176
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,644,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,258,900
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 428
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,264,128
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,413,206
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,978,128
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,391,334
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,872,794
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,872,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1674 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197311132014081002 7. NIK :
3. NAMA : BINAS RONI, Am. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,108,378
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,108,378
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 683
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,338,101
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,266,905
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,952,648
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,219,553
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,118,548
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,118,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1675 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198207292010012014 7. NIK :
3. NAMA : HERPISA, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,517,310
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,517,310
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 738
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,097,088
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,354,854
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,019,572
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,374,427
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,722,661
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,722,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1676 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199010132015042001 7. NIK :
3. NAMA : Dyenna Andriana Patinsdo, AM. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,116
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 41,829,956
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,091,498
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,366
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,860,863
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,969,093
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,969,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1677 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199010232015042002 7. NIK :
3. NAMA : Henny Oktarina, S. Tr., Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,116
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 41,829,956
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,091,498
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,366
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,860,863
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,969,093
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,969,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1678 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 74.510.513.0-303.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198806012019021003 7. NIK :
3. NAMA : drg.CANDRA DITIA NUGRAHA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DSUN 1 DESA LAWANG AGUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,011,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,204,448
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 34,326,768
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,536
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,393,464
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,019,673
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,630,521
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,650,195
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,743,269
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,743,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1679 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.150.808.5-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199010312019022010 7. NIK :
3. NAMA : Ns.TRIANA S.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DSUN II MUSI RAWAS 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 2,888,928
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,778,208
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,380
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,106,668
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,805,333
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,509,465
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,314,798
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,791,870
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,791,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1680 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.154.947.7-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199201272019022006 7. NIK :
3. NAMA : ARDILA YENI,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL WARINGIN LINTAS 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 2,578,016
3 TUNJANGAN ANAK 1,031,212
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 29,389,388
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,224
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 35,385,772
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,769,289
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,395,996
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,165,285
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,220,487
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,220,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1681 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 85.901.376.5-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199502062019022008 7. NIK :
3. NAMA : ISTILA'A KHAIROTUN NISA,S.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JL SUEB TAMAT MUSI RAWAS 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,889,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,348,804
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,617,440
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,372,241
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,989,681
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,359,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,359,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1682 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.778.882.2-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199402062019022006 7. NIK :
3. NAMA : USWATUN KHASANAH,A.Md.Farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL SMA NEGERI MUARA KELINGI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1683 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196902081989112002 7. NIK :
3. NAMA : DEWI FIRENY 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,917,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,691,700
3 TUNJANGAN ANAK 2,276,680
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,885,380
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,430,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,295,612
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,087,152
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,654,358
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,082,056
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,736,413
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,350,739
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,350,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1684 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197206261992032008 7. NIK :
3. NAMA : YULIANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,679,700
2 TUNJANGAN ISTRI 5,567,970
3 TUNJANGAN ANAK 1,428,906
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,676,576
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,824,380
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 657
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,501,613
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,625,081
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,977,137
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,602,218
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,899,395
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,899,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1686 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197307021993012002 7. NIK :
3. NAMA : YULIA,S.Tr.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,179,558
2 TUNJANGAN ISTRI 5,517,960
3 TUNJANGAN ANAK 620,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,318,510
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,380,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,172,600
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 266
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,871,376
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,543,569
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,912,629
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,456,198
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,415,178
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,415,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1687 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196901011994032012 7. NIK :
3. NAMA : ERMIDA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,560,300
2 TUNJANGAN ISTRI 5,856,030
3 TUNJANGAN ANAK 1,171,206
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,587,536
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,036
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,195,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,759,785
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,115,408
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,875,193
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,320,499
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,320,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,320,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 266,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 266,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 266,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1688 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197302151993012001 7. NIK :
3. NAMA : MARIANA, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,712,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,271,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,196,404
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,179,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,751,960
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,092
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,642,876
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,282,144
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,811,042
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,093,185
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,549,691
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,549,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1689 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197702192007012003 7. NIK :
3. NAMA : ELI HERLINA, Am., Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,737,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,773,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,909,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,420,408
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,934,450
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 684
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,831,702
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,091,585
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,584,969
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,676,554
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,155,148
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,155,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1690 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197306242005012003 7. NIK :
3. NAMA : SUSILAWATI, Str. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,537,888
2 TUNJANGAN ISTRI 4,753,800
3 TUNJANGAN ANAK 1,901,520
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,193,208
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,200,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 908
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,870,276
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,093,514
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,574,177
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,667,691
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,202,585
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,202,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1691 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198510042014032001 7. NIK :
3. NAMA : dr. Annis Safitri 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,980,880
2 TUNJANGAN ISTRI 4,398,100
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,378,980
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 928
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,617,988
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,030,899
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,298,002
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,328,901
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,289,087
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,289,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1692 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198103272014082003 7. NIK :
3. NAMA : TRI MARIANTI, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,109,468
2 TUNJANGAN ISTRI 4,210,950
3 TUNJANGAN ANAK 1,684,380
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,004,798
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 616
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,841,574
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,742,079
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,280,228
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,022,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,819,267
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,819,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1693 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198010092014082001 7. NIK :
3. NAMA : ROBIYAH, AMK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,109,468
2 TUNJANGAN ISTRI 4,210,950
3 TUNJANGAN ANAK 1,684,380
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,004,798
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 616
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,841,574
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,742,079
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,280,228
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,022,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,819,267
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,819,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1694 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198102062014082003 7. NIK :
3. NAMA : ENDANG CAHAYATI, A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,109,468
2 TUNJANGAN ISTRI 4,210,950
3 TUNJANGAN ANAK 1,684,380
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,004,798
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 616
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,841,574
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,742,079
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,280,228
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,022,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,819,267
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,819,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1696 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196607011992031004 7. NIK :
3. NAMA : AMRULLAH SUHARTO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,138,591
2 TUNJANGAN ISTRI 4,713,860
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,852,451
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,521,149
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,111,680
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,805,584
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,462,991
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,268,575
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,843,105
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,843,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1697 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198608062009032006 7. NIK :
3. NAMA : DEMIYANTI,Amd., Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,992,767
2 TUNJANGAN ISTRI 4,199,290
3 TUNJANGAN ANAK 1,679,716
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,871,773
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 830
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,058,763
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,752,938
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,273,909
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,026,847
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,031,916
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,031,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1698 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197706202006042003 7. NIK :
3. NAMA : RODIATI, Str.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,881,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,088,140
3 TUNJANGAN ANAK 1,635,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,604,796
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,785,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,018
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,866,974
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,693,349
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,213,728
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,907,077
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,959,897
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,959,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1699 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198103012006042008 7. NIK :
3. NAMA : TUTI OKTAVIA, A.Md.Ak 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,881,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,088,140
3 TUNJANGAN ANAK 1,635,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,604,796
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,785,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,018
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,866,974
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,693,349
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,213,728
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,907,077
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,959,897
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,959,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1700 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198807312010012007 7. NIK :
3. NAMA : RENNY ANGGRAINI, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 1,198,840
3 TUNJANGAN ANAK 852,208
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,661,448
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,235,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,955,340
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,302
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,853,090
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,542,654
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,121,419
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,664,073
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,189,017
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,189,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1701 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198309232010012019 7. NIK :
3. NAMA : HARYATI, A.M.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,308,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,130,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,652,336
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,091,576
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 848
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,928,584
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,696,429
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,236,850
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,933,279
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,995,305
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,995,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1702 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197408192006042012 7. NIK :
3. NAMA : FATIMAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,737,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,737,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 144
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,316,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,615,819
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,267,517
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,883,336
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,433,048
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,433,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1703 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198808272012122001 7. NIK :
3. NAMA : BETI SURANITA,S.Kep ,S.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,308,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,130,840
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,439,240
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,200,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 200
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,377,520
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,568,876
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,158,364
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,727,240
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,650,280
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,650,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1704 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198411252017042002 7. NIK : 1605055211840002
3. NAMA : Novi Marlina, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : Dusun IV Desa Sungai Baung 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,870,566
2 TUNJANGAN ISTRI 3,987,070
3 TUNJANGAN ANAK 1,594,828
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,452,464
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 699
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,289,323
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,614,466
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,158,992
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,773,458
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,515,865
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,515,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1705 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198606082011011009 7. NIK :
3. NAMA : MUNIR,SKM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,308,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,308,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,860,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 408
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,037,848
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,451,892
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,962,149
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,414,041
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,623,807
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,623,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1706 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198707212017042008 7. NIK : 1605056107870002
3. NAMA : Esti Kusmiyati, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : Dusun 1 Desa Sungai Lanang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,652,292
2 TUNJANGAN ISTRI 3,865,250
3 TUNJANGAN ANAK 1,546,100
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,063,642
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 908
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,900,710
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,545,036
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,093,023
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,638,058
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,262,652
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,262,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1707 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.025.143.0.303.00 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198412192017042001 7. NIK : 16060655912840002
3. NAMA : Desmayanti, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : Lesung batu 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,700,630
2 TUNJANGAN ISTRI 3,970,130
3 TUNJANGAN ANAK 1,480,540
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,151,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,880,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,331,320
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 361,027
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,723,647
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,586,182
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,144,687
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,730,869
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,992,778
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,992,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1708 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199206172015042001 7. NIK :
3. NAMA : Vertika Sari, AM,Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,737,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,573,780
3 TUNJANGAN ANAK 1,225,296
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,536,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,258,900
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 623
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,156,399
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,357,820
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,925,502
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,283,322
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,873,077
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,873,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1709 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198910052015041001 7. NIK :
3. NAMA : Hari Widodo, AM. Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,061,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,606,180
3 TUNJANGAN ANAK 721,236
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,389,216
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 569
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,356,905
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,317,845
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,918,488
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,236,333
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,120,572
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,120,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1710 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198309252014082002 7. NIK :
3. NAMA : MIRA IRAWAN,AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,402,802
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,402,802
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 575
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,632,417
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,331,621
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,014,133
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,345,754
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,286,663
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,286,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1711 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198306202005012006 7. NIK :
3. NAMA : ROMADONA A.Md.Kes 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,881,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,881,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,514,850
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 568
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,265,858
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,313,293
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,941,866
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,255,159
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,010,699
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,010,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1712 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199108302015042001 7. NIK :
3. NAMA : Hartika, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,219,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,521,980
3 TUNJANGAN ANAK 704,396
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,446,176
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 319
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,413,615
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,270,681
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,873,693
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,144,374
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,269,241
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,269,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1713 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199205292015042001 7. NIK :
3. NAMA : Isnaini Intan Permatasari, AMd. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,219,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,521,980
3 TUNJANGAN ANAK 704,396
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,446,176
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 319
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,413,615
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,270,681
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,873,693
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,144,374
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,269,241
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,269,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1714 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198904192015042001 7. NIK :
3. NAMA : Eka Afrianti Ningsih, AM. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,632,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,632,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,200,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 732
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,702,372
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,235,119
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,882,548
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,117,667
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,584,705
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,584,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1715 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199110042015041001 7. NIK :
3. NAMA : Hary Okta Saputra, AMd. Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,061,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,606,180
3 TUNJANGAN ANAK 670,182
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,338,162
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,534,700
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 549
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,233,411
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,311,671
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,916,063
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,227,733
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,005,678
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,005,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1716 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199005082015042002 7. NIK :
3. NAMA : Mory Mayasari, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,061,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,061,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 336
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,291,176
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,014,559
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,712,936
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,727,494
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,563,682
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,563,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1717 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199210182014032001 7. NIK :
3. NAMA : Rika Oktarina, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,956,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,956,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 714
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 41,186,154
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,059,308
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,755,429
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,814,737
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,371,417
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,371,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1718 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 80.452.452.8-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199208172019022003 7. NIK :
3. NAMA : NS.SRI HANDAYANI,S.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DSUN 1 BIARO LAMA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 2,888,928
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,778,208
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,380
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,106,668
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,805,333
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,509,465
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,314,798
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,791,870
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,791,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1719 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199302022019021004 7. NIK :
3. NAMA : APRI RAMINAJA,S.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DUSUN VI OKUT 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 2,888,928
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,778,208
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,380
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,106,668
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,805,333
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,509,465
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,314,798
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,791,870
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,791,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1720 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 640377123303000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197408282019052002 7. NIK : 1605072808740001
3. NAMA : RINI INDRASARI ,Am.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : SIMPANG NIBUNG RAWAS 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 31,322,420
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,252,902
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,575,322
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,490
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 37,702,932
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,885,147
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,547,328
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,432,474
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,270,458
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,270,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1721 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199402132019022011 7. NIK :
3. NAMA : MARATUS SALEHA,AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : DS SIMOANG NIBUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1722 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.784.707.3-303.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199612112019021002 7. NIK :
3. NAMA : MUHAMMAD ICHSAN ALPIQRI,A.Md.Farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL BULIAN BLOK E TANJUNG AMAN LUBUK 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1723 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196710011988121002 7. NIK :
3. NAMA : M.AMINATA,A.Md.kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,494,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,349,400
3 TUNJANGAN ANAK 2,139,760
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,983,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,860,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 288
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,319,608
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,565,980
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,896,700
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,462,680
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,856,928
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,856,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1724 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 1111 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196705121987031004 7. NIK :
3. NAMA : MAGON 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,326,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,632,620
3 TUNJANGAN ANAK 2,253,048
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,211,868
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,591,264
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,279,292
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,513,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,050,064
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,564,028
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,715,264
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,715,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1725 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198701052014092001 7. NIK :
3. NAMA : dr. NILA KUSUMA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,412,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,441,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,776,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,629,908
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 9,030,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,068
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,137,136
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,156,857
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,404,921
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,561,777
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,575,359
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,575,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1726 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197706262007012010 7. NIK :
3. NAMA : DINA SUCIATI, S.ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,756,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,975,600
3 TUNJANGAN ANAK 1,990,240
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,721,840
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,849,900
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 592
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,048,492
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,202,425
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,694,287
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,896,712
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,151,780
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,151,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1727 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198811132015041001 7. NIK :
3. NAMA : dr, Hendra Nopriansyah 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,467,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,046,700
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,513,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 9,030,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 940
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,282,720
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,764,136
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,114,401
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,878,537
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,404,183
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,404,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1728 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197911172014082003 7. NIK :
3. NAMA : BETI KRISTINA, Am.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,109,468
2 TUNJANGAN ISTRI 4,210,950
3 TUNJANGAN ANAK 1,684,380
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,004,798
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 616
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,841,574
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,742,079
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,280,228
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,022,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,819,267
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,819,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1729 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197611112014082002 7. NIK :
3. NAMA : JULASTU, AMKL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,109,468
2 TUNJANGAN ISTRI 4,210,950
3 TUNJANGAN ANAK 1,684,380
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,004,798
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 616
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,841,574
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,742,079
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,280,228
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,022,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,819,267
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,819,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1730 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198008152014082003 7. NIK :
3. NAMA : LISKURNIAWATI, Am.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,109,468
2 TUNJANGAN ISTRI 4,210,950
3 TUNJANGAN ANAK 1,684,380
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,004,798
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 616
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,841,574
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,742,079
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,280,228
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,022,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,819,267
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,819,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1731 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197702112014082002 7. NIK :
3. NAMA : EMI HERLINA, Am.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,109,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,210,950
3 TUNJANGAN ANAK 842,190
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,162,640
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 350
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,130,110
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,656,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,240,225
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,896,731
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,233,379
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,233,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1732 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198902022011012016 7. NIK :
3. NAMA : FERA ORNELLA,A.MD.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,709,596
2 TUNJANGAN ISTRI 4,070,990
3 TUNJANGAN ANAK 1,628,396
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,408,982
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 896
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,596,038
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,679,802
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,204,427
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,884,229
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,711,809
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,711,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1733 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.356.589.5.303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198305272017042001 7. NIK :
3. NAMA : Fitriani, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Dusun II desa beringin makmur II 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,881,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,552,600
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,249,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 448
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,085,708
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,554,285
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,101,832
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,656,118
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,429,590
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,429,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1734 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198105272010012021 7. NIK :
3. NAMA : ENDANG FATMAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,771,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,877,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,550,840
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,198,940
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 629
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,385,729
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,569,286
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,099,450
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,668,736
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,716,993
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,716,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1735 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198904262014031002 7. NIK :
3. NAMA : dr. Lucky Sandi Centaury 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,680,980
2 TUNJANGAN ISTRI 4,268,100
3 TUNJANGAN ANAK 793,990
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,743,070
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,534,700
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,544
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,868,314
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,643,416
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,267,796
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,911,212
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,957,102
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,957,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1736 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198805312015042001 7. NIK :
3. NAMA : Vehar Paramita, S.Tr.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,464,772
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,859,650
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 424
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,801,006
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,540,050
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,017,077
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,557,127
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,243,879
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,243,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1737 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.024.914.5.303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198811152017042001 7. NIK :
3. NAMA : Yesi Noprianti,AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : Desa Bingin teluk 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,055,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,705,520
3 TUNJANGAN ANAK 1,482,208
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,242,928
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,050
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,080,138
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,454,007
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,006,539
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,460,546
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,619,592
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,619,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1738 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.024.915.2.303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198705072017042001 7. NIK :
3. NAMA : Irma Kartika, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : desa beringin makmur 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,219,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,721,920
3 TUNJANGAN ANAK 851,896
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,793,016
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,751,960
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 500
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,905,476
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,395,274
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,985,168
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,380,442
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,525,034
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,525,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1739 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199003252015041001 7. NIK :
3. NAMA : Pfiza Ultra Neizar, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,709,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,670,980
3 TUNJANGAN ANAK 734,196
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,114,976
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,082,827
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,354,141
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,952,961
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,307,103
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,775,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,775,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1740 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199110282014032001 7. NIK :
3. NAMA : Niken Setiasih,AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,074,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,707,400
3 TUNJANGAN ANAK 741,480
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,522,880
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 555
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,490,555
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,374,528
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,972,337
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,346,865
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,143,690
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,143,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1741 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198406022015042001 7. NIK :
3. NAMA : Yuniarti, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,709,768
2 TUNJANGAN ISTRI 3,670,980
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,380,748
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 116
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,478,944
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,273,947
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,918,086
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,192,033
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,286,911
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,286,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1742 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 1 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198707142017042001 7. NIK :
3. NAMA : Halima Tusakdia,A.Md.KEB 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : desa mandi angin 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,055,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,055,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 504
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 41,284,744
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,064,237
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,760,122
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,824,359
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,460,385
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,460,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1743 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199205272015042001 7. NIK :
3. NAMA : Yolanda Nur Utami, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,709,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,709,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 456
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,939,296
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,046,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,743,716
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,790,680
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,148,616
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,148,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1744 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199012082015042001 7. NIK :
3. NAMA : Delvia, AMd. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,061,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,061,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 336
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,291,176
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,014,559
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,712,936
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,727,494
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,563,682
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,563,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1745 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199010012014032001 7. NIK :
3. NAMA : Roza Maulani Hapsak, AM.KG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,956,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,956,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 714
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 41,186,154
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,059,308
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,755,429
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,814,737
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,371,417
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,371,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1746 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 81.985.635.2-303.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199202272019021007 7. NIK :
3. NAMA : dr.FEBBI IRAL PRATAMA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL EMBACANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,011,120
3 TUNJANGAN ANAK 559,208
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,681,528
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,534,700
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,591,112
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,807,340
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,940,367
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,599,873
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,540,240
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,267,100
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,267,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1747 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 84.264.149.0-307.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199310192019021004 7. NIK :
3. NAMA : MUHAMMAD ANZAH BERIAL,S.Farm,Apt 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL SURYA SAKTI SUKARAMI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,111,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,024
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 33,570,264
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,678,513
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,430,282
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,108,795
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,461,469
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,461,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1748 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 71.555.464.8-307.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199107022019021008 7. NIK :
3. NAMA : Ns. IBRAHIM,S.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JL SEI SELINCAH PLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 1,650,816
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,540,096
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,375,980
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,432
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 34,506,508
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,725,325
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,450,655
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,175,980
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 31,330,528
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 31,330,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1749 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 80.537.306.5-333.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199302162019022010 7. NIK :
3. NAMA : NUTYA FEBRIANA,S.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : TEGAL SARI JAMBI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,889,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,348,804
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,617,440
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,372,241
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,989,681
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,359,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,359,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1750 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.772.047.8-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199401142019022013 7. NIK :
3. NAMA : DWI APIPA,A.Md.Farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : DSN I SURODADI MURAS 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1751 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.796.011.6-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199410082019022007 7. NIK :
3. NAMA : ROSALIAH ATIKAH,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : DS TANJUNG RAJA MURATRA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1752 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197105241991032003 7. NIK :
3. NAMA : DEVI ERAWATI, SKM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,544,700
2 TUNJANGAN ISTRI 5,654,470
3 TUNJANGAN ANAK 2,261,788
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,460,958
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 768
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,497,886
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,774,894
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,061,896
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,836,790
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,661,096
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,661,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,161,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 58,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 58,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 58,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1753 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196410231986032003 7. NIK :
3. NAMA : KARTIKA MARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,101,400
2 TUNJANGAN ISTRI 830,020
3 TUNJANGAN ANAK 166,004
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,097,424
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,158,720
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,406
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,846,550
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,142,328
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,807,128
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,949,455
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,897,095
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,897,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1754 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 111 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196901251991012002 7. NIK :
3. NAMA : SUPRIYATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,324,982
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,186,500
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,511,482
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 274
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,249,836
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,462,492
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,874,295
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,336,787
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,913,049
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,913,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,413,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 220,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 220,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 220,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1755 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197402152006042011 7. NIK :
3. NAMA : ERNI NURUL ILMI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,924,080
3 TUNJANGAN ANAK 1,969,632
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,134,512
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,934,450
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 608
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,545,730
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,177,286
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,666,389
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,843,676
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,702,054
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,702,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1756 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199004262015042001 7. NIK :
3. NAMA : dr, Susan Framita Yullanda 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,876,708
2 TUNJANGAN ISTRI 4,287,680
3 TUNJANGAN ANAK 857,536
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,021,924
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,065
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,130,109
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,056,505
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,281,041
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,337,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,792,562
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,792,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1757 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198505302015042001 7. NIK :
3. NAMA : Meila Merawati, S.Farm.Apt 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,119,554
2 TUNJANGAN ISTRI 4,211,960
3 TUNJANGAN ANAK 842,392
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,173,906
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,157
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,282,183
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,014,109
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,240,761
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,254,870
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,027,313
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,027,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1758 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197406142007012006 7. NIK :
3. NAMA : EMI MARJASTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,924,080
3 TUNJANGAN ANAK 1,969,632
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,134,512
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,734,350
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,008
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,346,030
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,167,302
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,666,389
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,833,691
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,512,339
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,512,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1759 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197205251994031005 7. NIK :
3. NAMA : HAMBALI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,865,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,486,580
3 TUNJANGAN ANAK 1,794,632
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,147,012
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 864
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,984,036
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,899,202
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,429,483
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,328,685
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,655,351
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,655,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1760 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197604292006042008 7. NIK :
3. NAMA : AISYAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,803,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,480,360
3 TUNJANGAN ANAK 1,792,144
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,076,104
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 495
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,912,759
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,895,638
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,426,115
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,321,753
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,591,006
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,591,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1761 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198212112009031001 7. NIK :
3. NAMA : dedi defriansyah,s.farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,261,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,704,416
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,575,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,860,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,260
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,913,276
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,945,664
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,307,353
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,253,017
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,660,259
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,660,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1762 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197310052006042010 7. NIK :
3. NAMA : TRIANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,125,504
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,366,304
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,934,450
7 TUNJANGAN BERAS 1,882,920
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 686
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,184,360
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,809,218
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,392,399
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,201,617
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,982,743
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,982,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1763 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197611082014082001 7. NIK :
3. NAMA : CHICHA AZWAN, A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,866,036
2 TUNJANGAN ISTRI 4,286,610
3 TUNJANGAN ANAK 1,714,644
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,867,290
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,585,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,002
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,929,452
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,796,473
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,321,196
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,117,669
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,811,783
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,811,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1764 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198102012014082001 7. NIK :
3. NAMA : NELY EFRENI,AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,866,036
2 TUNJANGAN ISTRI 4,286,610
3 TUNJANGAN ANAK 1,714,644
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,867,290
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,585,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,002
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,929,452
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,796,473
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,321,196
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,117,669
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,811,783
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,811,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1765 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197705282014082002 7. NIK :
3. NAMA : MARLINA,AMd.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,866,036
2 TUNJANGAN ISTRI 4,286,610
3 TUNJANGAN ANAK 1,714,644
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,867,290
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,585,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,002
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,929,452
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,796,473
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,321,196
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,117,669
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,811,783
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,811,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1766 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197606122014082001 7. NIK :
3. NAMA : ZUHAIRIAH, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,866,036
2 TUNJANGAN ISTRI 4,286,610
3 TUNJANGAN ANAK 1,714,644
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,867,290
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,585,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,002
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,929,452
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,796,473
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,321,196
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,117,669
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,811,783
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,811,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1767 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198204182014082004 7. NIK :
3. NAMA : HARTATI, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,866,036
2 TUNJANGAN ISTRI 4,286,610
3 TUNJANGAN ANAK 1,714,644
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,867,290
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,585,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,002
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,929,452
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,796,473
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,321,196
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,117,669
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,811,783
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,811,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1768 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197908252014082002 7. NIK :
3. NAMA : HARTATI, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,866,036
2 TUNJANGAN ISTRI 4,286,610
3 TUNJANGAN ANAK 1,714,644
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,867,290
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 552
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,704,002
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,785,200
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,321,196
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,106,396
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,597,606
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,597,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1769 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197305161992031000 7. NIK :
3. NAMA : INDRA GUNAWAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,790,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,790,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,092
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,020,732
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,751,037
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,412,554
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,163,590
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,857,142
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,857,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1770 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198208262014082001 7. NIK :
3. NAMA : YOSEPIN AGUSTINI, AMKG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,866,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,286,610
3 TUNJANGAN ANAK 857,322
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,010,032
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,584,650
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 718
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,202,520
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,710,126
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,280,477
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,990,603
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,211,917
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,211,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1771 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.025.216.4.303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198205152017042001 7. NIK :
3. NAMA : Ice Trisnawati,AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : desa noman 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,533,500
2 TUNJANGAN ISTRI 3,953,350
3 TUNJANGAN ANAK 1,581,340
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,068,190
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 574
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,904,924
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,595,246
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,140,739
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,735,985
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,168,939
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,168,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1772 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198704242011012023 7. NIK :
3. NAMA : Dr.REZA MAYASARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,824,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,882,480
3 TUNJANGAN ANAK 1,164,744
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,872,024
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 650
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,464,314
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,573,216
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,083,921
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,657,137
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,807,177
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,807,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1773 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198812202015042002 7. NIK :
3. NAMA : Henny Dwika, S. Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,262,268
2 TUNJANGAN ISTRI 3,826,230
3 TUNJANGAN ANAK 1,530,492
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,618,990
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 684
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,805,834
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,540,292
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,071,902
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,612,194
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,193,640
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,193,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1774 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.025.227.1.302.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198607072017042001 7. NIK : 1605074707860005
3. NAMA : Meriana, Am. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : Desa Lubuk Rumbai 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,985,912
2 TUNJANGAN ISTRI 3,798,600
3 TUNJANGAN ANAK 1,519,440
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,303,952
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 840
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,140,952
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,507,048
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,056,938
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,563,985
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,576,967
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,576,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1775 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199401222015042001 7. NIK :
3. NAMA : Yenita, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 744,996
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,719,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,934,450
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 192
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,261,538
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,413,077
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,981,689
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,394,766
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,866,772
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,866,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1776 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198602052014032001 7. NIK :
3. NAMA : ATITYAA HASTUTI, S.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,849,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,784,920
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,634,120
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 660
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,082,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,354,143
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,977,621
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,331,764
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,751,096
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,751,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1777 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199110012015042001 7. NIK :
3. NAMA : Oktaria Tri Saputri, AM. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,262,300
2 TUNJANGAN ISTRI 3,826,230
3 TUNJANGAN ANAK 712,032
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,800,562
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,534,700
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 497
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,045,759
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,452,288
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,033,027
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,485,315
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,560,444
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,560,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1778 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198710252015042001 7. NIK :
3. NAMA : Theta Elba Moulina, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,709,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,670,980
3 TUNJANGAN ANAK 734,196
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,114,976
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 731
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,082,827
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,354,141
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,952,961
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,307,103
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,775,724
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,775,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1779 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199310102015042001 7. NIK :
3. NAMA : Hilda Oktasari, A.Md. KG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,709,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,670,980
3 TUNJANGAN ANAK 734,196
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,114,976
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,410,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 631
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,132,727
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,356,636
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,952,961
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,309,598
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,823,129
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,823,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1780 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.352.013.3.303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198708152017042001 7. NIK : 1610035508870004
3. NAMA : Dwi Yudha Gustina Az, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : Dusun IV Desa Tanjung Beringn 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,473,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 749,460
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,222,460
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 957
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,321,497
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,166,075
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,815,567
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,981,642
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,339,855
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,339,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1781 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197901102014082003 7. NIK :
3. NAMA : YULI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,790,325
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,511,616
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,301,941
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 585
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,049,646
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,252,482
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,866,842
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,119,324
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,930,322
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,930,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1782 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.025.228.9-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198505062017042002 7. NIK : 1613014605850001
3. NAMA : Utari Anggraini, A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : Sungai Jernih 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,447,120
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,447,120
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 884
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,677,044
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,183,852
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,873,738
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,057,590
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,619,454
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,619,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1783 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198902082015042003 7. NIK :
3. NAMA : Resty Febriani, AM. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,262,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,262,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 741
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 42,841,781
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,142,089
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,817,445
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,959,534
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 38,882,247
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 38,882,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1784 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 14.025.215.6.303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198607272017042002 7. NIK :
3. NAMA : Rike Sari Fraha Rast, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Desa batu gajah 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,156,500
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,156,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 201
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 41,385,741
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,069,287
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,764,934
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,834,221
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,551,520
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,551,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1785 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199406232015042001 7. NIK :
3. NAMA : Nia Puri Suandani, AM. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,709,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,709,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 456
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,939,296
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,046,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,743,716
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,790,680
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,148,616
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,148,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1786 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199009252015042001 7. NIK :
3. NAMA : Septa Suherman, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,709,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,709,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 500
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,939,340
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,046,967
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,743,716
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,790,682
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,148,658
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,148,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1787 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198901052015042001 7. NIK :
3. NAMA : Rati Siska Aprillinda, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,709,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,709,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,585,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 906
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 41,164,746
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,058,237
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,743,716
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,801,953
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,362,793
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,362,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1788 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.802.492.8-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198807052019022004 7. NIK :
3. NAMA : dr.NINA FAZRINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL VETERAN RUPIT 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,011,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,118,416
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 34,240,736
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,331,320
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,666
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,162,722
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,008,136
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,626,435
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,634,571
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,528,151
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,528,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1789 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 82.853.730.8-331.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199006082019021006 7. NIK :
3. NAMA : YUDI ZANZENO,S.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DSUN SUNGAI BERINGIN KAB BUNGO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 2,888,928
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,778,208
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,380
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,106,668
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,805,333
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,509,465
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,314,798
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,791,870
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,791,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1790 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.199.772.6-313.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199005012019022003 7. NIK :
3. NAMA : PURNA SARI ARDILA,A.Md.Farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL TALANG JIMAR PRABUMULIH 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1791 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.785.884.9-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199608142019022003 7. NIK :
3. NAMA : WAHYUNINGSIH,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL KENANGA I LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1792 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.618.602.8.303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198812262019022007 7. NIK :
3. NAMA : DWI LESTARI,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL KENANGA II LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1795 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 1 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197308011994021004 7. NIK :
3. NAMA : ZULBAKRI, S.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,756,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,575,640
3 TUNJANGAN ANAK 2,230,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,562,296
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,280,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 924
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,319,380
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,715,969
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,019,209
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,735,178
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,584,202
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,584,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 84,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 4,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 4,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 4,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1796 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197804212008032002 7. NIK :
3. NAMA : dr. DEFI KARTIKA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,396,496
2 TUNJANGAN ISTRI 5,239,650
3 TUNJANGAN ANAK 2,095,860
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,732,006
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 957
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,709,123
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,685,456
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,837,270
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,522,726
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,186,397
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,186,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1797 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197903182010012007 7. NIK :
3. NAMA : dr. Hj. HERLINAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,540,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,754,020
3 TUNJANGAN ANAK 1,901,608
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,195,828
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 13,720,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,392,936
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,569,647
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,574,302
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,143,949
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,248,987
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,248,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1798 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197010251992031003 7. NIK :
3. NAMA : HUSNI TAMRIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,179,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,517,960
3 TUNJANGAN ANAK 630,624
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,328,184
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,780,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,172,600
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 262
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,281,046
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,564,052
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,913,089
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,477,141
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,803,905
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,803,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1799 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197106241994032007 7. NIK :
3. NAMA : MURTINI, A. Md. Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,494,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,349,400
3 TUNJANGAN ANAK 2,139,760
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,983,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,780,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 288
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,239,608
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,611,980
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,896,700
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,508,680
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,730,928
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,730,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1801 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197505302006042009 7. NIK :
3. NAMA : NURDA MILAWATI, S.Tr. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,686,900
2 TUNJANGAN ISTRI 4,968,690
3 TUNJANGAN ANAK 1,275,114
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,930,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,200,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,824,380
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 584
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,955,668
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,147,783
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,656,708
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,804,492
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,151,176
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,151,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1802 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197404042006042016 7. NIK :
3. NAMA : SILVA SARI,Am.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,686,776
2 TUNJANGAN ISTRI 4,968,690
3 TUNJANGAN ANAK 1,987,476
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,642,942
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,200,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,046
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,320,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,216,007
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,690,540
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,906,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,413,601
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,413,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1803 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198102252010012014 7. NIK :
3. NAMA : dr.ROSIDAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,195,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,819,540
3 TUNJANGAN ANAK 963,908
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,978,848
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,042
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,147,010
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,207,350
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,563,995
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,771,346
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,375,664
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,375,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1804 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198404302011011008 7. NIK :
3. NAMA : dr.JERI AFRIMANDO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,412,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,441,220
3 TUNJANGAN ANAK 888,244
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,741,664
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 11,340,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN -1,294,568
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,394,216
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,119,711
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,362,729
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,482,440
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,911,776
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,911,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1805 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198407092010012017 7. NIK :
3. NAMA : dr.SARTIKA SADIKIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,741,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,174,100
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,915,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,048
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,154,228
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,907,711
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,180,967
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,088,679
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,065,549
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,065,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1806 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198005312005012011 7. NIK :
3. NAMA : EVA FUJI ASTUTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,890,772
2 TUNJANGAN ISTRI 4,389,080
3 TUNJANGAN ANAK 1,755,632
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,035,484
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,200,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 318
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,711,962
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,885,598
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,376,685
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,262,284
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,449,678
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,449,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1807 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198411192015042001 7. NIK :
3. NAMA : Rifka Faisal, S.Farm.Apt 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,741,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,174,100
3 TUNJANGAN ANAK 834,820
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,749,920
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,180
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,918,220
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,845,911
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,220,621
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,066,532
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,851,688
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,851,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1809 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197601172014082001 7. NIK :
3. NAMA : NURTIKA HARI SHANTY, A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,866,036
2 TUNJANGAN ISTRI 4,286,610
3 TUNJANGAN ANAK 1,714,644
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,867,290
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 552
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,704,002
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,785,200
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,321,196
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,106,396
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,597,606
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,597,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1810 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198106062014082004 7. NIK :
3. NAMA : TRI WINDASARI,Am.KG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,866,036
2 TUNJANGAN ISTRI 4,286,610
3 TUNJANGAN ANAK 1,714,644
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,867,290
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 552
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,704,002
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,785,200
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,321,196
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,106,396
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,597,606
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,597,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1811 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198609142009032001 7. NIK :
3. NAMA : SILVIAWATI, Am.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,768,648
2 TUNJANGAN ISTRI 4,376,870
3 TUNJANGAN ANAK 1,750,748
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,896,266
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 595
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,083,021
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,854,151
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,370,073
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,224,224
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,858,797
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,858,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1812 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198709202015042003 7. NIK :
3. NAMA : dr, Ladonna Sianturi 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,876,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,876,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 702
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,246,542
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,712,327
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,036,648
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,748,975
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,497,567
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,497,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1813 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198501042011011008 7. NIK :
3. NAMA : Susanto Murdani, S.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,308,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,130,840
3 TUNJANGAN ANAK 826,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,265,408
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,200,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,124
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,073,652
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,653,683
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,197,607
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,851,289
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,222,363
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,222,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1814 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197903062014082003 7. NIK :
3. NAMA : RATNA MARLINA, A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,866,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,286,610
3 TUNJANGAN ANAK 857,322
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,010,032
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 818
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,977,970
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,698,898
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,280,477
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,979,375
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,998,595
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,998,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1815 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198608112010012013 7. NIK :
3. NAMA : ZAUZILAH, AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,517,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,251,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,700,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,469,836
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,759,700
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 730
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,706,426
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,785,321
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,302,317
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,087,639
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,618,787
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,618,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1816 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 71.245.241.6-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197508182014082004 7. NIK :
3. NAMA : HJ.SRI NOVARIZA,A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JL TEMANGGUNG NO.30 RT.005 RW.001 KEL.MUARA 9. NAMA JABATAN :
RUPIT

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,865,996
2 TUNJANGAN ISTRI 4,286,610
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,152,606
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,584,650
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 758
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,476,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,623,805
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,239,749
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,863,553
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,612,541
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,612,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1817 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198304222014082003 7. NIK :
3. NAMA : MASKINA WATI, A.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,865,996
2 TUNJANGAN ISTRI 4,286,610
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,152,606
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,584,650
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 758
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,476,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,623,805
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,239,749
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,863,553
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,612,541
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,612,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1818 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198709172014032001 7. NIK :
3. NAMA : dr. Amelia Farianty 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,824,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,882,480
3 TUNJANGAN ANAK 776,496
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,483,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 572
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,641,468
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,532,073
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,065,479
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,597,553
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,043,915
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,043,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1820 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198407172014081002 7. NIK :
3. NAMA : ADIL YUSUF,A.Ma 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,262,044
2 TUNJANGAN ISTRI 4,126,210
3 TUNJANGAN ANAK 1,650,484
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,038,738
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,875,260
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,693,763
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,234,340
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,928,103
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,947,157
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,947,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1821 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199001312015041002 7. NIK :
3. NAMA : Imam Wahyu Prastyo, AM. Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,041,188
2 TUNJANGAN ISTRI 3,904,130
3 TUNJANGAN ANAK 780,826
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,726,144
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,204
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,044,468
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,502,223
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,076,992
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,579,215
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,465,253
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,465,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1822 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198406092009032002 7. NIK :
3. NAMA : YENI RAHMADIANI,AM.AK ,AM.AK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : - 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,610,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 9,210,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 148
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,689,588
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,634,479
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,023,994
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,658,473
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,031,115
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,031,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1823 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198409252015042001 7. NIK :
3. NAMA : Atika Septarini, AM. Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,576,762
2 TUNJANGAN ISTRI 3,957,680
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,534,442
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 789
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,633,311
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,431,666
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,067,886
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,499,552
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,133,759
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,133,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1824 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198608022012121001 7. NIK :
3. NAMA : Dr, Dr. ANDRE DWI GUSTIANO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,047,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,047,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,550,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 900
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,466,940
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,273,347
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,902,232
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,175,580
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,291,360
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,291,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1825 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198207052010011018 7. NIK :
3. NAMA : dr. FARDIN SURADI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,741,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,741,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,780
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,200,820
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,260,041
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,982,698
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,242,738
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,958,082
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,958,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1826 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199305312015042002 7. NIK :
3. NAMA : Merry Indriyani, A.Md.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,709,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,670,980
3 TUNJANGAN ANAK 683,142
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,063,922
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,584,650
7 TUNJANGAN BERAS 2,534,700
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 611
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,183,883
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,359,194
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,950,536
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,309,730
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,874,153
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,874,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1827 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198712022015041001 7. NIK :
3. NAMA : Rezza Satria, A.Md.Pk 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,709,612
2 TUNJANGAN ISTRI 3,670,980
3 TUNJANGAN ANAK 106,428
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,487,020
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,882,920
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 382
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,730,322
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,286,516
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,923,133
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,209,650
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,520,672
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,520,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1828 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197902052006042006 7. NIK :
3. NAMA : ELISA, Amd., Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,288,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,288,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 846
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,518,286
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,225,914
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,913,699
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,139,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,378,673
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,378,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1829 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199304262015042001 7. NIK :
3. NAMA : Resi Marlinda, S. Tr. Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,249,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,710,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,116
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 41,829,956
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,091,498
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,769,366
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,860,863
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,969,093
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,969,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1830 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198905092015042002 7. NIK :
3. NAMA : Fitri Sulviana, AM. Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,709,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,709,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 456
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,939,296
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,046,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,743,716
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,790,680
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,148,616
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,148,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1831 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198605262015041002 7. NIK :
3. NAMA : Purwanto, AM.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,709,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,709,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 456
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,939,296
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,046,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,743,716
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,790,680
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,148,616
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,148,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1832 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198405142015042002 7. NIK :
3. NAMA : Kurniati, AM. Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,709,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 36,709,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,360,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 456
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,939,296
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,046,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,743,716
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,790,680
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,148,616
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,148,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1833 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.708.803.4-303.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199105052019021005 7. NIK :
3. NAMA : AZHAR SURYADINATA,S.FARM.APT 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL NANGKA NO.71 LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,011,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,161,432
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 34,283,752
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,403,740
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,601
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,278,093
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,013,905
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,628,478
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,642,383
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,635,710
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,635,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1834 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 84.906.255.9-303.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198612252019021003 7. NIK : 1673082512860002
3. NAMA : dr.HARRY,Sp.Og 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,011,120
3 TUNJANGAN ANAK 602,224
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,724,544
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,591,148
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,922,812
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,946,141
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,601,916
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,548,056
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,374,756
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,374,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1835 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 72.293.965.9-309.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199112022019022008 7. NIK :
3. NAMA : NS PIWIN INGGARA,S.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : BUMI AGUNG PAGAR ALAM 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 2,888,928
3 TUNJANGAN ANAK 1,073,032
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,851,240
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,331,320
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,591,014
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,773,574
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,938,679
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,560,434
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,499,113
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,274,461
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,274,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1836 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 76.324.722.8-314.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199207012019022006 7. NIK :
3. NAMA : NS RISKA DWI JULIANTI,S.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : PUSPA SARI KENTEN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 2,888,928
3 TUNJANGAN ANAK 990,490
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,768,698
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,258,900
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,961
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,618,559
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,930,928
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,556,513
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,487,441
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,131,118
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,131,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1837 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 83.466.188.6-309.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199104262019022007 7. NIK :
3. NAMA : TRIA ANGGARAINI,S.Farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : BANDAR JAYA LAHAT 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 2,888,928
3 TUNJANGAN ANAK 866,677
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,644,885
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,889
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,277,414
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,913,871
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,550,632
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,464,503
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,812,911
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,812,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1838 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 76.689.472.9-513.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199210162019022011 7. NIK :
3. NAMA : dr.ENY RIZQIANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL A.YANINO.110 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,011,120
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,122,320
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,748
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 37,451,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,872,557
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,573,310
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,445,868
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,005,280
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,005,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1839 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.709.767.9-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199209262019022009 7. NIK :
3. NAMA : MARSHARITTA PUTRI ARINTA DEWI,S.FARM.,APT 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : PRUMNAS NIKAN LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,011,120
3 TUNJANGAN ANAK 516,192
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,638,512
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,462,280
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,591,076
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,691,868
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,934,593
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,597,829
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,532,423
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,159,445
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,159,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1840 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 82.903.735.7-205.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199102282019021001 7. NIK :
3. NAMA : NS.HERU FEBRIAN SYAPUTRA,S.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JL BANDES PANAMPANGAN PADANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 2,888,928
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,778,208
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,380
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,106,668
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,805,333
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,509,465
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,314,798
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,791,870
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,791,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1841 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 54.262.233.7-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199109272019022009 7. NIK :
3. NAMA : NINING AGUSTIN,A.md.FT 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : WAYTUBA LAMPUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 2,578,016
3 TUNJANGAN ANAK 1,031,212
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 29,389,388
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,224
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 35,385,772
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,769,289
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,395,996
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,165,285
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,220,487
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,220,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1842 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.806.139.3-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198710222019022003 7. NIK :
3. NAMA : OKTARIA,A.Md., RMIK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : DSUN IV LAWANG AGUNG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 2,578,016
3 TUNJANGAN ANAK 1,031,212
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 29,389,388
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,224
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 35,385,772
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,769,289
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,395,996
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,165,285
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,220,487
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,220,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1843 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.800.117.5-311.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199212222019022004 7. NIK :
3. NAMA : DWI KARTIKA SARI,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL HIBRIDA BENGKULU 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 2,578,016
3 TUNJANGAN ANAK 515,606
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,873,782
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,702
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 34,001,604
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,700,080
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,371,505
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,071,585
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,930,019
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,930,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1844 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 68.012.154.8-307.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198711032019021002 7. NIK :
3. NAMA : AHMAD AFANDI,AMRO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL KAPTEN A RIVAI PLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 2,578,016
3 TUNJANGAN ANAK 515,606
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,873,782
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,702
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 34,001,604
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,700,080
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,371,505
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,071,585
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,930,019
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,930,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1845 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 85.463.501.8-301.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199209102019022007 7. NIK :
3. NAMA : ANITA, Amd. RMIK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL RIMBA KEMUNING 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 2,578,016
3 TUNJANGAN ANAK 515,606
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,873,782
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,702
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 34,001,604
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,700,080
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,371,505
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,071,585
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,930,019
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,930,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1846 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.104.420.1-306.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198906252019021004 7. NIK :
3. NAMA : AFRIADI,AMRO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL SATPA MARGA PLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 368,288
3 TUNJANGAN ANAK 515,606
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 26,664,054
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,882,920
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,510
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,067,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,553,374
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,266,543
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,819,917
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,247,567
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,247,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1847 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 83.761.349.6-303.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199411212019021004 7. NIK :
3. NAMA : WAHYU EDDA PRATAMA,A.Md.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL DEPATI SAID LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 2,578,016
3 TUNJANGAN ANAK 515,606
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,873,782
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,702
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 34,001,604
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,700,080
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,371,505
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,071,585
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,930,019
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,930,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1848 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.731.366.2-303.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199203202019021008 7. NIK :
3. NAMA : BASTIAN ANDRI,AM. Rad 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL SEJAHTERA LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 2,578,016
3 TUNJANGAN ANAK 515,606
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,873,782
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,702
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 34,001,604
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,700,080
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,371,505
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,071,585
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,930,019
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,930,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1849 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.810.295.7-333.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198508092019022006 7. NIK :
3. NAMA : JUMPO AGUSTINA,A.Md.Farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL SAPTA MARGA BANGKO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 2,578,016
3 TUNJANGAN ANAK 883,896
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 29,242,072
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,258,900
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,358
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 35,021,330
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,751,066
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,388,998
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,140,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 31,881,265
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 31,881,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1850 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 82.278.950.9-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199405142019022009 7. NIK :
3. NAMA : dr.MAULIA WISDA ERA CHRESIA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL BENGAWAN SOLO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,111,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,024
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 33,570,264
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,678,513
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,430,282
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,108,795
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,461,469
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,461,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1851 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 75.626.792.8-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199209132019022006 7. NIK :
3. NAMA : dr.MAULINA SULPI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL SIRSAK LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,111,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,024
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 33,570,264
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,678,513
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,430,282
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,108,795
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,461,469
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,461,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1852 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 36.161.277.3-313.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198809022019022003 7. NIK :
3. NAMA : ATIKAH DWI SEPTIAH,drg 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL PELAWARAN MUARA ENIM 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,111,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,024
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 33,570,264
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,678,513
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,430,282
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,108,795
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,461,469
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,461,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1853 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 81.609.856.0-203.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199309182019021004 7. NIK :
3. NAMA : dr.SHAHCOGA LUTHFI YUVHENDMINDO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : SUMBAR 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 2,580,960
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 32,692,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,593,240
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,634
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,876,034
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,843,802
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,552,878
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,396,679
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 33,479,355
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 33,479,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1854 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.810.316.1-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198411302019022001 7. NIK :
3. NAMA : NOVINCA WHIDI ASTUTI,S.FAR.,APT 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,111,200
2 TUNJANGAN ISTRI 1,505,560
3 TUNJANGAN ANAK 301,112
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,917,872
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,586
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,246,538
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,812,327
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,516,099
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,328,426
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,918,112
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,918,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1855 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.811.078.6-301.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199409162019022006 7. NIK :
3. NAMA : DEWI ATIKA,A.Md,KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : BINA MARGA PALG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 2,578,016
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,358,176
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,980
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,617,236
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,630,862
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,347,013
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,977,875
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,639,361
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,639,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1856 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.683.608.5-203.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199106042019021005 7. NIK :
3. NAMA : BEBEN HARDINATA PUTRA,A.MD.FIS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ K/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : TANGSI GUNUNG SAWAH LUNTO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 2,578,016
3 TUNJANGAN ANAK 478,777
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,836,953
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,534,700
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,737
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 33,892,390
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,694,620
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,369,755
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,064,375
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,828,015
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,828,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1857 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.613.070.3-314.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199301092019022008 7. NIK :
3. NAMA : NUR RAHMAWATI,ST. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JL KOL WAHID BANYUASIN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,889,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,348,804
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,617,440
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,372,241
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,989,681
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,359,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,359,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1858 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.042.595.0-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199102072019022004 7. NIK :
3. NAMA : NS ANGELA FEBRIANI TOBING,S.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : KARYA MASA LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,889,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,348,804
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,617,440
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,372,241
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,989,681
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,359,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,359,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1859 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 81.240.834.2-314.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199405122019022008 7. NIK :
3. NAMA : NITA MEILINA,SKM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JL BERINGIN SEKAYU 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,889,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,348,804
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,617,440
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,372,241
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,989,681
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,359,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,359,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1860 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.356.299.9-313.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199209042019022003 7. NIK :
3. NAMA : DONNA RIA PARAMITHA,ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JL BUKIT MANGGU LAWANG KIDUL 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,889,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,348,804
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,617,440
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,372,241
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,989,681
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,359,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,359,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1861 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.585.967.4-314.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199307022019022008 7. NIK :
3. NAMA : DWI RETNO YULIANTI,S.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JLN PLG BETUNG BANYUASIN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,889,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,348,804
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,617,440
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,372,241
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,989,681
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,359,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,359,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1862 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.686.396.4-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199602102019022005 7. NIK :
3. NAMA : NS.VAZIA RAHMA HANDIKA,S.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JL RAMIN BLOK G TANJUNG AMAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,889,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,348,804
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,617,440
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,372,241
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,989,681
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,359,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,359,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1863 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.828.470.6-302.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199304232019022005 7. NIK :
3. NAMA : MONA AFRIANI,S.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DS SURABAYA OKUT 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,889,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,348,804
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,617,440
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,372,241
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,989,681
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,359,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,359,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1864 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 84.301.262.6-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199501022019022008 7. NIK :
3. NAMA : USWATUN HASANAH,SKM. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DUSUN 3MUSI RAWAS 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 2,682,576
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,571,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,665,660
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,380
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 35,827,896
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,791,395
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,499,663
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,291,058
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,536,838
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,536,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1865 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 81.304.468.2-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199212022019022005 7. NIK :
3. NAMA : KURNIA PUTRI ANGRAENI,S.K.M 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : DUN VI MUSI RAWAS 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,889,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,348,804
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,617,440
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,372,241
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,989,681
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,359,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,359,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1866 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 80.872.012.2-301.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198903032019022010 7. NIK :
3. NAMA : IRMA MARLINA,S.Gz 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JL PASUNDAN KALIDONI PLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,889,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,348,804
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,617,440
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,372,241
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,989,681
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,359,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,359,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1867 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.346.052.5-301.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199310082019021002 7. NIK :
3. NAMA : MUHAMAD SINPANI,ST. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JL TAQWA SERI SELINCAH PLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,889,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,348,804
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,617,440
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,372,241
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,989,681
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,359,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,359,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1868 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 83.752.176.4-309.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199305012019021003 7. NIK :
3. NAMA : RIZKI AKBAR,S.Farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JL KAMPER LAHAT 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,889,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,348,804
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,617,440
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,372,241
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,989,681
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,359,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,359,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1869 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 85.717.408.0-213.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199511152019022009 7. NIK :
3. NAMA : KURNIA SRI ASTUTY,S.Far 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : JL JEND SUDIRMAN AIR MOLEK 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,889,280
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,889,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,590,484
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,348,804
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,617,440
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,372,241
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,989,681
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,359,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,359,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1870 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.811.687.4-303.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199404202019021004 7. NIK :
3. NAMA : TIO SANDI,Amd.PK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL DEPATI SAID LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1871 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.677.965.7-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199704142019022003 7. NIK :
3. NAMA : DIYAN ASEPTU PUTRI,S.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL DIPONEGORO LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1872 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 81.618.437.8-301.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199602082019021006 7. NIK :
3. NAMA : MUHAMMAD ALL AMIN RAMADHAN,Amd.PK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL MESUJI PLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1873 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.681.075.9-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199410032019022011 7. NIK :
3. NAMA : LESI WULANDARI,AMAK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL DUSUN II MUSI RAWAS 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1874 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 86.660.914.2-314.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199312012019022010 7. NIK :
3. NAMA : DESI EKA PUTRI,A.Md.FT 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : DESA PANTAI MUBA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1875 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.801.378.2-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199607012019022004 7. NIK :
3. NAMA : RIPKA PARTUTI,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : DSUN VI NOMAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1876 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.750.335.3-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199505212019022009 7. NIK :
3. NAMA : MEILINA SARI,AMAK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL KENANGA TUGUMULYO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1877 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.600.412.2-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198706122019022005 7. NIK :
3. NAMA : NELI HERIYANI,S.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : PERUM GRIYA ASRI LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1878 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.811.519.9-303.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199303102019021006 7. NIK :
3. NAMA : MOHAMMAD ROZAQ ILMI UTAMA,Amd,Rad. 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : MEGANG SAKTI MURA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1879 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.493.589.7-309.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199604022019022008 7. NIK :
3. NAMA : EPRILITA RUNIATI,A.Md,Farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL LAWU LAHAT 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1880 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.615.459.6-309.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199504232019022008 7. NIK :
3. NAMA : FENNY APRIANI,S.Md.KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL SERMA ZAINAL A 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1881 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.155.034.3-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199406042019022007 7. NIK :
3. NAMA : ARNI AFRI ASTUTI,S.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL KELAPA GADING 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1882 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.815.165.7-307.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199707102019021001 7. NIK :
3. NAMA : KGS M ERIZA MAULUDDI,A.Md.KES 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : PERUMNAS TALANG KELAPA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1883 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 64.128.003.7-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199301192019022005 7. NIK :
3. NAMA : SITI IDA LESTARI,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : LUBUK LINGGAU 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 2,393,872
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,174,032
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,665,660
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,970
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,360,662
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,618,033
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,338,267
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,956,300
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,404,362
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,404,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1884 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.677.764.4-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199602082019022007 7. NIK :
3. NAMA : KHAIRUNNISAH,S.Md.Kep 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL TANAH ABANG LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1885 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 76.447.357.5-303.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199403082019021005 7. NIK :
3. NAMA : HENDIKE MARCIUS,S.Md.KEP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : EMBACANG ABRU KARANG JAYA 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1886 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.674.542.7-333.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199607132019021001 7. NIK :
3. NAMA : BENNY WIDODO,Amd,Rad 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : KOTO AGUNG JAMBI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1887 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 81.262.247.0-311.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199210282019022007 7. NIK :
3. NAMA : DEA OKTAVIANI,S.Md.KL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : GG MERPATI BENGKULU 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1888 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.813.055.2-312.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199506012019022015 7. NIK :
3. NAMA : MUTIARA ROSALINA,AM.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : DS PANGKALAN SAKTI OKI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1889 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.686.419.4-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199409172019022006 7. NIK :
3. NAMA : AINIL MARDHIYAH,A.Md.Keb 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL LETKOL ATMO LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1890 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.708.774.6-333.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199307272019021006 7. NIK :
3. NAMA : PANDU PUTRA,A.Md.FT 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : PADANG BIRAU JAMBI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 920,720
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 26,700,880
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,231,140
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,998
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 30,453,018
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,522,651
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,268,292
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,790,943
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 27,662,075
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 27,662,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1891 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.540.676.5-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199604292019022004 7. NIK :
3. NAMA : RADNA SAFITRI, Amd.AK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL DUSN IV MUSI RAWAS 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1892 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 81.788.259.0-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199504242019022010 7. NIK :
3. NAMA : MARISA ELVIN,A.md,AK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL KESEHATAN LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1893 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.816.695.2-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199406102019022009 7. NIK :
3. NAMA : IKE JUNIKE,AMD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : MUARA RUPIT 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1894 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.809.123.4-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199302072019022006 7. NIK :
3. NAMA : HELSI,AMRO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL KAMPUNG MELATI KRG DAPO 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1895 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 80.470.743.8-307.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199603112019022005 7. NIK :
3. NAMA : GITA SRIWIJAYANTI,A.Md.Farm 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JL H SANUSISUKARAMI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 2 - 12-20 - 1896 01-01-2020 - 01-12-2020
NAMA INSTANSI/ NPWP
BADAN LAIN : ............. BENDAHARA :
.............
NAMA
BENDAHARA : .............

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.685.468.2-303.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199412092019022014 7. NIK :
3. NAMA : HANI HIBATULLAH,A.md.AK 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : JALAN BALAM LLG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,780,160
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,780,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,520,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,170,148
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,458,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,224,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,683,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,487,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,487,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

............ 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
Muara Rupit, 31 DESEMBER
2. NAMA : ............

3. NIP/NRP : ............