PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Jalan Merbabu Nomor 09 Kode Pos 63394
Telepon (0351) 869989

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 475/ /403.412.2/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tebon Kecamatan Barat Kabupaten Magetan
menerangkan bahwa :
Nama : SULISTYANINGSASI
Alamat : Rt.02 ,Rw.01 , Kelurahan Tebon Kecamatan Barat Kabupaten
Magetan
Bahwa nama tersebut diatas benar-benar telah meninggal dunia pada tanggal, 27-01-2005
Adapun surat keterangan dipergunakan untuk persyaratan Pernikahan anak.An.DAVID K.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebon, 06- 11-2017

An.LURAH TEBON

AGUST PRASTYONO
NIP. 19680821 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Jalan Merbabu Nomor 09 Kode Pos 63394
Telepon (0351) 869989

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 475/ /403.412.2/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tebon Kecamatan Barat Kabupaten Magetan
menerangkan bahwa :
Nama : ZARKASI
Alamat : Rt.05 ,Rw.02 , Kelurahan Tebon Kecamatan Barat Kabupaten
Magetan
Bahwa nama tersebut diatas benar-benar telah meninggal dunia pada tanggal, 18-06-2008
Adapun surat keterangan dipergunakan untuk pengajuan Koperasi.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebon, 29- 12-2017

An. LURAH TEBON
Sekretaris Kelurahan

AGUST PRASTYONO WP
NIP. 19680821 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Jalan Merbabu Nomor 09 Kode Pos 63394
Telepon (0351) 869989

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 475/ /403.412.2/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tebon Kecamatan Barat Kabupaten Magetan
menerangkan bahwa :
Nama : POERNOMO ( Alm )
Alamat : Rt.006 ,Rw.003 , Kelurahan Tebon Kecamatan Barat Kabupaten
Magetan
Bahwa nama tersebut diatas benar-benar telah meninggal dunia pada
tanggal, 24 Januari 2003

Adapun surat keterangan dipergunakan untuk Mengurus Sertifikat Tanah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebon, 19- 02-2018

An. LURAH TEBON
Sekretaris Kelurahan

AGUST PRASTYONO WP
NIP. 19680821 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Jalan Merbabu Nomor 09 Kode Pos 63394
Telepon (0351) 869989

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3/ /403.412.2/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tebon Kecamatan Barat Kabupaten Magetan
menerangkan bahwa :
Nama : SARINEM
Alamat : Rt.008 ,Rw.003 , Kelurahan Tebon Kecamatan Barat Kabupaten
Magetan
Bahwa nama tersebut diatas benar-benar telah meninggal dunia pada
tanggal, 08 September 1985

Adapun surat keterangan dipergunakan untuk Mengurus Sertifikat Tanah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebon, 22 Pebruari 2018

An. LURAH TEBON
Sekretaris Kelurahan

AGUST PRASTYONO WP
NIP. 19680821 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Jalan Merbabu Nomor 09 Kode Pos 63394
Telepon (0351) 869989

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.3/ /403.412.2/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tebon Kecamatan Barat Kabupaten Magetan
menerangkan bahwa :
Nama : TAMINEM
Alamat : Rt.008 ,Rw.003 , Kelurahan Tebon Kecamatan Barat Kabupaten
Magetan
Bahwa nama tersebut diatas benar-benar telah meninggal dunia pada
tanggal, 17 Pebruari 2012

Adapun surat keterangan dipergunakan untuk Mengurus Sertifikat Tanah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebon, 23 Pebruari 2018

An. LURAH TEBON
Sekretaris Kelurahan

AGUST PRASTYONO WP
NIP. 19680821 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Jalan Merbabu Nomor 09 Kode Pos 63394

Telepon (0351) 869989

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 475/ /403.412.2/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tebon Kecamatan Barat Kabupaten Magetan
menerangkan bahwa :
Nama : WIRYO SALIM ( Alm )
Alamat : Rt.006, Rw.003, Kelurahan Tebon Kecamatan Barat Kabupaten
Magetan
Bahwa nama tersebut diatas benar-benar telah meninggal dunia pada Hari Selasa Paing
Tahun 1996
Adapun surat keterangan dipergunakan untuk persyaratan pembuatan Sertifikat Tanah.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebon, 28- 02-2018

An.LURAH TEBON

AGUST PRASTYONO
NIP. 19680821 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Jalan Merbabu Nomor 09 Kode Pos 63394

Telepon (0351) 869989

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 475/ /403.412.2/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tebon Kecamatan Barat Kabupaten Magetan
menerangkan bahwa :
Nama : LANDEP ( Alm )
Alamat : Rt.005, Rw.002, Kelurahan Tebon Kecamatan Barat Kabupaten
Magetan
Bahwa nama tersebut diatas benar-benar telah meninggal dunia pada Tahun 1991

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebon, 16- 03-2018

LURAH TEBON

PUGUH SUBAGYO
NIP. 19610427 198602 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Jalan Merbabu Nomor 09 Kode Pos 63394

Telepon (0351) 869989

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 475/ /403.412.2/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tebon Kecamatan Barat Kabupaten Magetan
menerangkan bahwa :
Nama : AKUAN NUSIRWAN ( Almarhum)
Alamat : Rt.006, Rw.003, Kelurahan Tebon Kecamatan Barat Kabupaten
Magetan
Bahwa nama tersebut diatas benar-benar telah meninggal dunia pada tanggal 22 Oktober
2009 Hari Selasa Paing Tahun 2009
Adapun surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan nikah
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebon, 03- 09-2018

An.LURAH TEBON

AGUST PRASTYONO
NIP. 19680821 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Jalan Merbabu Nomor 09 Kode Pos 63394

Telepon (0351) 869989

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 475/ /403.412.2/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tebon Kecamatan Barat Kabupaten Magetan
menerangkan bahwa :
Nama : REKHA PRAMUDYA RAMDHANI
Alamat : Rt.002, Rw.001, Kelurahan Tebon Kecamatan Barat Kabupaten
Magetan
Bahwa nama tersebut diatas benar-benar telah meninggal dunia pada tanggal 21 Oktober
2015 Hari Rabu Pon Tahun 2015
Adapun surat keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan perubahan Kartu Keluarga.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebon, 25 Juli 2019

An.LURAH TEBON

AGUST PRASTYONO
NIP. 19680821 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
KECAMATAN BARAT
KELURAHAN TEBON
Jalan Merbabu Nomor 09 Kode Pos 63394

Telepon (0351) 869989

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 475/ /403.412.2/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tebon Kecamatan Barat Kabupaten Magetan
menerangkan bahwa :
Nama : SIKAN ( Alm)
Alamat : Rt.006, Rw.003, Kelurahan Tebon Kecamatan Barat Kabupaten
Magetan
Bahwa nama tersebut diatas benar-benar telah meninggal dunia pada Tahun 2005

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebon, 25 Agustus 2005

LURAH TEBON

BAYU PRASETYO, S.STP

NIP. 19900318 201206 1 003